Download to read offline
More Related Content
Similar to PPT COC_Esti Era Agustine_P07224320007.pptx
![PRESUS_PREEKLAMSIA INDONESIA_PPT[1].pptx](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/presuspreeklamsiappt1-250116041340-8dbc3d98-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
PPT COC_Esti Era Agustine_P07224320007.pptx
- 1. Novita Asmiranti NIM. P07224321122 ASUHANKEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. E G3P2002 USIA KEHAMILAN 35 MINGGU 1 HARI DI UPT. PUSKESMAS MELAK KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEBIDANAN PRODI D-IV KEBIDANAN TAHUN 2021
- 2. Kemenkes, 2015 Upaya untukmeningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak salah satunya adalah melaksanakan asuhan secara komprehensif atau Continuity of Care . COC merupakan asuhan kebidanan yang diberikan secara menyeluruh dari mulai hamil, bersalin, bayi baru lahir, nifas, neonatal sampai pada keluarga berencana. Asuhan kebidanan ini diberikan sebagai bentuk penerapan fungsi, kegiatan, dan tangggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien dan merupakan salah satu upaya untuk menurunkan AKI dan AKB. (Saifuddin, 2015) BAB I Latar Belakang
- 3. BAB II Tinjauan Pustaka TioriMenurut 1. Konsep Dasar Teori Kehamilan Fisiologis Trimester III (Prawiohardjo, 2011) 2. Konsep Dasar Teori Persalinan Fisiologis (Prawirohardjo, 2010) 3. Konsep Dasar Teori Bayi Baru lahir Fisiologis (Patricia, 2011) 4. Konsep Dasar Teori Asuhan Kebidanan Nifas Fisiologis (Sarwono, 2010) 5. Konsep Dasar Teori Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Suratun dkk (2010)
- 4. KEHAMILAN Kehamilan adalah prosesdan mulainya ovulasi sampai partus yaitu kira-kira 280 hari (40 minggu) juga disebut kehamilan mature (cukup bulan) lebih dari 43 minggu disebut postmature dan kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu disebut kehamilan premature (Prawirohardjo, 2009). Trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke-12 (12 minggu), trimester kedua pada minggu ke-13 hingga minggu ke-27 (15 minggu) dan trimester ketiga pada minggu ke-28 minggu hingga ke-42 minggu (13 minggu) (Manuaba, 2010). Kehamilan trimester III merupakan kehamilan dengan usia 28-40 minggu dimana merupakan waktu mempersiapkan kelahiran dan kedudukan sebagai orang tua, seperti terpusatnya perhatian pada kehadiran bayi, sehingga disebut juga sebagai periode penantian (Vivian, 2011:118).
- 5. BAB III Tinjauan Kasus Biodata Suami BiodataIstri S : Nama Suami : Tn. M Umur : 20 tahun Suku : Bugis Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Nama Istri : Ny. R Umur : 17 tahun Suku : Bugis Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Api-api RT 05 A. Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologis Trimester III 1. Kunjungan ANC I Tanggal pengkajian : 15 Desember 2020 Waktu pengkajian : 09.00 wita Tempat pengkajian : UPT. Puskesmas Waru Nama pengkaji : Esti Era Agustine
- 6. a. Alasan datangperiksa : Memeriksakan kehamilan b. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan IBU MENGATAKAN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT HIPERTENSI, DIABETES, HEPATITIS, JANTUNG, GINJAL, ASMA, TBC, DAN PENYAKIT LAIN YANG KRONIS YANG DAPAT MEMPERBERAT ATAU DIPERBERAT OLEH KEHAMILAN, MENULAR ATAUPUN BERPOTENSI MENURUN. Alasan Datang Riwayat Kesehatan Klien DIDALAM KELUARGA IBU MAUPUN SUAMI TIDAK ADA YANG SEDANG/MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT HEPATITIS, JANTUNG, ASMA, TEKANAN DARAH TINGGI, OPERASI, TBC, GINJAL DAN PENYAKIT LAIN YANG MENULAR, DAN KELUARGA TIDAK ADA YANG MEMILIKI RIWAYAT KETURUNAN KEMBAR. Riwayat Kesehatan Keluarga KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEBIDANAN PRODI D-IV KEBIDANAN TAHUN 2020
- 7. Riwayat Menstruasi HPHT :10 April 2020 TP : 17 Januari 2021 Siklus : 28 hari Lama : 7 hari Jumlah : 3 pembalut/ hari Riwayat Kehamilan Sekarang a. Keluhan tiap semester Trimester 1 : mual, muntah Trimester 2 : Nyeri ulu hati Trimester 3 : Susah BAB b. Pergerakan anak pertama kali (Queckening) : Pada usia kehamilan 4 bulan c. Pemeriksaan kehamilan Trimester 1 : 1x di Puskesmas Trimester 2 : 2x, di PMB dan Pusban Api2 Trimester 3 : 3x di Puskesmas 2x dan Pusban 1x d. Imunisasi TT dan Tablet Fe : Imunisasi TT III dan Tablet Fe 90 tablet e. Pendidikan Kesehatan yang sudah didapat : Pola istirahat, pola nutrisi Riwayat Ginekologi Vaginitis : Tidak Ada Endometritis : Tidak Ada Mioma uteri : Tidak Ada Kista ovarium : Tidak Ada Endometriosis :Tidak Ada PID : Tidak Ada Lain-lain : Tidak Ada Riwayat Kontrasepsi Belum pernah memakai Akseptor KB
- 8. Pola Fungsional Kesehatan Nutrisi: Sebelum hamil : ibu mengatakan makan teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi sedang dan minum air 6-8 gelas sehari. Selama hamil : ibu mengatakan makan teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi kecil, tidak ada pantangan makanan dan minum air putih 6-8 gelas sehari dan minum susu. Eliminasi : Sebelum hamil : ibu mengatakan BAB teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan saat BAB dan BAK 3-4x sehari warna jernih dan tidak ada keluhan saat BAK Selama hamil : ibu mengatakan BAB teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan saat BAB dan BAK 3-4x sehari warna jernih dan tidak ada keluhan saat BAK Istirahat : Sebelum hamil : ibu mengatakan tidur siang teratur ± 2 jam dan tidur malam ± 6-8 jam Selama hamil : ibu mengatakan tidur siang ± 1-2 jam dan tidur malam ± 7-9 jam sehari. Aktivitas : Sebelum hamil : ibu mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan melakukan aktivitas rumah yaitu mencuci, menyapu dan memasak untuk suami. Selama hamil : ibu mengatakan melakukan aktivitas rumah seperti biasa mencuci, menyapu dan memasak serta mengurangi aktivitas berat. Personal Hygiene : Sebelum hamil : ibu mengatakan mandi 2x sehari,gosok gigi 2x sehari,dan keramas 3x seminggu serta mengganti pakaian setiap selesai mandi. Selama hamil : ibu mengatakan mandi 2x sehari gosok gigi 2x sehari,dan keramas 3x seminggu serta mengganti pakaian setiap selesai mandi. Seksualitas : Sebelum hamil : ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 5x seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan Selama hamil : ibu mengatakan melakukan hubungan seksual sering dan tidak ada keluhan selama berhubungan. Kebiasaan yang dapat mempengaruhi Kesehatan : Tidak Ada
- 9. Riwayat Psikososial Spiritual Psikologis: Kehamilan direncanakan dan diterima Kondisi psikologis saat ini baik Sosial : Riwayat pernikahan : Pernikahan pertama Lama pernikahan : 8 bulan Status pernikahan : Siri Penerimaan keluarga terhadap kehamilan ini : Sangat senang Kultural : Budaya yang membahayakan ibu dan janin tidak ada Ibu mengatakan tidak pernah melakukan pijat perut, minum jamu-jamuan dan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu seperti telur, daging, ikan dan ada kebiasaan mandi-mandi atau siraman 7 bulanan. Spiritual : Tradisi keagamaan yang dapat membahayakan janin tidak ada. Ibu mengatakan bahwa hubungan dengan suami baik, suami dan keluarga sangat mendukung atas kehamilannya. Dan ibu berharap kehamilannya lancar sampai bayinya lahir. pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami, ibu dan keluarga, selalu berdoa agar diberi kesehatan dan keselamatan sampai proses persalinan nanti.
