2. I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN
THỊ T
2. Tuổi: 47
3. Nghề Nghiệp: Buôn bán
4. Địa chỉ: Phú Lộc, Thừa
Thiên Huế
5. Ngày vào viện: 21h15’ 31/05/2022
6. Ngày làm bệnh án: 20h 06/06/2022
3. II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Quá trình bệnh lý:
4-5 tháng gần đây bệnh nhân có kinh nguyệt không
đều ( 15-20 ngày 1 lần ) lượng vừa 3-4 BVS/ngày kèm
đau bụng hạ vị uống thuốc giảm đau có đỡ. Một tuần
nay bệnh nhân đau bụng nhiều vùng hạ vị, đau ẩm ỉ,
thỉnh thoảng có cơn trội ( không kèm kinh nguyệt )
4. ★ Ghi nhận lúc vào viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không phù tuyến giáp không lớn
- Tim phổi chưa nghe bệnh lý
- Đau lâm râm hạ vị, PƯTB (-)
- Âm đạo không ra máu
- Tiểu tiện thường vàng trong
- Đại tiện khó, đị rặn mạnh
- Âm hộ: môi lớn (T) có u nhú mềm, có ít
dịch nhầy trong, vài nang Naboth vị trí
2-3h
- TV: TC kích thước khoảng thai 3 tháng,
bề mặt lẩn nhợt, nhiều nhân xơ ấn đau
nhiều phần phụ 2 bên khó xác đỉnh, TC
mềm mại, không đầy, không đau
Mạch: 80 l/p
Nhiệt: 37 C
HA:
110/70 mmHg
TST: 25 l/p
5. ★ Diễn tiến
- Ngày 1/6 đau lâm râm hạ vị, âm đạo không ra máu
TV: TC lớn khoảng 2,5 tháng, lệch (P) di động, ấn đau. 2 phần
phụ chưa phát hiện bất thường
=> Hội chẩn khoa: Điều trị cắt TC toàn phần qua nội soi
- Ngày 2/6 (9h20’) Phẫu thuật
+ Chẩn đoán lúc mổ: Đa u xơ TC
+ PP phẫu thuật cắt TC toàn phần qua nội soi
+ Trình tự phẫu thuật: Vào trocar cannula rốn + 3 trocar
đường kính 5 hạ vị bơm CO2 quan sát
TC lớn kích thước thai 12 tuần có nhiều nhân xơ loại 4, 5, 6,
7 kích thước lớn nhất #4x5cm
2 phần phụ 2 vòi trứng giãn nhẹ, BT (P) chưa phát hiện bất
thường. BT (T) có lạc nội mạc, bề mặt có vài điểm. Có ít điểm
lạc nội mạc bề mặt ở phúc mạc BQ
6. Tiến hành cắt TC toàn phần từ trên xuống để lại 2
phần phụ. Đốt cầm máu các mảnh cắt, tách phúc mạc BQ
- TC, dùng mono mở thông vào âm đạo lấy TC qua đường
âm đạo. Khâu kín mảnh cắt bằng chỉ vicnyl 1.0 kiểm tra
cầm máu tốt
Rửa ổ bụng.
Kiểm tra 2 niệu quản thông tốt
➢ Chẩn đoán sau PT: Đa u xơ TC / Lạc nội mạc TC phúc
mạc
7.
8. - Ngày 2/6 (15h25) sau mổ
+ Bệnh tỉnh, không đau đầu
+ Bụng mềm, không chướng
+ Nôn nhiều dịch trong
+ Tiểu qua sonde vàng trong
+ Vết khâu lỗ trocar khô
+ Âm đạo không ra dịch
+ Điều trị:
Ringer lactat 1000ml
glucose 5% 1000ml
paracetamol 1g x
2chai
Ama power 1,5 x
1lọ
voltaren 100mg x
1viên
- Ngày 3/6 không sốt, chưa
trung tiện 7h
chưa tự tiểu được
cảm giác mệt, khó thở nhẹ
vận động nhiều đau mạn
sườn (P) thượng vị
trung tiện được lúc 16h
- Ngày ( 4/6 - 5/6 ) Bệnh ổn
còn đau hạ vị
- Ngày 6/6
+ Cầu bàng quang (+)
+ Tiến hành đặt sonde => ra
500ml nước tiểu
9. III. Tiền sử:
1. Bản thân:
a. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 20 tuổi
- PARA 2012
- Sinh thường ( con 25 và 23 tuổi)
- Trước đây có sử dụng BPTT đặt vòng, khoảng 3-4 năm trở lại đây sử dụng BPTT
xuất tinh ngoài.
a. Phụ khoa:
- Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều 30 ngày, 1 lần kéo dài 3-4 ngày, lượng vừa
(3-4 BVS/ngày), màu đỏ sẫm, kèm đau bụng (trong khả năng chịu đựng)
- Phát hiện u xơ tử cung cách đây 3 năm không điều trị gì
a. Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
b. Ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản (T) 3 tháng trước
11. IV. Thăm khám hiện tại:
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Mạch: 78 lần/phút
Nhiệt: 37 C
HA: 120/70 mmHg
Chiều cao:156 cm
Cân nặng:52 Kg
12. IV. Thăm khám hiện tại:
2. Cơ quan:
a. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Chưa nghe âm bệnh lý
a. Tiêu hóa:
- Ăn uống tạm
- Không nôn, không buồn nôn
- Đi cầu phân vàng
a. Tiết niệu: Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng trong
b. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
13. IV. Thăm khám hiện tại:
3. Khám chuyên khoa:
a. Khám bụng:
- Bụng cân xứng, 4 vết khâu trocar không sưng nề, không chảy dịch
- Đau âm ỉ hạ vị, ấn tăng đau
a. Âm hộ, âm đạo:
- Âm hộ: vùng môi lớn (T) có u nhú mềm, vài nang Naboth vị trí 2-3h
- Âm đạo không ra máu
a. Vú:
- 2 vú cân xứng, không u cục, không loét
- 2 vú không chảy dịch bất thường
15. 2. Chức năng đông máu ( 31/5 ): trong giới hạn bình thường
3. Sinh hoá máu
13/3
Urea 2.8
Creatinin 54
Na+ 131
K+ 3.27
Cl- 99.7
SGOT 13.5
SGPT 8
16. 4. Miễn dịch: ( 31/5/2022 )
HBsAg: âm tính
Beta HCG: O.1 mIU/ml
CA125: 21.16 U/ml.
5. 10 thông số nước tiểu: ( 31/5/2022 )
Các thông số trong giới hạn bình thường
17. 6. Siêu âm tử cung- buồng trứng qua đường âm đạo ( 31/5)
- Tử cung:
+ Tư thế: đổ trước
+ ĐKTS: 64 mm
+ Cấu trúc: thành sau cơ tử cung có nhiều khối giảm âm hồi âm hỗn hợp kt to nhỏ
không đều nằm ở trong cơ tử cung, bên trong có nhiều xoang dịch, không bắt hiệu
ứng Doppler
+ Nội mạc: 13.2mm
- Phần phụ: Trái, phải chưa phát hiện bất thường
- Túi cùng: không thấy dịch
Kết luận: TD u lạc nội mạc tử cung chưa loại trừ đa nhân xơ tử cung.
18. 7. Siêu âm ổ bụng (31/5)
- Thận phải: kích thước, hồi âm trong giới hạn bình thường. nhu mô có nang kích thước < 5 mm. đài
bể thận không giãn, không sỏi.
- Thận trái: Kích thước, hồi âm trong giới hạn bình thường. đài bể thận giãn nhẹ, không sỏi. Nhu mô
có vài nang kích thước < 15 mm. Niệu quản không giãn, khó khảo sát.
- Tiểu khung: Tử cung DAP # 72mm, nội mạc # 11mm, cổ tử cung có vài nang kích thước < 10mm,
lòng không dịch, có nhiều cấu trúc giảm âm không đồng nhất, bờ đều, giới hạn rõ, cấu trúc lớn nhất
kích thước #38x37mm, và một cấu trúc phát triển ra ngoài tử cung có cuống ( nhân xơ dưới thanh
mạc, kích thước # 42x36mm. Buồng trứng 2 bên chưa thấy bất thường.
- Khoang phúc mạc: ít dịch giữa các quai ruột
- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
Kết luận:
Đa u xơ tử cung/ tử cung kích thước lớn
Nang Naboth cổ tử cung
Nang thận 2 bên. đài bể thận trái giãn nhẹ
ít dịch giữa các quai ruột
19. 8. ECG: (31/5 )
Nhịp xoang: f= 70 l/ph.
Trục trung gian.
9. Nhuộm phiến đồ TB theo papanicolaou( 1/6 )
TB trong giới hạn bình thường
Biến đổi TB phản ứng do viêm
Kết luận: Phiến đồ lành tính kèm viêm.
20. V/ Tóm tắt- biện luận- chẩn đoán
1/ Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 47 tuổi PARA 2012 phát hiện u xơ tử cung 3 năm trước chưa điều
trị gì, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị 1 tuần nay kèm rối loạn kinh nguyệt 4-5
tháng nay. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và
dấu chứng sau:
a/ Dấu chứng rối loạn kinh nguyệt: kinh mau
- 4-5 tháng gần đây bệnh nhân có kinh nguyệt không đều, 15-20 ngày 1 chu kỳ
kinh lượng vừa (3-4 băng VS/1 ngày)
21. b/ Dấu chứng khối u tử cung
- Đau bụng vùng hạ vị
- Thăm khám TV: TC kích thước khoảng thai 3 tháng bề mặt lổn nhổn nhiều nhân xơ ấn đau
nhiều
- SÂ qua đường âm đạo: thành sau cơ TC có nhiều khối giảm âm, hồi âm hỗn hợp kích thước
to nhỏ không đều nằm trong cơ TC, bên trong có nhiều xoang dịch
- SÂ bụng: Tử cung DAP # 72mm, nội mạc # 11mm, cổ tử cung có vài nang kích thước <
10mm, lòng không dịch, có nhiều cấu trúc giảm âm không đồng nhất, bờ đều, giới hạn rõ,
cấu trúc lớn nhất kích thước #38x37mm, và một cấu trúc phát triển ra ngoài tử cung có
cuống ( nhân xơ dưới thanh mạc, kích thước # 42x36mm.
- PT nội soi cắt TC: TC kích thước lớn khoảng thai 3 tháng có nhiều nhân xơ loại 4,5,6,7, kích
thước lớn nhất 4x5cm
23. d/ Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 5
- Huyết động ổn định
- Bệnh nhân không sốt
- Vết khâu Trocar khô không chảy dịch, chảy mủ bất thường
- Còn đau vết mổ âm ỉ
- Cầu bàng quang (+) : tiến hành đặt sonde tiểu ra 500ml nước tiểu vàng trong
- CTM: bạch cầu sau mổ (2/6): 16,82 G/L
24. BIỆN LUẬN
Về chẩn đoán, bệnh nhân nữ 42 tuổi, đang trong độ tuổi sinh sản phát hiện u xơ tử cung cách đây
3 năm. Cách đây 3-4 tháng xuất hiện triệu chứng rối loạn kinh nguyệt và cách đây khoảng 1 tuần
xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng hạ vị trong. Khám trong: tử cung kích thước # thai 3 tháng bề
mặt lổn nhổn nhiều nhân xơ, ấn đau nhiều. Kết quả CLS: siêu âm bụng: cổ tử cung có vài nang
lòng không dịch, có nhiều cấu trúc giảm âm không đồng nhất, bờ đều, giới hạn rõ và một cấu trúc
phát triển ra ngoài tử cung có cuống. Siêu âm qua đường âm đạo: thành sau cơ TC có nhiều khối
giảm âm, hồi âm hỗn hợp kích thước to nhỏ không đều nằm trong cơ TC, bên trong có nhiều
xoang dịch. PT nội soi cắt TC: TC kích thước lớn khoảng thai 3 tháng có nhiều nhân xơ loại
4,5,6,7, kích thước lớn nhất 4x5cm. Vì vậy chẩn đoán đa u xơ tử cung trên bệnh nhân đã rõ.
25. BIỆN LUẬN
Về lạc nội mạc tử cung: Bệnh nhân đau vùng hạ vị không liên quan chu kì kinh,
SÂ qua đường âm đạo: thành sau cơ tử cung có nhiều khối giảm âm hồi âm hỗn
hợp kt to nhỏ không đều nằm ở trong cơ tử cung, bên trong có nhiều xoang dịch,
không bắt hiệu ứng Doppler. khảo sát khi PT nội soi: BT (T) có lạc nội mạc, bề
mặt có vài điểm, có ít điểm lạc nội mạc bề mặt ở phúc mạc BQ. Vì vậy chẩn đoán
lạc nội mạc tử cung phúc mạc trên bệnh nhân
26. BIỆN LUẬN
Về dấu chứng kinh mau: 4-5 tháng gần đây bệnh nhân có kinh nguyệt không đều,
15-20 ngày 1 chu kỳ kinh (<22 ngày) lượng vừa (3-4 băng VS/1 ngày) vì vậy chẩn
đoán rối loạn kinh nguyệt (kinh mau) trên bệnh nhân đã rõ.
