Từ cơ chế bệnh sinh đến tiếp cận ban đầu bệnh nhân hội chứng Vành cấp

1. Hue university of medicine and pharmacy
Sv. Trần Ngọc Thiện
Y6F – Fire From Faith

2. 1. Chẩn đoán các thểlâmsàngcủaACS
2. Sơlượcđiều trị mộtbệnh nhânACS

3.  Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập
đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên
quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính
chất cấp tính, nó bao gồm:
1. NMCT cấp có ST chênh lên
2. NMCT không có ST chênh
3. ĐTNKÔĐ.
 Về mặt sinh lý bệnh, ACS gần như luôn luôn liên
quan đến vỡ mãng xơ vữa gây tắc một phần
hoặc hoàn toàn ĐM vành liên quan

5.  ĐTNKÔĐ được định nghĩa như 1 CĐTN có
kèm ít nhất 1 trong 3 đặc điểm sau:
• Xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo
dài trên 20 phút (nếu không cắt cơn bằng
nitrat)
• Triệu chứng ĐTN nặng (CCS III) và mới
xảy ra trong vòng 1 tháng.
• CĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn:
đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn.

8. ECG
trong STEMI
• STchênh lên >1mm (0,1mV) ở 2 chuyển đạo kế
tiếp (ngoại trừ V2 và V3)
• Ở chuyển đạo V2 và V3: ST chênh lên ≥ 2mm ở
đàn ông ≥40 tuổi, ≥2,5mm ở đàn ông <40 tuổi,
≥1,5mm ỏ phụ nữ
• Block nhánh trái mới hoặc được xem như mới

9. ECG
trong STEMI

10. ECG
trong STEMI

14. ECG
trong STEMI
Phân vùng nhồi máu cơ tim
• Vách :V1, V2
• Trước V3, V4
• Bên: V5,V6
• Trước vách: V1-V4
• Trước bên: V3-V6
• Trước rộng: V1-V6
• Dưới: DII, DIII,aVF
• Bên cao: DI,aVL
• Vùng sau: V7, V8, V9

15. ECG
trong STEMI

16. ECG
trong STEMI

17. ECG
trong STEMI

18. ECG
trong STEMI

19. ECG
trong STEMI

20. ECG
trong STEMI

21. ECG
trong STEMI

22. ECG
trong NSTEMI
• STchênh xuống
• Sóng Tphẵng hoặc đảo ngược.
• 20% bình thường.

23. ECG
ST chênh xuống
• STchênh xuống kiểu nằm ngang hoặc dốc xuống, ≥0,5mm ở 2 chuyển
đạo kế tiêp.
tiếp rất gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim
• STchênh xuống ≥1mm:đặc hiệu hơn và tiên lượng nặng hơn
• STchênh xuống ≥2mm ở 3 chuyển đạo kế tiếp khả năng cao có
NSTEMI
• STchênh xuống dốc lên không đặc hiệu cho thiếu máu cơ tim

28. Tim Phổi Mạch máu Tiêu hóa Cơ xương khớp Khác
Viêm màng
ngoài tim
Bệnh cơ tima
Thuyên tắc phổi
Bóc tách
động
mạch chủ
Viêm thực
quản,
trào ngược
hoặc co
thắt
Bệnh lý cơ xương
khớp
Rối loạn lo
âu
Rối loạn nhịp
nhanh
Tràn khí
màng phổi
(áp lực)
Phình động
mạch chủ có
triệu
chứng
Loét, viêm dạ
dày
Chấn thương
ngực
Zona
Suy tim cấp
Viêm phế
quản,
viêm phổi
Đột quỵ Viêm tụy cấp Tổn thương/viêm cơ Thiếu máu
Tăng huyết áp
cấp
cứu
Viêm màng
phổi
Viêm túi mật Viêm sụn sườn
Hẹp van động
mạch chủ
Bệnh lý đốt sống
cổ
Bệnh cơ tim Tako-
Tsubo
Co thắt động mạch

30. Tái tưới máu mạch vành
càng sớm càng tốt

31. Chẩn đoán NMCT có ST chênh lên
Có phòng TMCT Có VCCC, không có TMCT
PCI <120 phút ?
Đúng
Tiêu sợi
huyết ngay
Không
<30
phút
Can thiệp thì đầu
Chuyển ngay đến phòng TMCT
Nên từ 60-90phút
Nên <60 phút
Đúng
Chụp mạch vành
(3-24h)
Tiêu sợi huyết thành công
Can thiệp cứu vãn
Ngay lập tức
Không
ST chênh giảm >50% trong 60-90 phút

32.  Điều trị cấp thời:
 Thở Oxy khi SaO2< 90%
 Nằm nghỉ tại giường
 Monitoring ECG theo dõi
 Giảm đau: nitroglycerin, morphin.
 Điều trị chống đông: heparin
 Kháng kết tập tiểu cầu kép: Ức chế P2Y12 +
aspirin.
 Chống TMCB: Chẹn beta.
 Statin: càng sớm càng tốt, duy trì lâu dài.
 UCMC/UCTT khi suy tim, rối loạn chức năng tâm
thu thất trái, ĐTĐ, NMCT thành trước.

34.  Phân tầng nguy cơ trước khi quyết định
chiến lược điều trị.
 Điều trị ban đầu.
 Điều trị sau giai đoạn cấp

36. Dựa vào lâm sàng, ECG, men tim để phân tầng nguy cơ

37. 3
Tuổi Tần số tim Huyết áp tâm thu (mmHg)
<40 0 <70 0 <80 63
40 – 49 18 70 – 89 7 80 – 99 58
50 – 59 36 90 – 109 13 100 – 119 47
60 – 69 55 110 – 149 23 120 – 139 37
70 – 79 73 150 – 199 36 140 – 159 26
≥80 91 >200 46 160 – 199 11
>200 0
Điểm Killip Creatinin (µmol/L)
Killip I 0 0,0 – 34,9 2 Ngừng tim khi vào viện 43
Killip II 21 35,0 – 70,6 5 Tăng men tim 15
Killip III 43 70,7 – 106,0 8 Đoạn ST chênh 30
Killip IV 64 106,1 – 141,3 11
141,4 – 176,7 14
176,7 – 353,5 23
≥353,6 31

40.  Ngay khi cấp thời:
 Thở Oxy khi SaO2< 90%
 Nằm nghỉ tại giường
 Monitoring ECG theo dõi
 Giảm đau: nitroglycerin, morphin.
 Điều trị chống đông: heparin
 Kháng kết tập tiểu cầu kép: Ức chế P2Y12 +
aspirin.
 Chống TMCB: Chẹn beta.
 Statin: càng sớm càng tốt, duy trì lâu dài.
 UCMC/UCTT khi suy tim, rối loạn chức năng tâm
thu thất trái, ĐTĐ, NMCT thành trước.

42. Aspirin Dùng suốt đời
Ức chế thụ thể P2y12 Kéo dài tối thiểu 12 tháng trừ phi nguy cơ chảy máu cao
Chẹn beta giao cảm Cho mọi bệnh nhân nếu chức năng thất trái giảm hoặc để
kiểm soát đau thắt ngực nếu không có chống chỉ định
Ức chế men chuyển/ ức
chế thụ thể At1
Cho mọi bệnh nhân nếu chức năng thất trái giảm
Kháng adolsterol Nếu chức năng thất trái giảm (LVEF <35%) và hoặc suy tim
hoặc đái tháo đường mà suy thận đáng kể
Statin chỉnh liều hoặc phối hợp để đạt LDL –C<1,8mmol/l hoặc
giảm 50% so với mức ban đầu
Lối sống Phục hồi chức năng tim mạch
Thay đổi lối sống bỏ hoàn toàn thuốc lá
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
Dự phòng thứ phát
Tuân thủ điều trị và hiểu biết các dấu hiệu cảnh báo.