- 10. O : Pemeriksaan Umum KeadaanUmum : Baik, Kesadaran : Composmentis, Antropometri Tinggi Badan : 155 cm BB sebelum hamil : 43 kg BB sekarang : 62 kg Kenaikan BB : 19 kg IMT : LILA : 24 cm TTV Tekanan darah : 126/78 mmhg MAP = 126 + 2 x 78 : 3 = 94 Suhu : 36,5 °C Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 20 x/menit. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Kepala : Tidak ada lesi, kontruksi rambut kuat, distribusi merata, tekstur lembut dan bersih, tidak ada ketombe Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema dan tidak pucat Mata :Tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva merah atau tidak anemis, tidak tampak ikterik pada sclera, dan penglihatan tidak kabur Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernapasan cuping hidung Mulut dan gigi : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada gigi, tidak ada stomatitis, gigi geraham lengkap tidak ada yang berlubang dan lidah bersih. Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran secret atau serumen Leher : Tidak ada pembesaran Faring, Tonsil, vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening. Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak terdapat luka bekas operasi pada payudara, suara nafas vesikuler, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80 x/menit, tidak terdengar suara nafas tambahan. Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae, puting susu kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi. Adanya pembesaran, tidak teraba masa/oedema, sudah ada pengeluaran kolostrum, Ketiak : Tidak ada benjolan Abdomen : Simetris, tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra Pada pemeriksaan Leopold I yaitu TFU 32 cm, pada fundus teraba tidak bulat dan tidak melenting Leopold II pada sebelah kanan teraba bagian panjang dan keras seperti papan (puka), pada sebelah kiri ibu teraba bagian kecil janin. Leopold III pada segmen bawah rahim teraba bagian keras, bulat dan melenting, bagian ini dapat digoyangkan Leopold IV bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (Konvergen) Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 142 x/menit dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (32-13) x 155 = 2.945 gram. Ekstermitas Atas : Bentuk simetris, tidak oedema, reflek trisep +, reflek bisep + Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema, tidak ada varices di ekstremitas, reflek patella +
- 11. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium PemeriksaanUrine : +2 Pemeriksaan Darah : Hb darah : 12,5 gr % Rappid test : Non Reaktif A : Diagnosis : Ny. R Usia kehamilan 35 - 36 minggu, janin tunggal hidup intrauterine Masalah : Pre Hipertensi Dasar : TD : 126/78 mmhg MAP ≥ 90 mmhg PE Diagnosa/ Masalah Potensial : Pre Eklamsia Antisipasi : - Kaji makanan ibu untuk memperbaiki pola makan dengan mengurangi konsumsi natrium yang berupa garam, hindari makanan yang berlemak, makanan yang mengandung pengawet, minuman seperti teh dan minuman yang bersoda - Observasi TTV ibu - Pantau Gerakan Janin Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya Pre Eklamsia P : 1 09.00 WITA Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga (BHSP) 2 09.30 WITA Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan secara umum ibu dalam kondisi baik – baik saja. Evaluasi : Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan 3 Memberikan KIE kepada ibu mengenai dampak hamil dengan Hipertensi antara lain menyebabkan IUGR, Oligohidramnion, Prematuritas, solusio plasenta, kejang, bayi premature. Evaluasi: Ibu mengerti dan memahami yang dijelaskan. 4 09.35 WITA Memberikan KIE nutrisi gizi seimbang ibu hamil. Kebutuhan nutrisi ibu hamil harus tercukupi sesuai dengan gizi yang seimbang serta minum susu karena sangat dibutuhkan bagi janin dan ibu. Beri ibu diet tinggi protein, tinggi karbohidrat, rendah lemak (seperti tahu, tempe, telur, sayuran hijau, buah dan kacang-kacangan) cukup vitamin, diet rendah garam. Evaluasi: Ibu mengatakan akan mencukupi kebutuhan gizinya dengan menu seimbang dan mengurangi mengkonsumsi garam. 5 09.40 WITA Memberi konseling tentang kebutuhan istirahat malam 7- 8 jam dan istirahat siang 1 – 2 jam Evaluasi: Ibu mengerti dengan mengusahakan untuk memenuhi kebutuhan istirahatnya. 6 10.45 WITA Menganjurkan ibu untuk minum tablet FE dan Kalsium secara teratur untuk menurunkan tekanan darah : diminum 1x sehari dengan air putih. Anjurkan diminum pada malam hari sebelum tidur Evaluasi: ibu bersedia melakukan anjuran bidan dan teratur minum tablet FE dan Kalsium. 7 10.50 WITA Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan: perdarahan, sakit kepala terus menerus, nyeri pada ulu hati, bengkak pada kaki, tangan dan wajah, demam tinggi, bayi dalam kandungan gerakannya berkurang/tidak bergerak Evaluasi: Ibu dapat mengulangi tanda-tanda bahaya kehamilan yang dijelaskan bidan. 8 11.00 WITA Memberi konseling tentang tanda – tanda persalinan : Kontraksi yang semakin sering dan teratur, keluar lendir dan darah, keluar cairan ketuban. Evaluasi: Ibu dapat mengulangi tanda-tanda bahaya Persalinan Kembali yang telah dijelaskan oleh bidan. 9 11.10 WITA Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang Kembali 1 minggu sekali atau apabila ada keluhan segera memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas waru untuk memantau pertumbuhan dan kembangan janinnya. Evaluasi: Ibu mengatakan akan segera memeriksakan kehamilannya kembali. 10 11.15 WITA Melakukan Dokumentasi Kebidanan Evaluasi : Bidan membuat dokumentasi SOAP
- 12. Tanggal pengkajian :22 Desember 2020 Waktu pengkajian : 09.00 wita Tempat pengkajian : UPT. Puskesmas Waru Nama pengkaji : Esti Era Agustine Kunjungan ANC II Pola Nutrisi : makan teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk, buah-buahan seperti pisang dan jeruk, tidak ada pantangan makanan dan minum air putih 6-8 gelas sehari dan minum susu. Pola Istirahat : tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam sehari. Pola Eliminasi : BAB teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan saat BAB dan tidak ada keluhan saat BAK yaitu 3-4x sehari warna jernih Pola Seksualitas : melakukan hubungan seksual sering dan tidak ada keluhan selama berhubungan Pola Psikologis : Ibu tidak cemas menjelang persalinan Keluhan : Nyeri perut bagian bawah Gerakan janin : sering sekali dirasakan bergerak S :
- 13. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Composmentis Antropometri BB sekarang :63 kg (Kenaikan BB 1 kg ) IMT : TTV Tekanan darah : 122/100 mmhg MAP = 122 + 2 x 100 : 3 = 107 Suhu : 36,5 °C Nadi : 86 x/menit Pernafasan : 22 x/menit. O : Pemeriksaan Fisik Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema dan tidak pucat Mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva merah atau tidak anemis, tidak tampak ikterik pada sclera, dan penglihatan tidak kabur Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae, puting susu kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi. Adanya pembesaran, tidak teraba masa/oedema, sudah ada pengeluaran ASI kolostrum Abdomen : Simetris, ada linea nigra Pada pemeriksaan Leopold I yaitu TFU 32 cm, pada fundus teraba tidak bulat dan tidak melenting Leopold II pada sebelah kanan teraba bagian panjang dan keras seperti papan (PUKA), pada sebelah kiri ibu teraba bagian kecil janin. Leopold III pada segmen bawah rahim teraba bagian keras, bulat dan melenting, bagian ini dapat digoyangkan Leopold IV bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul (Konvergen) Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 136 x/menit dan taksiran berat janin (TBJ) adalah (32-13) x 155 = 2.945 gram. Tangan dan kaki : Tidak ada oedema dan tidak ada varise