27. BIỆN LUẬN
Thiếu máu: biểu hiện da niêm mạc hồng nhạt, CTM (31/5) Hb:92g/L, vì vậy chẩn
đoán thiếu máu ở bệnh nhân đã rõ. MCV: 73,5 fL, MCH:22,3 g/dl. Vì vậy thiếu
máu ở bệnh nhân là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Em hướng đến nguyên
nhân là do thiếu sắt ở bệnh nhân
28. BIỆN LUẬN
Về biến chứng của UXTC:
Chèn ép: Trên bệnh nhân có khối u kích thước lớn #38x37mm, các u nằm ở
thành sau cơ tử cung nên nhóm hướng đến đây là nguyên nhân góp phần gây
nên táo bón ở bệnh nhân. Ở bệnh nhân cũng có giãn nhẹ đài bể thận trái, tuy
nhiên không có sỏi niệu quản bàng quang nên nhóm nghĩ tình trạng giãn nhẹ đài
bể thận này do chèn ép của các khối u xơ tử cung. Cần theo dõi 2 triệu chứng
lâm sàng trong những ngày tiếp theo sau khi đã loại bỏ u xơ.
29. BIỆN LUẬN
Về yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân:
- Bệnh nhân ở giai đoạn tiền mãn kinh, khoảng cách sinh con lần cuối là 23
năm, những yếu tố này gây nên u xơ tử cung trên bệnh nhân.
30. BIỆN LUẬN
Về hướng điều trị:
Khối u xơ đã phát hiện cách đây 3 năm, gần đây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân (đau bung, rối loạn kinh nguyệt), PARA 2012, bệnh nhân
không có ý định sinh thêm con kèm LNMTC phúc mạc nên hướng đến điều trị trên
bệnh nhân là điều trị ngoại khoa cắt tử cung toàn phần là hợp lý.
31. BIỆN LUẬN
Về biến chứng hậu phẫu:
Hiện tại bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng hạ vị từng cơn.
Hiện tại bệnh nhân không sốt, tuy nhiên trên LS bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện(bí
tiểu), ngày đầu sau mổ, bệnh nhân được đặt sonde tiểu và rút sonde vào ngày
hôm sau, từ khi rút sonde -> ngày thứ 3 sau mổ, bệnh nhân tiểu bình thường, đến
ngày thứ 4 sau mổ, bệnh nhân xuất hiện tiểu lắt nhắt, cảm giác không hết, ngày 5
sau phẫu thuật phát hiện cầu bàng quang và được đặt sonde tiểu; công thức máu
sau mổ có WBC tăng nên nhóm hướng đến tình trạng nhiễm trùng đường tiểu
dưới, nhóm đề nghị làm thêm niệu dòng đồ, CRP, 10TSNT, cấy nước tiểu, siêu
âm ổ bụng tập trung khảo sát bàng quang, thận và hỗ trợ tập tiểu cho bệnh nhân.
32. CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
Hậu phẫu ngày thứ 5 cắt tử cung toàn phần bằng phẫu thuật nội soi biến chứng bí
tiểu/ Đa u xơ tử cung biến chứng kinh mau, TD chèn ép niệu quản trái, đại trực
tràng/Lạc nội mạc TC phúc mạc/ thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ vừa
33. VII. Điều trị
1. Nguyên tắc
- Nghỉ ngơi tại giường
- Chăm sóc vết mổ
- Điều trị bí tiểu
- Điều trị thiếu máu
34. 2. Điều trị cụ thể
- Hỗ trợ tập tiểu:
- Vận động, ngồi xổm
- Uống nước 2-3l/ngày
- Ấn đáy bàng quang hỗ trợ khi đi tiểu
- Chườm ấm vùng hạ vị
- Đăt sonde tiểu giữ và tháo kẹp mỗi 3h/lần, dặn bệnh nhân rặn tiểu khi tháo
kẹp. Lưu sonde trong 24h
- Mictasol Bleu x12 viên chia 2
- Amapower 1,5g x2 lọ TMC
- Tardyferon B9 x2 viên
35. Thắc mắc
1. Tại sao bệnh nhân sau hậu phẫu ngày thứ 5 lại xuất hiện bí tiểu?
2. Tại sao không xử trí lạc nội mạc tử cung trong lúc phẫu thuật luôn. Bệnh
nhân đã cắt tử cung vậy có thể còn đau bụng do lạc nội mạc tử cung không?
Lạc nội mạc ở BT (T) có cần bóc nang LNMTC hay viên tránh thai kết hợp
(COCs), hoặc nội tiết progestins không?
3. Theo dõi sau cắt tử cung toàn phần qua nội soi trong thời gian bao lâu?
4. Cắt tử cung có ảnh hưởng ra sao đến quan hệ tình dục?
