beasiswa

1. 1
FORMULIR SELEKSI BEASISWA
DIPLOMA ACEH CARONG BAGI MASYARAKAT MISKIN
TAHUN ANGGARAN 2020
I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nomor Pendaftaran : ....................................................................................
2. Nama Lengkap : ....................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ......................./ .........................................................
4. Jenis Kelamin : ....................................................................................
5. Agama : ....................................................................................
6. Alamat Rumah : ....................................................................................
....................................................................................
7. Keterangan Badan : ...... cm / ...... kg
8. Keterangan Buta Warna : Ya / Tidak (coret yang tidak perlu)
9. No. Telp : ....................................................................................
10. Alamat Email : ....................................................................................
II. PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Asal Sekolah : (SMA/MA/SMK) (coret yang tidak perlu)
2. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. Alamat : ....................................................................................
4. Jurusan : ....................................................................................
5. Tahun Lulus : ....................................................................................
6. Nilai Rata-rata Raport
a. Matematika (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5) : .................................................
b. B.Inggris (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5) : .................................................
c. Fisika (Rata-rata Raport Smt 1 – smt 5) : .................................................

2. 2
IV. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah : ........................................................................
● Pekerjaan Ayah : ........................................................................
● Pendidikan Ayah : ........................................................................
2. Nama Ibu : ........................................................................
● Pekerjaan Ibu : ........................................................................
● Pendidikan Ibu : ........................................................................
3. Penghasilan Orang Tua (per bulan) : ........................................................................
4. No. Telp Orang Tua : ........................................................................
VI. PILIHAN JURUSAN
PIlihan Jurusan Politeknik
I
II
III
Dokumen yang dilampirkan:
1. Pas Photo 6 x 4 (2 lembar);
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi KK;
4. Fotokopi Ijazah/Surat Kelulusan;
5. Fotokopi Rapor Smt 1 – smt 5;
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah (bagi yang memilih jurusan teknik dan
kesehatan melampirkan keterangan tidak buta warna);
7. Surat Berkelakuan baik dari sekolah;
8. Surat Pernyataan;
9. Surat Keterangan Miskin yang dikeluarkan oleh Keuchik atau nama lain dan/atau Camat
setempat;
10. Surat keterangan pekerjaan orang tua yang di keluarkan oleh keuchik atau nama lain
dan/atau slip gaji;
11. Bukti foto rumah tempat tinggal orang tua sesuai alamat pada Kartu Tanda
Penduduk/Kartu Keluarga;
Yang Mengisi Formulir
Tanggal : ................
( ................NAMA............. .)