Proposal ini meminta dana block grant pembangunan tiga unit sekolah baru SMP di Kabupaten/Kota [nama], dengan melampirkan dokumen pendukung seperti sertifikat tanah, data jumlah siswa, peta sekolahan, dan surat pernyataan dukungan dari berbagai pihak.

1. PROPOSAL
BLOCK GRANT PEMBANGUNAN
UNIT SEKOLAH BARU
SMP ....................................
DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN ..............................
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
2013

2. PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
Nomor
Lampiran
Hal
:
: 1 berkas Proposal USB
: Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB
Kepada Yth.
Direktur Pembinaan SMP
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jalan Jenderal Sudirman
Gd E, Lt 15, Senayan, Jakarta Pusat
Di tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar No. …………………….
tanggal ..........................dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9
tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant
pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) untuk:
1.
2.
3.
4.
SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
dst
Bersama dengan ini kami melampirkan copy sertifikat lahan dan data-data
pendukung usulan BG Pembangunan USB tersebut seperti yang telah disyaratkan.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..
………………………………
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Bupati/Walikota Kepala Daerah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

3. PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
: ………………………………….
: ………………………………….
: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ………………
: ………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SMP
……………………………, kami akan:
1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 6.000 m2, yang dibuktikan
dengan sertifikat hak pakai atas nama ……………………………………., yang
diterbitkan instansi yang berwenang.
2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP minimum 30 siswa untuk USB tipe E
dan 60 siswa untuk USB tipe D setiap tahun dan mengalokasikan dana pada
Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran berikutnya.
3. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan Kepala Sekolah,
Guru dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan
pemerintah (SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Dinas
Tahun Anggaran berikutnya.
4. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan buku, alat, bahan dan
biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun Anggaran
berikutnya.
5. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6
km dari lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak
30% melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area USB tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..
………………………………
NIP.

4. KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:
1.
2.
3.
4.
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
dst
Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB) SMP ……………………………, yang akan dibangun di Desa
……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten/Kota …………………,
Propinsi ………………….
…………………, ………………20…
No.
Nama
Desa/Kelurahan
Tanda Tangan
Kepala Desa
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
…………….………
1. ……………
2. ……………
3. ……………
Tokoh Masyarakat
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
1. ……………
…………….………
2. ……………
3. ……………
Tokoh Pemuda
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
…………….………
1. ……………
2. ……………
3. ……………
Warga Masyarakat
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
1. ……………
…………….………
2. ……………
3. ……………
Pengawas Sekolah
1.
………………………….
…………….………
1. ……………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

5. DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN
Kabupaten/Kota …………………………….
Data APK anak usia 13-15 tahun per kecamatan
Format 1
No.
Nama Kecamatan
1
1.
2.
3.
dst
2
SMPN
3
SMPS
4
Jumlah Siswa
MTsN
5
MTsS
6
Total
7=3+4+5+6
Jml anak
usia 13-15
8
APK
9=(7/8)x100%
Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………
………………………………..
NIP.

6. ANALISIS KETERSEDIAAN SISWA
Data SD/MI Negeri/Swasta, dalam radius 5 km dari calon lokasi USB
Format 2
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013
No.
Nama Sekolah
1
1.
2.
3.
dst
2
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas VI
Kelas V
Kelas VI
3
4
5
6
7
8
Jarak ke
calon USB
(km)
9
Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………
………………………………..
NIP.
Keterangan
10

7. Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi USB
Format 3
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013
No.
Nama Sekolah
1
1.
2.
3.
dst
2
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Jarak ke calon
USB (km)
3
4
5
6
Waktu
Tempuh
(jam)
9
Keterangan
Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………
………………………………..
NIP.
10

8. Contoh
PETA PERSEKOLAHAN
KECAMATAN ………………………
KEC. A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
9
17
KEC. C
C
CONTOH
GAMBAR
8
6
5
12
1
3
11
KEC. B
4
2
KETERANGAN
SDN
LEGENDA:
SD ………………
SD ………………
MI ………………
………………
………………
dst
A.
B.
C.
D.
A
SMP N……………….
SMP S……………….
MTs ……………….
Dst
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………
SMPN
10
MI/SDS
16
SMPS/MTs
RENCANA LOKASI USB
13
SUNGAI
14
15
KEC. D
JALAN
BATAS KECAMATAN
SKALA 1 : ..............
B
……………………………….
NIP

9. DATA PENDUKUNG LAINNYA
1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB.
2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi
calon USB.
3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang
diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon
USB.
4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB
(dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang
mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB
(dimana
pihak
penerima
hibah/wakafnya
adalah
Pemerintah
Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota,
bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada
masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.

10. DATA PENDUKUNG LAINNYA
1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB.
2. Atau sekurang-sukurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN) untuk lokasi
calon USB.
3. Atau sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang
diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon
USB.
4. Atau sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB
(dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang
mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
5. Atau sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB
(dimana
pihak
penerima
hibah/wakafnya
adalah
Pemerintah
Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota,
bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada
masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD.