2. Sản phụ 28 tuổi thai lần II 39w2 (PARA 1001), DS: 6/7/2023 (8w)
Quản lý thai nghén:
- Quý I: Siêu âm chưa phát hiện bất thường, NIPT (-)
- Quý II: Bổ sung Fe, Vitamin. Tiêm uốn ván đủ. Không sàng lọc ĐTĐ
- Quý III: Siêu âm chưa phát hiện bất thường
Tiền sử:
Con thứ I: MLT năm 2018 tại BV ĐH Y dược vì CTC ngắn, bé trai, P:
3200g, quý II mẹ phát hiện nhiễm HBV, không điều trị gì, sinh ra trẻ
không tiêm HBIG, hiện tại trẻ khỏe, chưa xét nghiệm HBV.
3. Bệnh sử:
3h sáng cùng ngày nhập viện (29/6) BN xuất hiện cơn đau từng cơn vùng hạ
vị, đau không lan, không có tư thế giảm đau, khoảng 30 phút/cơn. Ngoài ra
không chảy dịch âm đạo → Nhập viện.
Ghi nhận lúc vào viện: (6h51 29/6)
- Vết mổ cũ ngang trên xương vệ, không đau
- BCTC/ VB: 32/92 cm
- Ngôi đầu, lưng trái
- Go tử cung 1 cơn/ 10 phút
- Tim thai 140 l/ph
- TV: CTC mềm, mớ >1cm, đầu cao, không sờ thấy mỏm nhô
Mạch: 90 l/ph
Nhiệt: 37 oC
HA: 120/80 mmHg
CN: 60/ 47 kg
CC: 155 cm
4. Xử trí – MLT cấp cứu
- Chẩn đoán: Thai lần II (1001) 39 tuần chuyển
dạ/vết mổ cũ
- Thời gian phẫu thuật: 9h30 → 10h
- Mở bụng theo vết mổ cũ
- Xẻ ngang đoạn dưới tử cung
- Bé gái 3200g, IA: 8/1’- 9/10’’
Lược đồ phẫu thuật
5. Thăm khám hiện tại
Hậu phẫu lấy thai ngày thứ 2
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu,
không chóng mặt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại biên chưa sờ thấy bất thường
Mạch: 86 l/ph
Nhiệt: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg
TST: 20 l/ph
6. Thăm khám hiện tại
2. Khám chuyên khoa
a) Khám mẹ
- 2 vú cân xứng, đã xuống sữa
- Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục
- Núm vú không tụt, không nứt kẽ
- Còn đau vết mổ, vết mổ khô sạch, không phù nề
- Tử cung co hồi tốt, mật độ chắc, đáy tử cung cách xương vệ
khoảng 10cm
- Sản dịch lượng vừa, máu đỏ sẫm không lẫn máu cục không hôi
7. Thăm khám hiện tại
2. Khám chuyên khoa
b) Khám con (2 ngày tuổi)
- Da niêm mạc hồng hào, không RLRN, RRPN rõ, Tim đều
- Bú sữa mẹ #9 lần/ngày, mỗi 3 tiếng bú một lần
- Đi cầu phân vàng, đi tiểu 3 bỉm/ngày
- Cuống rốn khô, đã tháo kẹp rốn
- Thóp trước, thóp sau phẳng chưa đóng
- Đã tiêm 1 mũi vaccine HBV
3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
8. Cận lâm sàng
CTM:
RBC: 4,2 M/uL, HGB: 12,9 g/dL, HCT: 39,5%, MCV: 94 fL, PLT: 255 K/uL
Chức năng đông máu: Chưa phát hiện bất thường
Sinh hóa máu
- AST: 20 U/L
- ALT: 18 U/L
- HBsAg (+)
10 TSNT: Leu (+++), Pro (+), Nit (-), Ery (-)
10. Cận lâm sàng
Siêu âm (lúc nhập viện)
- P: 3162 ± 200g
- Tim thai: 150 l/p
- Bánh nhau: bám mặt sau
- Ối:
+ lượng ối trung bình
+ tính chất bình thường
- Ngôi thai: đầu lưng phải
11. Chẩn đoán
Hậu phẫu lấy thai ngày thứ 2/
Thai lần II 39 tuần 2 ngày (1001) /VMC/
/Viêm gan B mạn/Hiện tại mẹ và bé ổn
12. Dấu hiệu chuyển dạ trên BN
Xét các tiêu chuẩn chuyển dạ trên BN trước thời điểm phẫu thuật:
- Cơn go tử cung 1 cơn/10 phút
- Chưa ghi nhận ra dịch nhầy máu ở âm đạo
- TV: Đầu cao
- Cổ tử cung mềm, mở 1cm
- Chưa ghi nhận sự thành lập đầu ối
Nên bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chuyển dạ
13. MLT hay Sinh thường?
Sinh thường Sinh mổ
Ủng hộ VMC > 18 tháng (5 năm)
VMC lấy thai 1 lần
VMC ngang
Tránh biến chứng MLT (chảy
máu, nhiễm trùng, tổn thương
tạng)
Tránh Vỡ tử cung
Không ủng hộ P: 3200g
Nguy cơ Vỡ tử cung
Tăng tỉ lệ Nhau tiền đạo, Nhau
cài răng lược ở lần mang thai
sau
15. HBV thai kỳ
Tiền sử mẹ năm 2018 phát hiện nhiễm HBV vào quý II của lần mang thai I,
hiện tại có HBsAg (+) → Sản phụ nhiễm HBV mạn
Trên BN chưa có biểu hiện Xơ gan
- Không có dấu hiệu lâm sàng
- AFRI = 0,3 < 2
Tuy nhiên, trong quá trình quản lý thai nghén chưa ghi nhận được HBV DNA
hay HBeAg → chưa đánh giá được mức độ bệnh trong lần mang thai này
17. Tiêm vaccine HBV, HBIG?
Con của các sản phụ có HBsAg (+) phải được tiêm đồng thời 0,5 ml
huyết thanh có chứa kháng thể miễn dịch chống viêm gan và vắc xin
trong vòng 12 giờ đầu sau đẻ ở 2 vị trí khác nhau.
Nếu để muộn hơn thì tối đa là 5 ngày đối với HBIG và 7 ngày đối với
vắc xin viêm gan B.
→ Hiện tại trẻ đã được tiêm mũi 1 vaccine viêm gan B, đề nghị tư vấn
với gia đình để tiêm HBIG cho trẻ
18. Tiêm vacine HBV, HBIG?
Uptodate 2023
Mẹ HBsAg (+) → tiêm Vaccine HBV liều đầu và HBIG trong vòng 12h đầu sau sinh
21. Mẹ HBV trẻ bú mẹ được không?
Uptodate
Hiện tại sản phụ không bị nứt núm vú, tuy nhiên cần tiêm HBIG để dự phòng tốt
cho trẻ
22. Dự phòng lần mang thai sau
Uptodate 2023
Trong đợt mang thai lần này,
khai thác cho thấy BN không
biết mình nhiễm HBV mặc dù
đã có tiền sử trước đó được CĐ
=> Cho thấy việc quản lý thai kỳ
của bệnh nhân chưa đúng cách.
Nhóm đặt ra vấn đề quản lý
thai kỳ nhiễm Virus viêm
gan B cho những lần mang thai
tiếp của bệnh nhân.
23. Dự phòng lần mang thai sau
Uptodate 2023
- Nếu (-): trẻ sau khi sinh được tiêm
vacxin theo TCMR như bình thường
- Nếu (+): sản phụ sẽ được đánh giá
thêm chức năng gan, HBV DNA,
HBeAg và anti HBe
+ Ngay tại thời điểm này, nếu BN đủ
tiêu chuẩn điều trị thuốc kháng VR thì
sẽ điều trị cho bệnh nhân
+ TDF được ưu tiên điều trị do hiệu
quả, tính an toàn và kháng thuốc thấp
ở phụ nữ mang thai.
24. Dự phòng lần mang thai sau
Uptodate 2023
Nếu chưa đủ điều kiện điều trị ngay tức
thời thì chúng ta sẽ lặp lại xét nghiệm
HBV DNA và chức năng gan ở cuối của
quý 2 (tuần 26-28):
- Nếu HBV DNA < 200000: Không cần
điều trị cho mẹ, tiêm cho trẻ đồng thời
vacxin viêm gan B và huyết thanh
kháng virus viêm gan B trong vòng 12h
sau sinh
- Nếu HBV DNA > 20000: điều trị kháng
virut cho mẹ để ngừa nhiễm cho con,
sau đó con sinh ra thì trong 12h đầu
tiên phải tiêm vacxin viêm gan B và
huyết thanh kháng virus viêm gan B
(HBIG)
25. Dự phòng lần mang thai sau
Uptodate 2023
Điều trị thuốc kháng VR ở mẹ có tải lượng VR
cao:
BYT 2019
26. Dự phòng lần mang thai sau
Bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng VR có ý định muốn mang thai
Theo BYT 2019:
