Proposal ini mengajukan dana block grant untuk pengembangan SD-SMP satu atap di beberapa lokasi. Dokumen ini berisi permintaan dana kepada kementerian, disertai lampiran data pendukung seperti sertifikat tanah, jaminan siswa dan dukungan masyarakat.

1. PROPOSAL
BLOCK GRANT PENGEMBANGAN
SD-SMP SATU ATAP
di SD ..................................
(SMP ....................................)
DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN ..............................
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
2013

2. PEMERINTAH KABUPATEN ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
Nomor
Lampiran
Hal
:
: 1 berkas Usulan SATAP
: Usulan Block Grant (BG) Pengembangan SD-SMP Satu Atap
Kepada Yth.
Direktur Pembinaan SMP
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan Nasional
Jalan Jenderal Sudirman
Gd E, Lt 15, Senayan, Jakarta Pusat
Di tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Nomor …………………….
Tanggal ........................... dan dalam rangka program percepatan penuntasan wajib
belajar pendidikan dasar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami
mengajukan usulan Block Grant pengembangan SD-SMP Satu Atap (SATAP) untuk:
1.
2.
3.
4.
SD ……….....…., Desa …......………, Kecamatan .........................
SD ……….....…., Desa …......………, Kecamatan .........................
SD ……….....…., Desa …......………, Kecamatan .........................
dst
Bersama dengan ini kami melampirkan copy sertifikat tanah dan data-data
pendukung usulan BG Pengembangan SATAP tersebut seperti yang telah
disyaratkan.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten …………………………..
………………………………
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Bupati Kepala Daerah;
2. Dinas Pendidikan Provinsi setempat.

3. PEMERINTAH KABUPATEN ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
: ………………………………….
: ………………………………….
: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten ………………
: ………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pengembangan SD-SMP
Satu Atap pada lokasi SD ………………kecamatan……………desa.....................,
kami akan:
1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 2.500 m2, yang dibuktikan
dengan sertifikat hak pakai atas nama …………………………………….
Nomor ............................................, yang diterbitkan instansi yang berwenang.
2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP kurang lebih 48 siswa setiap tahun
dan mengalokasikan dana pada Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran
berikutnya.
3. Menjamin kelancaran operasional SATAP melalui Kelembagaan Sekolah,
Penyediaan Kepala Sekolah, Guru dan Staf Administrasi sesuai dengan
kualifikasi minimum yang diterapkan pemerintah (SPM) dan mengalokasikan
dananya pada Anggaran Belanja Dinas Tahun Anggaran berikutnya.
4. Menyelenggarakan Kegiatan Belajar Mengajar dengan Merekrut siswa pada
tahun ajaran baru 2013/2014
5. Menjamin kelancaran operasional SATAP melalui penyediaan buku, alat, bahan
dan biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun
Anggaran berikutnya.
6. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6
km dari lokasi SATAP, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak
30% melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area SATAP
tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten …………………………..
………………………………
NIP.

4. KOP SURAT KANTOR KECAMATAN
(Alamat kantor)
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:
1.
2.
3.
4.
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
dst
Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan SDSMP Satu Atap (SATAP) di lokasi SD ……………………, yang akan dibangun di
Desa ……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten …………………,
Propinsi ………………….
…………………, ………………20…
No.
Nama
Desa/Kelurahan
Tanda Tangan
Kepala Desa
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
…………….………
1. ……………
2. ……………
3. ……………
Tokoh Masyarakat
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
1. ……………
…………….………
2. ……………
3. ……………
Tokoh Pemuda
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
…………….………
1. ……………
2. ……………
3. ……………
Warga Masyarakat
1.
………………………….
…………….………
2.
………………………….
…………….………
3
………………………….
1. ……………
…………….………
2. ……………
3. ……………
Pengawas Sekolah
1.
………………………….
…………….………
1. ……………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

5. FORMAT 1
DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN
Kabupaten/Kota …………………………….
Data APK usia 13-15 tahun per kecamatan
No.
Nama Kecamatan
1
1.
2.
3.
dst
2
SMPN
3
SMPS
4
Jumlah Siswa
MTsN
5
MTsS
6
Total
7=3+4+5+6
Jml anak
usia 13-15
8
Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten ………………………
………………………………..
NIP.
APK
9=(7/8)x100%

6. ANALISIS KETERSEDIAAN SISWA
FORMAT 2
Data SD/MI Negeri/Swasta, dalam radius 6 km dari calon lokasi SATAP*
Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2012/2013
No.
Nama Sekolah
1
1.
2.
3.
dst
2
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas
IV
3
4
5
6
Kelas V
Kelas
VI
7
8
Jarak ke
calon lokasi
SATAP
(m/km/mil)
Waktu Tempuh
siswa dari SD
pendukung ke
calon lokasi SATAP
(menit/jam)
Sarana transportasi
siswa dari SD
pendukung ke calon
lokasi SATAP
9
10
11
Jumlah
(* data SD/MI dalam format 2, termasuk data SD yang akan menjadi calon lokasi SATAP)
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten ………………………
………………………………..
NIP.
Keterangan
12

7. FORMAT 3
Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi SATAP
Jumlah Siswa Tahun Ajaran
2012/2013
1
1.
2.
3.
dst
Nama Sekolah
2
Kelas II
Kelas III
3
4
5
6
Waktu
Tempuh
(menit/jam)
Sarana
transportasi
yang
digunakan
Keterangan
7
Kelas I
No.
Jarak ke calon
lokasi SATAP
(m/km/mil)
8
9
Jumlah
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………………
………………………………..
NIP.

8. Contoh
PETA PERSEKOLAHAN
KECAMATAN ………………………
KEC. A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
9
17
KEC. C
C
CONTOH
GAMBAR
8
6
5
12
1
3
11
KEC. B
4
2
KETERANGAN
SDN
LEGENDA:
SD ………………
SD ………………
MI ………………
………………
………………
dst
A.
B.
C.
D.
A
SMP N……………….
SMP S……………….
MTs ……………….
Dst
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………
SMPN
10
MI/SDS
16
SMPS/MTs
RENCANA LOKASI SATAP
13
SUNGAI
14
15
KEC. D
JALAN
BATAS KECAMATAN
SKALA 1 : ..............
B
……………………………….
NIP

9. DATA PENDUKUNG LAINNYA
1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk lokasi calon SATAP.
2. Atau sekurang-kurangnya akta jual beli/akta hibah/akta wakaf dilengkapi
dengan surat ukur dan gambar situasi yang diterbitkan oleh Badan
Pertanahan Nasional (BPN).
3. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Bersama warga masyarakat
yang menjamin bahwa akan menyediakan lahan minimal 2500m² dan
tidak akan ada gugatan /klaim dari pihak manapun dikemudian hari.

10. DATA PENDUKUNG LAINNYA
1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah
Kabupaten/Kota untuk lokasi calon SATAP.
2. Atau sekurang-kurangnya akta jual beli/akta hibah/akta wakaf dilengkapi
dengan surat ukur dan gambar situasi yang diterbitkan oleh Badan
Pertanahan Nasional (BPN).
3. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Bersama warga masyarakat
yang menjamin bahwa akan menyediakan lahan minimal 2500m² dan
tidak akan ada gugatan /klaim dari pihak manapun dikemudian hari.