Downloaded 123 times
Blanko buku induk smp
- 1. II. LEMBAR BUKUINDUK SISWA Lembar ke : …………. Nomor Induk Siswa : …………………………………… Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………………… A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama Siswa : ……………………………………………………………… a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………… b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………… 2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… 4. Agama : ……………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… 6. Anak Keberapa : ……………………………………………………………… 7. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………………… 8. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………………… 9. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………………… 10. Anak Yatim / Yatim Piatu : ……………………………………………………………… 11. Bahasa Sehari-hari Dirumah : ……………………………………………………………… B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… 13. Nomor Telepon : ……………………………………………………………… 14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara : ……………………………………………………………… Di Asrama / Kost : ……………………………………………………………… 15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ……………………………………………………………… C. KETERANGAN KESEHATAN 16. Golongan Darah : ……………………………………………………………… 17. Penyakit Yang Pernah Diderita. : ……………………………………………………………… TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain : ……………………………………………………………… 18. Kelainan Jasmani : ……………………………………………………………… 19. Tinggi dan Berat Badan : …………………………………/…..……………………… D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Pendidikan Sebelumnya : ……………………………………………………………… a.Lulusan Dari : ……………………………………………………………… b.Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………………………………… c. Lama Belajar : ……………………………………………………………… 21. Pindahan : ……………………………………………………………… a. Dari Sekolah : ……………………………………………………………… b. Alasan : ……………………………………………………………… 22. Diterima Disekolah Ini : ……………………………………………………………… a.Di Tingkat : ……………………………………………………………… b.Kelompok : ……………………………………………………………… c.Jurusan : ……………………………………………………………… d.Tanggal : ……………………………………………………………… E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Nama : ……………………………………………………………… 24. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… 25. Agama : ……………………………………………………………… 26. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… 27. Pendidikan : ……………………………………………………………… 28. Pekerjaan : ……………………………………………………………… 29. Penghasilan per Bulan : ……………………………………………………………… 30. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ……………………………………………………………… 31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ……………………………………………………………… F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Nama : ……………………………………………………………… 33. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… 34. Agama : ……………………………………………………………… 35. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………… 36. Pendidikan : ……………………………………………………………… 37. Pekerjaan : ……………………………………………………………… 38. Penghasilan per Bulan : ……………………………………………………………… 39. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ……………………………………………………………… 40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ……………………………………………………………… Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini
- 2. G. KETERANGAN TENTANGWALI 41. Nama : ……………………………………………………………………………………… 42. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………… 43. Agama : ……………………………………………………………………………………… 44. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………… 45. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………… 46. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………… 47. Penghasilan per Bulan : ……………………………………………………………………………………… 48. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………… H. KEGEMARAN SISWA 49. Kesenian : ……………………………………………………………………………………… 50. Olah Raga : ……………………………………………………………………………………… 51. Kemasyarakatan / Organisasi : ……………………………………………………………………………………… 52. Lain – lain I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima Bea Siswa : Tahun ………………………./TK ……………………..dari…………………….. : Tahun ………………………./TK ……………………..dari…………………….. : Tahun ………………………./TK ……………………..dari…………………….. 54. Meninggalkan Sekolah : ……………………………………………………………………………………… a.Tanggal Meninggalkan Sekolah : ……………………………………………………………………………………… b.Alasan : ……………………………………………………………………………………… 55. Akhir Pendidikan : ……………………………………………………………………………………… a.Tamat Belajar : ……………………………………………………………………………………… b.STTB Nomor : ……………………………………………………………………………………… J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. Melanjutkan di : ……………………………………………………………………………………… 57. Bekerja : ……………………………………………………………………………………… a. Tanggal Mulai Bekerja : ……………………………………………………………………………………… b. Nama Perusahaan / Lembaga / dan Lain-lain : ……………………………………………………………………………………… c. Penghasilan : ……………………………………………………………………………………… K. LAIN – LAIN Catatan Yang Penting : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….