1. YAYASAN PONDOK PESANTREN SUNAN DRAJAT MEDALI
SMA ”DARUL ULUM” SUGIO
NSS: 302050713023 NDS:E 29134001 NIS : 300230 NPSN: 20506309 TERAKREDITASI A
Alamat : Dsn. Medali Ds. Daliwangun Kec. Sugio Kab. Lamongan  62256
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TP. 2011-2012
1. Nama :__________________________________________________
2. Tempat,Tgl.Lahir :__________________________________________________
3. Jenis Kelamin :__________________________________________________
4. Alamat (Dsn.Ds,Kec.) :__________________________________________________
__________________________________________________
5. Sekolah Asal :__________________________________________________
6. Jumlah STTB/SKHU :__________________________________________________
7. No.STTB :__________________________________________________
8. Nama Orang Tua
a. Ayah / Ibu :__________________________________________________
9. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :__________________________________________________
b. Ibu :__________________________________________________
10.Alamat Orang Tua :__________________________________________________
11.Berkas Yang Dilampirkan :
a. Foto 3 x 4 = 3 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)
b. Foto Copy STTB / SKHU = 2 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)
c. Foto Copy STL = 2 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)
d. Foto Copy NISN = 2 Lembar ( Ada / Tidak Ada ) *)
Sugio,………………….2011.
Panitia PSB Siswa
……………………. . ……………………..
*) Ket : Coret Yang tidak perlu
Foto Foto Foto
3x4 3x4 3x4