1. I.
SANTRI
Nama
: ………………………………………………..................
Anak Ke-
: ………………………………………………..................
Jumlah Saudara
Di selang seling
pada halaman
berikutnya
: ………………………………………………..................
Tempat / Tgl. Lahir
3 Cm x 4 Cm
: ………………………………………………..................
Jenis Kelamin
Pas Photo
NOMOR INDUK SANTRI
: ________________
: Kandung ………………………………………....Orang
Tiri ……………………………………................Orang
II.
ORANG TUA / WALI
Nama Orang Tua
: ……………........
Pendidikan Orang Tua
: Ayah : ……………….. Ibu
: ……………........
Pekerjaan Orang Tua
: Ayah : ……………….. Ibu
: ……………........
Agama
: Ayah : ……………….. Ibu
: ……………........
Alamat Orang Tua
: ………………………………………………..................
Nama Wali
: ………………………………………………..................
Pendidikan Wali
: ………………………………………………..................
Agama Wali
: ………………………………………………..................
Alamat Wali
III.
: Ayah : ……………….. Ibu
: ………………………………………………..................
MASUK PONDOK PESANTREN INI
Dari Mosholla / Pon Pes
Tanggal
: ………..................Diterima di tingkat : ……………......
Tahun
IV.
: ………………………………………………..................
: ………………………………………………..................
MENINGGALKAN PONDOK PESANTREN INI
Pada tanggal
: ………………………………………………..................
Alasan
: ………………………………………………..................
Pas Photo
3 Cm x 4 Cm
Di selang seling
pada halaman
berikutnya
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NAMA
WAJIB BAYAR
ALAMAT
PENGHASILAN
PERTAHUN
GOLONGAN
PEMBAYARAN
BESAR
UANG IURAN

2. V.
MAHROM YANG BISA MENEMUI SANTRI
Nama
Jenis Kelamin
: ………………………………………………..................
Tempat. Tgl Lahir
: ………………………………………………..................
Alamat
: ……………………………………………….................
Hub. Mahrom
: ………………………………………………..................
Nama
: ………………………………………………..................
Jenis Kelamin
: ………………………………………………..................
Tempat. Tgl Lahir
: ………………………………………………..................
Alamat
: ……………………………………………….................
Hub. Mahrom
: ………………………………………………..................
Nama
: ………………………………………………..................
Jenis Kelamin
: ………………………………………………..................
Tempat. Tgl Lahir
: ………………………………………………..................
Alamat
: ……………………………………………….................
Hub. Mahrom
: ………………………………………………..................
Nama
: ………………………………………………..................
Jenis Kelamin
: ………………………………………………..................
Tempat. Tgl Lahir
: ………………………………………………..................
Alamat
: ……………………………………………….................
Hub. Mahrom
VI.
: ………………………………………………..................
: ………………………………………………..................
PRESTASI SANTRI
Piagam Penghargaan Yang Pernah Diterima :
Menjuarai
: ………………………………………………..................
Tingkat
: ………………………………………………..................
Juara
: ………………………………………………..................
Bidang ………….…………Nomor ………………………Tanggal………………......
VII CATATAN
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….