SlideShare a Scribd company logo
NSS : ..................................
NIS : ..................................
S U R A T P E N D A F T A R A N
S I S W A B A R U K E L A S I
T A H U N P E L A J A R A N 2 0 1 5 / 2 0 1 6
NAMA SEKOLAH ..................................
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : Jl. ..................................
DESA : ..................................
KECAMATAN : ..................................
KABUPATEN : ..................................
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI .....................
Jln. ....... km ...... Ds. .................. Kec. ...........................Kab. Tanah Laut Kode Pos ...........
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN .................................. TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Berat Badan : ................................
12. Tinggi Badan : ................................
13. Penyakit yang pernah diderita : ................................................................
14. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
15. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
6. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
7. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
Kepala SDN ....................
..................................
NIP. .............................
D. KETERANGAN WALI
a. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
c. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
d. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
e. Pekerjaan : ................................................................
f. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
g. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
E. ASAL MULA ANAK
a. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / pindahan
b. - Asal Anak : Rumah Tangga / TK *)
- Nama Taman Kanak-Kanak : ............................................................................................................................
- Nomor/Tahun Surat Keterangan : ............................................................................................................................
- Lama Belajar : ............................................................................................................................
c. Pindahan dari :
- Nama Sekolah Asal : ............................................................................................................................
- Tanggal : ............................................................................................................................
- Dari Kelas : ............................................................................................................................
d. Diterima di Sekolah Ini :
- Tanggal : ............................................................................................................................
- Di Kelas : ............................................................................................................................
Diterima/Ditolak *)
Alasan ..................................................
..................................................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Pulau Sari, ......... Juni 2015
Orang Tua/Wali,
...........................................
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON SISWA BARU
SDN ..................................
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama Lengkap : ................................................................................................................................
b. Pekerjaan : ................................................................................................................................
c. Agama : ................................................................................................................................
d. Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan *)
................................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
f. No. Telepon / HP : ................................................................................................................................
M e n y a t a k a n
Bahwa saya selaku orang tua/ wali dari calon siswa :
a. Nama : ................................................................................................................................
b. Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk menaati dan memenuhi pelaksanaan
tata tertib, termasuk seragam sekolah dan kegiatan pada hari-hari efektif di sekolah.
2. Jika anak saya tidak menaati tata tertib sekolah, maka kami tidak keberatan jika siswa tersebut diberi sanksi,
termasuk:
• Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
• Dikembalikan kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sesuai ketentuan dan peraturan
yang berlaku.
Pulau Sari, .......... Juni 2015
Orang Tua/Wali *)
.................................................................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu
Materai
6000

More Related Content

What's hot

Blanko buku induk smp
Blanko buku induk smpBlanko buku induk smp
Blanko buku induk smp
SMPN 3 Depok
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaranHERI_HASAN
 
5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s
5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s
5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s
Eva Nugraha
 
1387 b-elektronika pesawat udara
1387 b-elektronika pesawat udara1387 b-elektronika pesawat udara
1387 b-elektronika pesawat udarasaban123
 
Form buku induk a4
Form buku induk a4Form buku induk a4
Form buku induk a4
Yuliana Aminulloh
 
Buku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfaBuku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfaAhmad Singgle
 
Borang Program Transformasi MInda JPN Sabah
Borang Program Transformasi MInda JPN SabahBorang Program Transformasi MInda JPN Sabah
Borang Program Transformasi MInda JPN Sabahizyan bakri
 
Daftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupDaftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidup
Eva Herlina
 
Laporan rapor tk labunia
Laporan  rapor tk labuniaLaporan  rapor tk labunia
Laporan rapor tk labunia
Operator Warnet Vast Raha
 
Format ppdb 2015
Format ppdb 2015Format ppdb 2015
Format ppdb 2015
Irpan Rohendi
 
Contoh curriculum vitae (www.ilmubisnisusaha.net )
Contoh curriculum vitae  (www.ilmubisnisusaha.net )Contoh curriculum vitae  (www.ilmubisnisusaha.net )
Contoh curriculum vitae (www.ilmubisnisusaha.net )
andre m
 
Formulir
FormulirFormulir
Formulir
rasni nazmi
 
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carongFormulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carong
AryaD Ningrat
 
F orm pendafatarn
F orm pendafatarnF orm pendafatarn
F orm pendafatarnsmkgdn
 
Daftar riwayat-hidup
Daftar riwayat-hidupDaftar riwayat-hidup
Daftar riwayat-hidup
ahmad haris
 
Biodata mahasiswa baruu
Biodata mahasiswa baruuBiodata mahasiswa baruu
Biodata mahasiswa baruu
Dasuki Suke
 
Surat izin-orangtua
Surat izin-orangtuaSurat izin-orangtua
Surat izin-orangtuaracanaummy
 
Analisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAnalisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluarga
Ahmad Barlian
 

What's hot (20)

Blanko buku induk smp
Blanko buku induk smpBlanko buku induk smp
Blanko buku induk smp
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaran
 
5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s
5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s
5272 b-agribisnis pembibitan dan kultur jaringan 2-s
 
1387 b-elektronika pesawat udara
1387 b-elektronika pesawat udara1387 b-elektronika pesawat udara
1387 b-elektronika pesawat udara
 
Form buku induk a4
Form buku induk a4Form buku induk a4
Form buku induk a4
 
Buku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfaBuku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfa
 
Borang Program Transformasi MInda JPN Sabah
Borang Program Transformasi MInda JPN SabahBorang Program Transformasi MInda JPN Sabah
Borang Program Transformasi MInda JPN Sabah
 
Daftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupDaftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidup
 
Laporan rapor tk labunia
Laporan  rapor tk labuniaLaporan  rapor tk labunia
Laporan rapor tk labunia
 
Format ppdb 2015
Format ppdb 2015Format ppdb 2015
Format ppdb 2015
 
Contoh curriculum vitae (www.ilmubisnisusaha.net )
Contoh curriculum vitae  (www.ilmubisnisusaha.net )Contoh curriculum vitae  (www.ilmubisnisusaha.net )
Contoh curriculum vitae (www.ilmubisnisusaha.net )
 
Formulir
FormulirFormulir
Formulir
 
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carongFormulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carong
 
F orm pendafatarn
F orm pendafatarnF orm pendafatarn
F orm pendafatarn
 
Formulir tk
Formulir tkFormulir tk
Formulir tk
 
Daftar riwayat-hidup
Daftar riwayat-hidupDaftar riwayat-hidup
Daftar riwayat-hidup
 
Biodata mahasiswa baruu
Biodata mahasiswa baruuBiodata mahasiswa baruu
Biodata mahasiswa baruu
 
Surat izin-orangtua
Surat izin-orangtuaSurat izin-orangtua
Surat izin-orangtua
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
 
Analisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAnalisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluarga
 

Viewers also liked

Surat persetujuan lawatan ke Kuala Lumpur
Surat persetujuan lawatan ke Kuala LumpurSurat persetujuan lawatan ke Kuala Lumpur
Surat persetujuan lawatan ke Kuala LumpurMat Yus
 
Surat keterangan
Surat keteranganSurat keterangan
Surat keteranganMhel Wj
 
Классификация лекарственных препаратов для передовой терапии
Классификация лекарственных препаратов для передовой терапииКлассификация лекарственных препаратов для передовой терапии
Классификация лекарственных препаратов для передовой терапии
PHARMADVISOR
 
Химическая структура и свойства новой фармацевтической субстанции
Химическая структура и свойства новой фармацевтической субстанцииХимическая структура и свойства новой фармацевтической субстанции
Химическая структура и свойства новой фармацевтической субстанции
PHARMADVISOR
 
Latihan UAS IPA
Latihan UAS IPALatihan UAS IPA
Latihan UAS IPA
Sekolah Dasar
 
Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...
Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...
Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...
PHARMADVISOR
 
Доклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропина
Доклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропинаДоклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропина
Доклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропина
PHARMADVISOR
 
Лекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клетки
Лекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клеткиЛекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клетки
Лекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клетки
PHARMADVISOR
 
Качественная экспертиза документов - шаблон информации о препарате
Качественная экспертиза документов - шаблон информации о препаратеКачественная экспертиза документов - шаблон информации о препарате
Качественная экспертиза документов - шаблон информации о препарате
PHARMADVISOR
 
Присвоение статуса новой фармацевтической субстанции
Присвоение статуса новой фармацевтической субстанцииПрисвоение статуса новой фармацевтической субстанции
Присвоение статуса новой фармацевтической субстанции
PHARMADVISOR
 
UTS 2 Bahasa Indonesia
UTS 2 Bahasa IndonesiaUTS 2 Bahasa Indonesia
UTS 2 Bahasa Indonesia
Sekolah Dasar
 
Лекарственные препараты, полученные из плазмы
Лекарственные препараты, полученные из плазмыЛекарственные препараты, полученные из плазмы
Лекарственные препараты, полученные из плазмы
PHARMADVISOR
 
Ursuline Sookhoo Resume Updated
Ursuline Sookhoo Resume UpdatedUrsuline Sookhoo Resume Updated
Ursuline Sookhoo Resume UpdatedUrsuline Sookhoo
 
Дополнение к руководству по остаточным растворителям
Дополнение к руководству по остаточным растворителямДополнение к руководству по остаточным растворителям
Дополнение к руководству по остаточным растворителям
PHARMADVISOR
 
Представление биофармацевтических и биоаналитических данных
Представление биофармацевтических и биоаналитических данныхПредставление биофармацевтических и биоаналитических данных
Представление биофармацевтических и биоаналитических данных
PHARMADVISOR
 
Uas ips
Uas ipsUas ips
Uas ips
Sekolah Dasar
 
ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...
ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...
ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...
PHARMADVISOR
 
Seo workout plan
Seo workout planSeo workout plan
Seo workout plan
Jophiel Silvestrone
 
Качество биоаналогов — общие положения
Качество биоаналогов — общие положенияКачество биоаналогов — общие положения
Качество биоаналогов — общие положения
PHARMADVISOR
 

Viewers also liked (20)

Surat persetujuan lawatan ke Kuala Lumpur
Surat persetujuan lawatan ke Kuala LumpurSurat persetujuan lawatan ke Kuala Lumpur
Surat persetujuan lawatan ke Kuala Lumpur
 
Surat keterangan
Surat keteranganSurat keterangan
Surat keterangan
 
Классификация лекарственных препаратов для передовой терапии
Классификация лекарственных препаратов для передовой терапииКлассификация лекарственных препаратов для передовой терапии
Классификация лекарственных препаратов для передовой терапии
 
Химическая структура и свойства новой фармацевтической субстанции
Химическая структура и свойства новой фармацевтической субстанцииХимическая структура и свойства новой фармацевтической субстанции
Химическая структура и свойства новой фармацевтической субстанции
 
Latihan UAS IPA
Latihan UAS IPALatihan UAS IPA
Latihan UAS IPA
 
Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...
Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...
Анализ или оценка образцов из клинических исследований [Reflection paper for ...
 
Доклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропина
Доклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропинаДоклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропина
Доклинические и клинические исследования биоаналогичного соматропина
 
Лекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клетки
Лекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клеткиЛекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клетки
Лекарственные препараты, содержащие генетически модифицированные клетки
 
Качественная экспертиза документов - шаблон информации о препарате
Качественная экспертиза документов - шаблон информации о препаратеКачественная экспертиза документов - шаблон информации о препарате
Качественная экспертиза документов - шаблон информации о препарате
 
Присвоение статуса новой фармацевтической субстанции
Присвоение статуса новой фармацевтической субстанцииПрисвоение статуса новой фармацевтической субстанции
Присвоение статуса новой фармацевтической субстанции
 
UTS 2 Bahasa Indonesia
UTS 2 Bahasa IndonesiaUTS 2 Bahasa Indonesia
UTS 2 Bahasa Indonesia
 
Лекарственные препараты, полученные из плазмы
Лекарственные препараты, полученные из плазмыЛекарственные препараты, полученные из плазмы
Лекарственные препараты, полученные из плазмы
 
Ursuline Sookhoo Resume Updated
Ursuline Sookhoo Resume UpdatedUrsuline Sookhoo Resume Updated
Ursuline Sookhoo Resume Updated
 
Дополнение к руководству по остаточным растворителям
Дополнение к руководству по остаточным растворителямДополнение к руководству по остаточным растворителям
Дополнение к руководству по остаточным растворителям
 
Представление биофармацевтических и биоаналитических данных
Представление биофармацевтических и биоаналитических данныхПредставление биофармацевтических и биоаналитических данных
Представление биофармацевтических и биоаналитических данных
 
Uas ips
Uas ipsUas ips
Uas ips
 
ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...
ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...
ICH S5 (Detection of Toxicity to Reproduction for Medicinal Products & Toxici...
 
Seo workout plan
Seo workout planSeo workout plan
Seo workout plan
 
network er.
network er.network er.
network er.
 
Качество биоаналогов — общие положения
Качество биоаналогов — общие положенияКачество биоаналогов — общие положения
Качество биоаналогов — общие положения
 

Recently uploaded

الهندسيه الميكانيكيه الشامله hvac 1
الهندسيه  الميكانيكيه  الشامله  hvac   1الهندسيه  الميكانيكيه  الشامله  hvac   1
الهندسيه الميكانيكيه الشامله hvac 1
maymohamed29
 
DAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptx
DAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptxDAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptx
DAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptx
divadewantara1
 
النزاع-ا لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdf
النزاع-ا   لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdfالنزاع-ا   لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdf
النزاع-ا لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdf
Gamal Mansour
 
أفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdf
أفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdfأفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdf
أفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdf
qorrectdm
 
guia informatica Guanajuato modulo 22 nuples
guia informatica Guanajuato modulo 22 nuplesguia informatica Guanajuato modulo 22 nuples
guia informatica Guanajuato modulo 22 nuples
Examenes Preparatoria Abierta
 
Ingresantes en el examen general unap 2023 I.pdf
Ingresantes en el examen general unap 2023 I.pdfIngresantes en el examen general unap 2023 I.pdf
Ingresantes en el examen general unap 2023 I.pdf
wilfacemeet
 

Recently uploaded (6)

الهندسيه الميكانيكيه الشامله hvac 1
الهندسيه  الميكانيكيه  الشامله  hvac   1الهندسيه  الميكانيكيه  الشامله  hvac   1
الهندسيه الميكانيكيه الشامله hvac 1
 
DAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptx
DAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptxDAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptx
DAFTAR LAMPIRAN CIP FORTUNA [Autosaved].pptx
 
النزاع-ا لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdf
النزاع-ا   لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdfالنزاع-ا   لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdf
النزاع-ا لعرقي-والقبلي-في-دولة-جنوب-السودان-وانعكاساته-على-بناء-الدولة-4.pdf
 
أفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdf
أفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdfأفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdf
أفضل 11 موقع لعمل اختبارات إلكترونية (Slide Decks).pdf
 
guia informatica Guanajuato modulo 22 nuples
guia informatica Guanajuato modulo 22 nuplesguia informatica Guanajuato modulo 22 nuples
guia informatica Guanajuato modulo 22 nuples
 
Ingresantes en el examen general unap 2023 I.pdf
Ingresantes en el examen general unap 2023 I.pdfIngresantes en el examen general unap 2023 I.pdf
Ingresantes en el examen general unap 2023 I.pdf
 

Formulir PSB SD 2015/2016 www.mautidakmauharusmau.blogspot.com

  • 1. NSS : .................................. NIS : .................................. S U R A T P E N D A F T A R A N S I S W A B A R U K E L A S I T A H U N P E L A J A R A N 2 0 1 5 / 2 0 1 6 NAMA SEKOLAH .................................. STATUS SEKOLAH : NEGERI ALAMAT : Jl. .................................. DESA : .................................. KECAMATAN : .................................. KABUPATEN : .................................. PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
  • 2. PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI ..................... Jln. ....... km ...... Ds. .................. Kec. ...........................Kab. Tanah Laut Kode Pos ........... FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN .................................. TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................ 2. Nama Panggilan : .................................................................. 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................................................ 5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. 6. Anak ke : .......... (......................................). 7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. 8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang 11. Berat Badan : ................................ 12. Tinggi Badan : ................................ 13. Penyakit yang pernah diderita : ................................................................ 14. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 15. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .................................................................. B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK 1. Hobi : ............................................................................................................................ 2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................ 3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................ 4. Cita – cita : ............................................................................................................................ C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 2. Tempat dan Tanggal Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 3. Pendidikan Tertinggi a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 4. Pekerjaan a. Ayah : .................................................................. b. Ibu : .................................................................. 5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ 6. Penghasilan rata-rata perbulan a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* 7. Keterangan : a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
  • 3. Kepala SDN .................... .................................. NIP. ............................. D. KETERANGAN WALI a. Nama Lengkap : ............................................................................................................................ b. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*. c. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................ d. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. e. Pekerjaan : ................................................................ f. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ g. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* E. ASAL MULA ANAK a. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / pindahan b. - Asal Anak : Rumah Tangga / TK *) - Nama Taman Kanak-Kanak : ............................................................................................................................ - Nomor/Tahun Surat Keterangan : ............................................................................................................................ - Lama Belajar : ............................................................................................................................ c. Pindahan dari : - Nama Sekolah Asal : ............................................................................................................................ - Tanggal : ............................................................................................................................ - Dari Kelas : ............................................................................................................................ d. Diterima di Sekolah Ini : - Tanggal : ............................................................................................................................ - Di Kelas : ............................................................................................................................ Diterima/Ditolak *) Alasan .................................................. .................................................. Keterangan : * = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas. Pulau Sari, ......... Juni 2015 Orang Tua/Wali, ...........................................
  • 4. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON SISWA BARU SDN .................................. TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini a. Nama Lengkap : ................................................................................................................................ b. Pekerjaan : ................................................................................................................................ c. Agama : ................................................................................................................................ d. Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan *) ................................................................................................................................ e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ f. No. Telepon / HP : ................................................................................................................................ M e n y a t a k a n Bahwa saya selaku orang tua/ wali dari calon siswa : a. Nama : ................................................................................................................................ b. Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................................ c. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................ Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk menaati dan memenuhi pelaksanaan tata tertib, termasuk seragam sekolah dan kegiatan pada hari-hari efektif di sekolah. 2. Jika anak saya tidak menaati tata tertib sekolah, maka kami tidak keberatan jika siswa tersebut diberi sanksi, termasuk: • Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu. • Dikembalikan kepada saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Pulau Sari, .......... Juni 2015 Orang Tua/Wali *) ................................................................. Keterangan : * = Coret yang tidak perlu Materai 6000