- 14. Diagnosis : Ny.R Usia kehamilan 36 - 37 minggu janin tunggal hidup intrauterine Masalah : Pre Hipertensi Dasar :TD: 122/100 mmhg MAP ≥ 90 mmhg PE Diagnosa/ Masalah Potensial : Pre Eklamsia Antisipasi : Kaji makanan ibu untuk memperbaiki pola makan dengan mengurangi konsumsi natrium yang berupa garam, hindari makanan yang berlemak, makanan yang mengandung pengawet seperti mie Instant, dan minuman yang bersoda Observasi TTV ibu Pantau Gerakan Janin Beritahu tanda bahaya Pre Eklamsia A : P : No Waktu Tindakan Paraf 1 09.00 WITA Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Evaluasi : Ibu mengetahui dan mengerti dengan kondisi kehamilannya. 2 09.30 WITA Memberitahukan ibu penyebab nyeri di bagian bawah perut di usia kehamilan ibu dikarenakan terjadinya proses penurunan kepala bayi. Evaluasi : Ibu paham dengan penjelasan yang diberikan bidan 3 09.35 WITA Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayur-sayuran yang berserat dan buah-buahan. Evaluasi : Ibu mau mengkonsumsi sayur-sayuran yang berserat dan buah-buahan 4 09.40 WITA Menganjurkan ibu mengurangi garam pada makanannya. Evaluasi : Ibu mau mengurangi garam pada makanannya Evaluasi: Ibu mengatakan akan mencukupi kebutuhan gizinya dengan menu seimbang dan mengurangi mengkonsumsi garam. 5 10.45 WITA Menganjurkan ibu untuk minum Kalk secara teratur untuk menurunkan tekanan darah : diminum 1x sehari dengan air putih. Anjurkan diminum pada malam hari sebelum tidur Evaluasi: ibu bersedia melakukan anjuran bidan dan teratur minum Kalk. 6 10.50 WITA Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan dengan Pre Eklamia: tekanan darah tinggi, pusing atau sakit kepala terus menerus, nyeri pada ulu hati, bengkak pada kaki, tangan dan wajah, pandangan mata kabur, mual, muntah, dan sesak nafas. Evaluasi: Ibu dapat mengulangi tanda-tanda bahaya kehamilan yang dijelaskan bidan. 7 11.00 WITA Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang Kembali 1 minggu sekali atau apabila ada keluhan segera memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas waru untuk memantau pertumbuhan dan kembangan janinnya. Evaluasi: Ibu berjanji dan mau untuk datang Kembali memeriksakan Tekanan darah dan kehamilannya. 8 11.10 WITA Melakukan Dokumentasi Kebidanan Evaluasi : Bidan membuat dokumentasi SOAP
- 15. Asuhan Kebidanan padapersalinan Fisiologis Tanggal Pengkajia n Senin, 25 Januari 2021 Waktu 11.00 Wita Tempat Puskesmas Waru Oleh Esti Era Agustine S : Kala 1 Persalinan Alasan Datang Priksa/ Keluhan Utama Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan nyeri sejak jam 01:00 wita, ada pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir, nyeri ulu hati, pusing. Riwayat Kesehatan Sekarang Tanggal 25 Januari 2021, Jam 05:00 ibu menghubungi bidan, jam 11:00 ibu datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya disebabkan nyeri dan mules, ada keluar lendir atau darah, setelah dilakukan pemeriksaan VT didapatkan telah ada pembukaan 2 cm. Ibu disarankan untuk berbaring sambil miring kiri agar kemajuan persalinannya dapat dipantau oleh bidan. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa pasien sudah mengalami pembukaan.
- 16. Pola Fungsional Kesehatan Pola Keterangan SebelumHamil Saat Ini Nutrisi Makan : teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi sedang. Minum : air putih 6-8 gelas sehari. Ibu memakan roti dan teh manis. Eliminasi BAK : 3-4x sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan BAB : teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan BAK : 6-7 kali, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : tadi pagi Istirahat Tidur siang : teratur ± 2 jam Tidur malam: ± 6-8 jam ± 6-8 jam Sejak perutnya terasa mules dan nyeri ibu tidak bisa istirahat hanya bisa berbaring sambil memejamkan mata namun tidak bisa tidur kembali. Aktivitas Kegiatan ibu dirumah adalah mencuci, menyapu dan memasak untuk suami. Ibu hanya berbaring miring ke kiri jika nyeri yang ibu rasakan. Personal Hygiene Mandi 2 kali sehari Gosok gigi 2 kali sehari Ganti baju 1 kali Keramas 3 kali seminggu serta mengganti pakaian, Ganti celana dalam 2 kali setiap selesai mandi. Ibu sudah mandi pagi dan tidak menggunakan pakaian dalam Kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan buruk seperti merokok, minum – minuman beralkohol dan memelihara hewan peliharaan. Ibu hanya berdoa dan merasa sedikit tegang karena ini anak pertama. Seksualitas melakukan hubungan seksual 5x seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan Ibu tidak melakukan hubungan seksual. Riwayat Psikososial kultular spiritual Psikologis : Ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir terhadap keadaannya saat ini akibat nyeri Sosial : selama persalinan ibu ditemani oleh suami dan keluarga. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat membahayakan proses persalinan ibu. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat membahayakan proses persalinan ibu. O : Pemeriksa an fisik Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Ekspresi wajah : Cemas TTV Tekanan darah : 129/100 mmHg Nadi : 82 kali/menit Pernafasan : 22 kali/menit Suhu : 36,8o C
- 17. Pemeriksaan Khusus Abdomen :Simetris, tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra, pembesaran pada uterus sesuai usia kehamilan, TFU :32 cm Leopold I : teraba bagian kurang bulat, kurang melenting, dan agak lunak yaitu bokong pada TFU ibu. Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada abdomen ibu sebelah kanan yaitu punggung dan teraba bagian kecil pada abdomen sebelah kiri ibu yaitu ekstremitas janin. Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen bagian bawah rahim yaitu kepala bayi. Bagian terendah sudah tidak dapat digoyangkan. Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul. TBJ : (32 - 11) x 155 = 3.255 gram DJJ : 136 kali/menit HIS : 1-2 x dalam 10 menit durasi 10-20 detik, intensitas sedang Genitalia : Tidak ada pengeluaran lendir, tidak ada varices, tidak ada oedema, tidak ada condilomalata/acuminate, tidak terdapat hemoroid pada anus Pemeriksaan Fisik Tanggal : 25 Januari 2021 Jam : 11.00 WITA Hasil VT : Tampak pengeluaran lendir, tidak ada oedema, portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan kepala di hodge II
- 18. Diagnosis G1P0000, hamil 41minggu 4 hari, inpartu kala I fase laten, Janin tunggal hidup intrauterine Masalah Nyeri ulu hati, pusing Diagnosis Potensial Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya pre Eklamsia : Tidak Ada Kebutuhan segera - Kolaborasi dan konsultasi dengan dokter - Kolaborasi dengan petugas analis atau laboratorium. - Memasang Infus - Melakukan rujukan ke RS A : P : No Jam Pelaksanaan TTD 1. 11.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan janin dalam keadaan sehat, keadaan ibu dengan keluhan nyeri ulu hati dan pusing. ; Ibu mengerti penjelasan yang diberikan, Melakukan Pemeriksaan dalam, Observasi His, Melakukan pemeriksaan DJJ dan Tekanan darah Vulva / vagina tidak tampak oedema, tidak tampak benjolan, tidak teraba pembesaran pada kelenjar bartholini, massa, tidak teraba benjolan dan tidak teraba polip pada dinding vagina, pembukaan 2 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan kepala di Hodge II. His : 2 x 10’ = 10-20”, DJJ : 140 x/ menit, Menjelaskan hasil pemeriksaan secara umum ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 11.30 Menganjurkan ibu agar tetap makan dan minum untuk menyiapkan tenaga selama proses persalinan. ; ibu mengerti dan telah minum teh 3. 11.40 Mengajarkan ibu napas dalam saat kontraksi datang dan membantu ibu untuk miring kiri : Miring kiri dianjurkan untuk mendapatkan aliran darah dan nutrisi yang maksimal dari plasenta, karena adanya pembuluh darah balik besar(vena cava inferior), pembuluh darah yang bertanggung jawab mengembalikan darah dari tubuh bagian bawah ke jantung. ; ibu mengerti dan bersedia berbaring posisi miring ke kiri. 4. 12.00 Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemihnya. ; ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan 5. 12.30 Melakukan observasi DJJ, HIS setiap 30 menit, dan Tekanan darah ; terlampir di catatan 6. 12.40 Kolaborasi dengan dokter umum dan petugas analis Dan menyiapkan rujukan serta pemasangan infus 7. 12.45 Menjelaskan kepada ibu bahwa setelah konsultasi dengan dokter akan dirujuk ke RS dengan keluhan ibu pusing dan nyeri ulu hati. ;ibu mau di rujuk ke RS 8. 12.50 Memberikan support mental dan dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi proses persalinan ; ibu merasa tenang dengan dukungan / support yang diberikan 8. 13.00 Melakukan pendokumentasian dan rujukan ke RS
- 19. CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan NeonatusKe-1) Tanggal Pengkaji an Kamis, 28 Januari 2021 Waktu 15.00 Wita Tempat Rumah Pasien Oleh Esti Era Agustine/ p.k Sri Ismindari, A.Md.Keb S : Identitas Nama Bayi By. Ny. R Umur/Tanggal Lahir 2 Hari/ 28 Januari 2021 Jenis Kelamin Laki-laki
- 20. Pola Fungsional Pola Keterangan NutrisiBayi sudah mendapatkan nutrisi ASI oleh ibunya setiap 2 jam , tapi masih sedikit Eliminasi BAB : 1 kali, berwarna kekuningan, konsitensi lunak BAK : 4 kali dengan warna jernih Istirahat Bayi sering tidur ± 16 jam dan bangun saat haus atau jika popoknya basah Personal Hygiene Bayi dimandikan 1 x / hari, ganti baju 1 x atau setiap kali basah dan rutin diganti popoknya setiap kali BAK atau BAB O : 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : baik Tanda Vital : Nadi : 135 kali/menit Suhu : 37,1o C Pernafasan : 51 kali/menit Antropometri : Berat Badan : 3200 gram Panjang badan : 51 cm Lingkar kepala: - Circum ferensia Suboccipito Bregmatica : 32 cm - Circum ferensia Oksipito frontalis : 34 cm - Circum ferensia Mento Oksipitasilis : 36 cm Lingkar dada : 33 cm Lingkar perut : 31 cm LILA : 10 cm.
- 21. 2. Pemeriksaan Fisik Kepala: simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak teraba oedema Mata : Simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan, sklera ikterus Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat kelainan konginetal pada mulut Leher : Pergerakan leher baik Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung normal, BJ I terdengar di intercosta 4-5 dan BJ II terdengar di intercosta 1-2, terdengar teratur yaitu lup dan dup, terdengar 135x/menit, suara nafas teratur, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi. Abdomen : tali pusat basah dan berwarna putih segar, tidak ada perdarahan tali pusat, terdapat 2 arteri dan 1 vena, pernapasan terdengar 51x/menit, bissing usus 2x/menit, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, tidak kembung. Genetalia : testis telah turun di skrotum Anus : terdapat lubang anus Lanugo : terdapat lanugo pada bahu bayi Verniks : terdapat verniks caseosa pada ketiak dan lipatan pangkal paha bayi. Ekstremitas : Pergerakan ekstremitas aktif, ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam dengan kuat. 3. Pemeriksaan Neurologis Tidak Dilakukan A : Diagnosis NCB, SMK usia 2 hari Masalah sklera mata dan kulit berwarna kuning Diagnosis Potensial Antisipasi terjadinya Ikterus Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera - Menyusui bayinya sesering mungkin - Menjemur bayinya / terapi sinar matahari
- 22. No Tgl/Jam PelaksanaanTTD 1. 15.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi bahwa sklera mata dan kulit dalam keadaan kuning dan menjelaskan tanda-tanda vital bayi yang normal kepada ibu ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 15.10 Menjaga kehangatan bayi ; bayi dibedong dengan menggunakan lampin dan bayi dipakaikan topi 3. 15.20 Memberikan KIE tentang perawatan sehari-hari seperti perawatan tali pusat dan tetap menjaga personal hygiene, kehangatan pada bayi, mengganti popok saat basah dan lembab ; Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan pada bayinya 4. 15.25 Menjelaskan kepada ibu agar tetap menyusui bayinya yaitu setiap 2-3 jam sekali dengan hanya memberikan ASI saja pada bayi sekaligus untuk merangsang ASI, Memberikan KIE mengenai ASI Eksklusif (SAP terlampir) ; ibu mengerti dan bersedia untuk menyusui bayinya 5. 15.35 Menjelaskan kepada ibu agar menjemur bayinya setiap pagi. ; ibu mengerti dan bersedia untuk menjemur bayinya setiap pagi 6. 15.45 Menjadwalkan untuk kunjungan ulang pada tanggal 30 Januari 2021. ; ibu mengerti dan bersedia di lakukan kunjungan ulang sesuai jadwal yang ditentukan P : CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan Neonatus Ke-2) Tanggal Pengkajian Sabtu 30 Januari 2021 Waktu 16.00 Wita Tempat Rumah Pasien Oleh Esti Era Agustine/ Dosen Novia Nurhasannah S : Identitas Nama Bayi By. Ny. R Umur/Tanggal Lahir 5 Hari/ 30 Januari 2021 Jenis Kelamin Laki-laki
- 23. Pola Fungsional Kesehatan PolaKeterangan Nutrisi Bayi hanya diberikan ASI setiap 2-3 jam sehari Eliminasi BAB : 4-5 kali, berwarna kekuningan, konsitensi lunak BAK : 5-6 kali dengan warna jernih Istirahat Bayi sering tidur ± 16 jam dan bangun saat haus atau jika popoknya basah Personal Hygiene Bayi dimandikan 2 x / hari, ganti baju setelah mandi atau setiap kali basah dan rutin diganti popoknya setiap kali BAK atau BAB O : 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : baik Tanda Vital : Nadi : 128 kali/menit Suhu : 37,6o C Pernafasan : 48 kali/menit Antropometri : Berat Badan : 3300 gram Panjang badan : 51 cm LILA : 10 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak teraba oedema Mata : Simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan, sklera ikterus Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Mulut : bibir lembab, tidak pucat, bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh Leher : Pergerakan leher baik Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung normal, BJ I terdengar di intercosta 4-5, dan BJ II terdengar di BJ 1-2, terdengar teratur yaitu lup dan dup, terdengar 125x/menit, suara nafas teratur, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi. Abdomen : tali pusat belum lepas, pernapasan terdengar 48x/menit, bissing usus 3x/menit, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, tidak kembung. Genetalia : testis telah turun di skrotum Anus : terdapat lubang anus Ekstremitas : Pergerakan ekstremitas aktif, ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam dengan kuat.
- 24. 3. Pemeriksaan Neurologis Tidak Dilakukan A: Diagnosis NCB, SMK usia 5 hari Masalah sklera mata dan kulit tampak kuning Diagnosis Potensial Antisipasi terjadinya Ikterus Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera - Menyusui bayinya sesering mungkin - Menjemur bayinya setiap hari P : No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 30 Januari 2021 16.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan sklera dan kulit masih kuning dan menjelaskan tanda-tanda vital bayi yang normal kepada ibu ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 16.15 Menjaga kehangatan bayi ; bayi dibedong dengan menggunakan lampin dan bayi dipakaikan topi 3. 16.20 Menjelaskan kepada ibu agar tetap menyusui bayinya yaitu setiap 2-3 jam sekali dengan hanya memberikan ASI saja pada bayi sekaligus untuk merangsang ASI, Memberikan KIE mengenai ASI Eksklusif (SAP terlampir) ; ibu mengerti dan bersedia untuk menyusui bayinya 3. 16.40 Menjelaskan kepada ibu agar menjemur bayinya setiap pagi. ; ibu mengerti dan bersedia untuk menjemur bayinya setiap pagi 4. 16.50 Menjadwalkan kunjungan ulang pada hari ke 8-28 pasca lahir ;ibu mengerti dan bersedia di lakukan kunjungan sesuai jadwal yang ditentukan
- 25. CATATAN PERKEMBANGAN (Kunjungan NeonatusKe-3) Tanggal Pengkaji an Jumat, 12 Februari 2021 Waktu 19.00 Wita Tempat Rumah Pasien Oleh Esti Era Agustine/ Sri Ismindari, A.Md.Keb S : Identitas Nama Bayi By. Ny. R Umur/Tanggal Lahir 18 Hari/ 12 Februari 2021 Jenis Kelamin Laki-laki Pola Fungsional Pola Keterangan Nutrisi Bayi hanya diberikan ASI setiap 2-3 jam sehari Eliminasi BAB : 2-3 kali, berwarna kekuningan, konsitensi lunak BAK : 5-6 kali dengan warna jernih Istirahat Bayi sering tidur ±16 jam dan bangun saat haus atau jika popoknya basah Personal Hygiene Bayi dimandikan 2 x / hari, ganti baju setelah mandi atau setiap kali basah dan rutin diganti popoknya setiap kali BAK atau BAB
- 26. O : 1. PemeriksaanUmum Keadaan umum : baik Tanda Vital : Nadi : 121 kali/menit Suhu : 36,7o C Pernafasan : 48 kali/menit Antropometri : Berat Badan : 3.600 gram Panjang badan : 51 cm LILA : 10 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak teraba oedema Mata : Simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan, sklera tidak ikterus Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Mulut : bibir lembab, tidak pucat, bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh Leher : Pergerakan leher baik Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung normal, BJ I terdengar di intercosta 4-5 dan BJ II terdengar di intercosta 1-2, terdengar teratur yaitu lup dan dup, terdengar 121x/menit, suara nafas teratur, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi. Abdomen : tali pusat sudah lepas pada hari ke 7, pernapasan terdengar 48x/menit, bissing usus 3x/menit, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, tidak kembung. Genetalia : testis telah turun di skrotum Anus : terdapat lubang anus Ekstremitas : Pergerakan ekstremitas aktif, ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam dengan kuat. 3. Pemeriksaan Neurologis Tidak Dilakukan
- 27. A : Diagnosis NCB,SMK usia 18 hari Masalah Tidak Ada Diagnosis Potensial Tidak Ada Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera Tidak Ada No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 12 Februari 2021 09.10 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayi dalam keadaan normal dan sehat ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 09.15 Memastikan tidak ada ruam popok pada bayi ; Tidak ada ruam popok, kulit bayi bersih dari ruam popok. 3. 09.20 Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga personal hygiene pada bayi, mengganti popok saat basah dan lembab ; Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan pada bayinya. 4. 09.25 Mengingat kan kembali kepada ibu mengenai Imunisasi Dasar dan mengingatkan ibu untuk jadwal imunisasi bayinya yaitu imunisasi BCG dan polio 1 di posyandu, atau di tempat bidan atau puskesmas dan membawa buku KIA untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan bayinya. ; Ibu dapat mengulang kembali jadwal imunisasi dan akan rutin menimbang bayinya setiap bulannya di pelayanan kesehatan serta bersedia menerima imunisasi sesuai jadwal imunisasi. P :
- 28. C. Asuhan Kebidananpada Nifas Fisiologis ( 6 Jam- 2 hari PP) Tanggal Pengkaji an Kamis, 28 Januari 2021 Waktu 16.00 Wita Tempat Rumah Pasien Oleh Esti Era Agustine/ Sri Ismindari, A.Md.Keb S : 1. Keluhan Utama Ibu mengatakan luka perineum masih perih 2. Riwayat Persalinan Pada tanggal 26 Januari 2021, Pukul 09.00 WITA bayi lahir spontan dengan jenis kelamin laki-laki, segera menangis kuat, tonus otot bergerak aktif, BB 3.400 gr dan PB 51 cm. Ibu melahirkan di RS 3. Riwayat Obstetrik No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Sua mi Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Abno rmalit as Lakt asi Peny 1. Tn. M 1 Ater m Tdk ada Spt Bidan RS Tdk ada ♂️ 3.400/5 1 2 hr - Tdk ada ya Tdk ada
- 29. Pola Fungsional Pola Keterangan Sebelum Nifas SaatIni Nutrisi Makan : teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi sedang. Minum : air putih 6-8 gelas sehari. Ibu makan 3x dengan porsi nasi sepiring, ikan dan sayur. minum air putih ± 2 gelas. Nafsu makan ibu bertambah Eliminasi BAK : 3-4x sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan BAB : teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan BAK : sudah 4 kali, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kecoklatan Istirahat Tidur siang : teratur ± 2 jam Tidur malam: ± 6-8 jam Jam tidur ibu tidak menentu karena mengurus dan menyusui bayinya Aktivitas Kegiatan ibu dirumah adalah mencuci, menyapu dan memasak untuk suami. Selain mengurus pekerjaan rumah, ibu juga mengurus bayinya Personal Hygiene Mandi 2 kali sehari Gosok gigi 2 kali sehari Ganti baju 1 kali Keramas 3 kali seminggu serta mengganti pakaian, Ganti celana dalam 2 kali setiap selesai mandi. Mandi 3 kali sehari Ganti baju 1 kali Ganti celana dalam 2 kali Keramas 3 kali seminggu Seksualitas melakukan hubungan seksual 5x seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan Tidak ada melakukan hubungan seksual Riwayat Psikososiokultural Spiritual 1. Psikologi : ibu mengaku merasa senang atas kelahiran anak pertamanya dan merasa lega keadaan bayinya sehat. 2. Sosial : ibu, suami dan keluarga sangat senang atas kelahiran bayinya dan akan merawat bayinya dengan baik. 3. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu O : 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran : composmentis Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit Suhu : 36,5o C, Pernafasan : 20 kali/menit Antropometri : Berat Badan saat ini : 63 kg LILA : 28 cm
- 30. 2. Pemeriksaan Fisik Kepala: simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum, tidak teraba oedema Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan. Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis. Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I terdengar di intercosta 4-5 dan BJ II terdengar di intercosta 1-2, terdengar teratur yaitu lup dan dup. Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI. Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 3x/menit, diastasis rektus abdominis ukurannya 11x2 cm, TFU 1 jari dibawah pusat, konsistensi keras, kontraksi baik, kandung kemih kosong. Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak keluar lochea rubra. Anus : tidak terdapat hemoroid Ekstremitas : Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik Reflek bisep (+), reflek trisep (+). Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time kembali <2 detik, homan sign (-), refleks Babinski (-), refleks patella (+) 1. Data Rekam Medik a. Riwayat Pesalinan Sekarang 1) Jenis Persalinan : Spontan pervaginam 2) Komplikasi Persalinan : Perdarahan 3) Lama persalinan : Kala I : 22 jam Kala II : ≤ 20 menit Kala III : 5 menit Kala IV : 2 jam 4) Tindakan khusus saat persalinan : Tidak ada 5) Air Ketuban : Jernih b. Terapi Cefotaxime, Ranitidine, Ketorolac Amoxilin 500 mg 3 x 1 tablet Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet Vitamin A 2 x 200.000 IU
- 31. A : Diagnosis P1001postpartum normal 2 hari Masalah Tidak Ada Diagnosis Potensial Tidak Ada Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera Tidak Ada P : No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 28 Januari 2021 16.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 16.15 Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada masa nifas ; ibu mengerti tentang tanda bahaya pada masa nifas. (SAP terlampir) 3. 16.20 Memberikan KIE tentang nutrisi pada ibu nifas, bahwa ibu harus makan makanan yang mengandung banyak protein seperti telur, ikan gabus, tahu, tempe, daging untuk mempercepat proses kembalinya rahim seperti semula dan perbanyak mengkonsumsi sayuran hijau, kacang kacangan untuk melancarkan ASI. ;Ibu mengerti dan akan makan makanan yang dianjurkan. 4. 16.30 Menjelaskan kepada ibu untuk rajin mengganti kasa luka perineum dan celana dalam setiap selesai BAK atau BAB atau basah 5. 16.40 Memberikan penyuluhan kesehatan tentang pola istirahat ibu, jam tidur ibu agar mengikuti jam tidur bayinya ;Ibu mengerti dan akan mengatur pola istirahatnya 6. 16.50 Melakukan kontrak waktu pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang berikutnya (tanggal 30 Januari 2021) dan beritahukan ibu segera periksa apabila ada keluhan. ;Ibu mengerti dan bersedia di kunjungi kembali.
- 32. CATATAN PERKEMBANGAN (PNC PertemuanKe-2 / 3-7 Hari PP) Tanggal Pengkaji an Sabtu, 30Januari 2021 Waktu 17.00 Wita Tempat Rumah Pasien Oleh Esti Era Agustine/ Dosen Novia Nurhassanah S : 1. Keluhan Utama Ibu mengatakan merasa perih pada payudara dikarenakan lecet pada saat menyusui bayinya Pola Keterangan Sebelum Nifas Saat Ini Nutrisi Makan : teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi sedang. Minum : air putih 6-8 gelas sehari. Ibu makan 3x dengan porsi nasi sepiring, ikan dan sayur. minum air putih ± 2 gelas. Nafsu makan ibu bertambah Eliminasi BAK : 3-4x sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan BAB : teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan BAK : sudah 4 kali, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kecoklatan Istirahat Tidur siang : teratur ± 2 jam Tidur malam: ± 6-8 jam ± 6-8 jam Jam tidur ibu tidak menentu karena mengurus dan menyusui bayinya Aktivitas Kegiatan ibu dirumah adalah mencuci, menyapu dan memasak untuk suami. Selain mengurus pekerjaan rumah, ibu juga mengurus bayinya Personal Hygiene Mandi 2 kali sehari Gosok gigi 2 kali sehari Ganti baju 1 kali Keramas 3 kali seminggu serta mengganti pakaian, Ganti celana dalam 2 kali setiap selesai mandi. Mandi 3 kali sehari Ganti baju 1 kali Ganti celana dalam 2 kali Keramas 3 kali seminggu Seksualitas melakukan hubungan seksual 5x seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan Tidak ada melakukan hubungan seksual Pola Fungsional Kesehatan
- 33. O : 1. PemeriksaanUmum Kesadaran : composmentis Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70mmHg Nadi : 84 kali/menit Suhu : 36,5o C Pernafasan : 22 kali/menit Antropometri : BB Saat Ini : 63 kg LILA : 28 cm 1. Pemeriksaan Fisik Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak teraba oedema Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan. Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis. Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I terdengar di intercosta 4-5 dan BJ II terdengar di intercosta 1-2, trdengar teratur yaitu lup dan dup. Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI. Abdomen : tidak terdapat terdapat luka bekas operasi, bissing usus 7x/menit, diastasis rektus abdominis ukurannya 11x2 cm, TFU setengah pusat simpisis, kandung kemih kosong. Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak keluar lochea sanguinolenta. Anus : tidak terdapat hemoroid Ekstremitas : Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik Refleks bisep (+), refleks trisep (+). Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time kembali <2 detik, homan sign (-), refleks Babinski (-), refleks patella (+)
- 34. A : Diagnosis P1001postpartum normal hari ke 5 Masalah Tidak Ada Diagnosis Potensial Tidak Ada Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera Tidak Ada P : No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 30 Januari 2021 10.10 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu dan memastikan involusi uterus berjalan normal ; ibu telah mengetahui keadaannya dan merasa senang dengan hasil pemeriksaannya 2. 10.20 Memberikan KIE tentang cara menyusui yang benar, yaitu dengan duduk dengan posisi tegak mengambil posisi senyaman mungkin, atau duduk dengan bantal di belakang dan memberi bantal di paha ibu agar bayi sejajar dengan payudara ibu, Posisi menyusui yang benar adalah: seluruh puting payudara ada di tengah mulut bayi. Saat bayi mengisap, gusi bayi harus menyentuh seluruh are dan lidah bayi berada di atas gusi bawah bayi, mulut bayi menutup areola. Tangan memegang payudara dengan membentuk huruf C. Pastikan hidung bayi tidak tertutup payudara ibu. Pastikan bayi tidak hanya mengisap ujung puting payudara yang menyebabkan lecet dipayudara ibu (SAP terlampir) ;ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan dan bisa mencontohkannya. 3. 11.00 Menjadwalkan kunjungan ulang masa nifas ketiga pada 8- 28 hari pasca persalinan, atau segera jika ibu ada keluhan ; ibu bersedia melakukan kunjungan ulang sesuai jadwal yang di berikan.
- 35. CATATAN PERKEMBANGAN (PNC PertemuanKe-3/ 8- 28 Hari PP) Tanggal Pengkaji an Jumat ,12 Februari 2021 Waktu 10.00 Wita Tempat Rumah Pasien Oleh Esti Era Agustine/ Sri Ismindari, A.Md.Keb S : 1. Keluhan Utama Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini. Pola Fungsional Kesehatan Pola Keterangan Sebelum Nifas Saat Ini Nutrisi Makan : teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi sedang. Minum : air putih 6-8 gelas sehari. Ibu makan 3x dengan porsi nasi sepiring, ikan dan sayur. minum air putih ± 2 gelas. Nafsu makan ibu bertambah Eliminasi BAK : 3-4x sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan BAB : teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan BAK : sudah 4 kali, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kecoklatan Istirahat Tidur siang : teratur ± 2 jam Tidur malam: ± 6-8 jam ± 6-8 jam Jam tidur ibu tidak menentu karena mengurus dan menyusui bayinya Aktivitas Kegiatan ibu dirumah adalah mencuci, menyapu dan memasak untuk suami. Selain mengurus pekerjaan rumah, ibu juga mengurus bayinya Personal Hygiene Mandi 2 kali sehari Gosok gigi 2 kali sehari Ganti baju 1 kali Keramas 3 kali seminggu serta mengganti pakaian, Ganti celana dalam 2 kali setiap selesai mandi. Mandi 3 kali sehari Ganti baju 1 kali Ganti celana dalam 2 kali Keramas 3 kali seminggu Seksualitas melakukan hubungan seksual 5x seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan Tidak ada melakukan hubungan seksual
- 36. O : 1) PemeriksaanUmum Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : Tekanan Darah : 100/70mmHg Nadi : 84 kali/menit Suhu : 36,5o C Pernafasan : 21 kali/menit. Antropometri : Berat Badan saat ini : 63 kg LILA : 28 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak teraba oedema Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan. Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis. Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I di interosta 4-5 dan BJ II terdengar di intercosta 1-2, terdengar teratur yaitu lup dan dup. Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI. Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit, diastasis rektus abdominis sudah tidak teraba, TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong. Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak keluar lochea alba. Anus : tidak terdapat hemoroid Ekstremitas : Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik Refleks bisep (+), refleks trisep (+). Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-), reflek spatella (+)
- 37. A : Diagnosis P1001postpartum normal hari ke 18 Masalah Tidak Ada Diagnosis Potensial Tidak Ada Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera Tidak Ada P : No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 18 Februari 2021 10.15 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 10.20 Memberikan konseling tentang alat kontrasepsi seperti jenis, keuntungan/kerugian, manfaat, cara penggunaan serta efek sampingnya yang mungkin timbul selama pemakaian (SAP terlampir). ;ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan dan ibu memilih menggunakan KB Implant 3. 10.25 Memberikan KIE tentang hubungan seksual pasca persalinan. ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 4. 10.30 Menjadwalkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang di tanggal 19 Februari 2021, sekalian untuk ber KB , jika ibu ada keluhan ibu bisa segera periksa. ; ibu bersedia dengan jadwal yang telah direncanakan
- 38. CATATAN PERKEMBANGAN (PNC PertemuanKe-4 / 29- 42 Hari PP) Tanggal Pengkaji an Selasa , 23 Februari 2021 Waktu 10.00 Wita Tempat Puskesmas Waru Oleh Esti Era Agustine/ Sri Ismindari, A.Md.Keb S : 1. Keluhan Utama Ibu mengatakan tidak ada keluhan Pola Fungsional Kesehatan Pola Keterangan Sebelum Nifas Saat Ini Nutrisi Makan : teratur 3x sehari, dengan komposisi nasi,sayur, lauk dengan porsi sedang. Minum : air putih 6-8 gelas sehari. Ibu makan 3x dengan porsi nasi sepiring, ikan dan sayur. minum air putih ± 2 gelas. Nafsu makan ibu bertambah Eliminasi BAK : 3-4x sehari warna kuning jernih dan tidak ada keluhan BAB : teratur 1x sehari ,konsistensi lunak, warna kuning tidak ada keluhan BAK : sudah 4 kali, warna kuning jernih, konsistensi cair BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kecoklatan Istirahat Tidur siang : teratur ± 2 jam Tidur malam: ± 6-8 jam ± 6-8 jam Jam tidur ibu tidak menentu karena mengurus dan menyusui bayinya Aktivitas Kegiatan ibu dirumah adalah mencuci, menyapu dan memasak untuk suami. Selain mengurus pekerjaan rumah, ibu juga mengurus bayinya Personal Hygiene Mandi 2 kali sehari Gosok gigi 2 kali sehari Ganti baju 1 kali Keramas 3 kali seminggu serta mengganti pakaian, Ganti celana dalam 2 kali setiap selesai mandi. Mandi 3 kali sehari Ganti baju 1 kali Ganti celana dalam 2 kali Keramas 3 kali seminggu Seksualitas melakukan hubungan seksual 5x seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan Tidak ada melakukan hubungan seksual
- 39. O : 1. PemeriksaanUmum Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80mmHg Nadi : 82 kali/menit Suhu : 36,6o C Pernafasan : 20 kali/menit. Antropometri : Berat Badan saat ini : 62 kg LILA : 28 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak teraba oedema Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan. Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen. Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis. Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I di interosta 4-5 dan BJ II terdengar di intercosta 1-2, terdengar teratur yaitu lup dan dup. Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI. Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bissing usus 9x/menit, diastasis rektus abdominis sudah tidak teraba, TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong. Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, lochea sudah tidak keluar lagi. Anus : tidak terdapat hemoroid Ekstremitas : Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik Refleks bisep (+), refleks trisep (+). Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-), reflek spatella (+)
- 40. A : Diagnosis P1001postpartum normal hari ke 29 Masalah Tidak Ada Diagnosis Potensial Tidak Ada Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera Tidak Ada P : No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 23 Februari 2021 10.15 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu ; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. 10.20 Mengingatkan ibu tentang ASI Eksklusif selama 6 bulan tanpa memberikan makan, ataupun minuman selain ASI. ; Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
- 41. S : Alasan DatangPeriksa/Keluhan Utama Alasan Datang : Ibu ingin menentukan pilihan dalam penggunaan metode kontrasepsi yang akan digunakannya dan ibu memilih kontrasepsi suntik 3 bulan Keluhan Utama : Saat ini ibu tidak memiliki keluhan apapun. Riwayat Kesehatan Klien Riwayat Kesehatan yang Lalu Ibu tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit system imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 25 Januari 2021, melahirkan anak pertamanya di RS dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3.400 gram dan panjang 51 cm. Ibu menyusui bayinya secara rutin setiap ±2 jam. Asuhan Kebidanan pada Akseptor KB suntik 3 bulan Tanggal Pengkaji an Selasa , 23 Februari 2021 Waktu 10.40 Wita Tempat Puskesmas Waru Oleh Esti Era Agustine
- 42. Riwayat Kesehatan Keluarga Didalamkeluarga ibu maupun suami tidak ada yang sedang/ memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar. Riwayat Menstruasi HPHT : 10 – 04 - 2020 Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun, siklus menstruasi teratur 28 hari, lama menstruasi 4-5 hari, ganti pembalut sebanyak 3-4 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai gumpalan dan tanpa ada keluhan. No Kehamilan Persalinan Anak Nifas Suami Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Abnorm alitas Laktasi Peny 1. Tn. M 1 Aterm Tdk ada Spt bidan RS Tdk ada ♂️ 3.400/5 1 29 hr - Tdk ada ya Tdk ada •Riwayat Obstetrik
- 43. Pola Keterangan Nutrisi Makan3-4 kali/hari dengan porsi makan nasi seporsi, lauk pauk 1 potong, sayur dan buah pisang, air putih ±7-8 gelas/hari. Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi ibu. Nafsu makan baik. Eliminasi BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada keluhan BAB : 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak Istirahat Tidur siang selama ± 1 jam/ hari Tidur malam ± 7-8 jam/ hari Aktivitas Aktivitas ibu sehari-hari dirumah adalah melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, menyapu, mencuci, dan membersihkan rumah selain itu ibu juga sibuk mengurus anaknya. Personal Hygiene Ibu mandi 2 kali/hari dan ganti baju rutin setiap setelah mandi, serta ganti pembalut 3 kali dalam sehari Kebiasaan Ibu tidak ada memiliki hewan peliharaan atau kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu Seksualitas Ibu belum ada melakukan hubungan seksual •Pola Fungsional Kesehatan Riwayat Kontrasepsi Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
- 44. Riwayat Psikososio kulturalSpiritual Psikologi :Ibu mengaku merasa senang atas kelahiran anak pertamanya ini Sosial :ini merupakan pernikahan pertama ibu, usia pertama saat menikah 16 tahun, lama menikah ±8 bulan, status pernikahan siri. suami dan keluarga menerima kelahiran anak pertamanya ini dengan senang hati Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan bayi. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan bayi O : Pemeriksaan Umum Kesadaran : compos mentis Tanda – Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80mmHg Nadi : 84 kali/menit Suhu : 36,7o C Pernafasan : 22 kali/menit Antropometri : Berat Badan saat ini : 60 kg LILA : 27 cm Pemeriksaan Fisik Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal. Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak teraba oedema Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, terdapat caries dentis, gigi geraham l engkap, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan. Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen berlebihan Leher : tidak tampak hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis. Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan dup. Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, terdapat pengeluaran ASI. Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit. Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices. Anus : tidak terdapat hemoroid Ekstremitas : Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2 detik, Refleks bisep (+), refleks trisep (+). Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time kembali <2 detik, homan sign (-), refleks babinski (-), reflek patella (+)
- 45. P : A : NoTgl/Jam Pelaksanaan TTD 1. 23 Februari 2021 10.45 Memberitahukan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik kepada ibu bahwa hasilnya semua normal. ; Ibu mengerti setelah mendapatkan penjelasan mengenai hasil pemeriksaan 2. 10.50 Memberitahukan ibu mengenai efek samping dan keuntungan yang terjadi pada akseptor suntik 3 bulan ; Ibu telah mengetahui dan mengerti apa saja efek samping dan keuntungan dari kontrasepsi suntik 3 bulan 3. 11.00 Memberikan pelayanan metode kontrasepsi suntik 3 bulan: - Memeriksa tanggal kadaluarsa alat kontrasepsi - Posisikan klien dengan nyaman dan jaga privasi klien - Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan - Memakai handscoen - Lakukan penyuntikan kontrasepsi suntik sesuai prosedur - Setelah selesai, rapikan alat dan rapikan pasien - Cuci tangan ; Penyuntikan telah dilakukan 4. 11.10 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai kapan waktu untuk suntik KB ulang. ; ibu bersedia untuk kembali sesuai jadwal yang ditentukan Diagnosis P1001 akseptor alat kontrasepsi suntik 3 bulan Masalah Tidak Ada Diagnosis Potensial Tidak Ada Masalah Potensial Tidak Ada Kebutuhan Segera Tidak Ada
- 46. BAB V Pembahasan A. Asuhan KebidananAntenatal B. Asuhan Kebidanan Intranatal C. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Pada studi kasus continuity of care ini membahas tentang kesenjangan antara teori dan hasil dari asuhan kebidanan komprehensif yang telah penulis lakukan mulai dari ante natal care, intra natal care, bayi baru lahir, post natal care, neonatus, dan pelayanan kontrasepsi pada Ny.R usia 17 tahun GIP0000 hari pertama haid terakhir pada tanggal 10 April 2020 sehingga tafsiran persalinan menurut rumus neagle adalah pada tanggal 17 Januari 2021. Kontak pertama dimulai pada tanggal 15 Desember 2020 yaitu pada masa kehamilan 35-36 minggu dengan pembahasan sebagai berikut: F. Asuhan Kebidanan Pelayanan Kontrasepsi E. Asuhan Kebidanan Neonatus D. Asuhan Kebidanan Postnatal
- 47. A. Asuhan KebidananAntenatal Ny.R merupakan ibu hamil yang termasuk kedalam kelompok resiko tinggi dengan jumlah skor 6 skor untuk ibu hamil. ( Kartu Skor Poedji Rochjati ). Kenaikan berat badan yang dialami Ny.R selama kehamilan adalah 19 kg yaitu dari 43 kg menjadi 62 kg. Dengan BB sebelum hamil 43 kg dan TB 155 cm ibu masuk dalam kategori IMT Overweight (25,8). Hal ini tidak sesuai dengan penambahan berat badan yang direkomendasikan untuk penambahan berat badan ibu dengan kategori IMT normal selama hamil antara 11,5-16 kg (Kemenkes, 2013).
- 48. B. Asuhan KebidananIntranatal Ny.R bersalin pada tanggal 26 Januari 2021 dengan usia kehamilan 41 minggu 4 hari. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 5 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006). Teori ini sesuai dengan usia kehamilan Ny.R pada saat proses persalinan yaitu 41 minggu 4 hari. Proses persalinan Ny.R dari kala I pembukaan 2 cm di rujuk ke RS sampai dengan kala IV berjalan dengan baik dan normal, ibu sempat mengalami perdarahan dan pada bayi tidak ada yang membahayakan.
- 49. C. Asuhan KebidananBayi Baru Lahir Bayi Ny.R lahir pukul 09.00 WITA, pada bayi Ny.R didapatkan hasil kulit bayi berwarna kemerahan, bayi menangis kuat dan bergerak aktif. Bayi lahir dengan usia kehamilan 41 minggu 4 hari dengan jenis kelamin laki-laki, berat saat lahir adalah 3400 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar perut 31 cm dan LILA 10 cm. Tidak ada kelainan kongenital, dan tidak ikterus D. Asuhan Kebidanan Postnatal Pengeluaran dari gentalia yang dialami Ny.R termasuk normal atau sesuai dengan teori. Jahitan perineum jg tampak baik. Pada kunjungan pertama dan ketiga setelah persalinan Ny.R tidak ditemukan adanya masalah, sedangkan pada kunjungan kedua ditemukan masalah putting lecet pada payudara ibu
- 50. E. Asuhan KebidananNeonatus Hasil pemeriksaan serta asuhan yang telah diberikan pada bayi Ny.R. Dari kunjungan pertama dan kedua sklera dan kulit bayi kuning, hingga pada kunjungan ketiga neonatus sudah dalam keadaan baik dan normal. F. Asuhan Kebidanan Pelayanan Kontrasepsi Penulis telah melakukan konseling tentang persiapan Ny.R dalam menggunakan alat kontrasepsi yang akan digunakan setelah berakhirnya masa nifas. Usia ibu saat ini adalah 17 tahun. Penulis melakukan konseling tentang persiapan dalam menggunakan alat kontrasepsi yang akan digunakan setelah berakhirnya masa nifas pada Ny.R dan konseling tentang macam-macam alat kontasepsi sesuai dengan kebutuhan Ny.R sehingga pelaksana manajemen kontrasepsi berjalan dengan maksimal. Ny.R , suami dan keluarga memutuskan untuk menggunakan kontrasepsi suntik.
- 51. ■ Bagi Penulis ■Bagi Lahan Praktik ■ Bagi Institusi Pendidikan ■ Bagi Klien SARAN BAB V Setelah penulis melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif melalui studi kasus continuity of care pada Ny.R mulai dari kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas, neonatus dan pelayanan kontrasepsi maka dapat ditarik kesimpulan bahwa dalam pemberian asuhan kebidanan yang dimulai sejak kehamilan hingga pelayanan kontrasepsi telah sesuai dengan teori dengan melakukan pendekatan menggunakan manajemen kebidanan 7 langkah Varney. Asuhan kebidanan secara komprehensif adalah sebagai deteksi dini untuk mengurangi faktor-faktor resiko yang dapat terjadi selama kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas, neonatus dan pelayanan kontrasepsi. KESIMPULAN
- 52.
- 53.
- 54.
- 56.
- 57.