Sono passati quasi dodici anni dal D. Lgs. n. 56-2000, il primo atto normativo che ha tentato di reimpostare il finanziamento e la governance della sanità su basi federaliste. Da allora, il Legislatore è intervenuto più volte sul tema, dalla riforma costituzionale del 2001 sino alla Legge n. 42-2009 e alla sua scia attuativa, passando per varie ipotesi di realizzazione del federalismo, alcune rimaste in bozza, altre arenatesi nella discussione parlamentare, una anche respinta con referendum costituzionale nel 2006. Quasi dodici anni di “cantiere” federalista, senza riuscire ad approdare ad un rinnovato modello di governance, completo in tutte le sue parti, economico-finanziarie, istituzionali, di regolazione, di rappresentanza e responsabilizzazione politica.
L’attestazione dell’incapacità a chiudere la trasformazione federalista è arrivata adesso. L’urgenza della crisi ha obbligato a cambiare prospettiva. Da un approccio sistemico e strutturale si è passati, con la spending review “Monti-Giarda”, a focalizzare l’attenzione su poche significative poste di bilancio, fissando per loro dei livelli standard. La ricerca di risparmi rapidi ha reso necessario ripiegare su strumenti di governance già sperimentati in passato, come i target su singole voci di spesa, in contraddizione con tutto il processo legislativo condotto almeno dal 2009 ad oggi, che aveva scelto di impostare la standardizzazione a livello macro e secondo una logica top-down. Il livello macro per lasciare alle Regioni una sufficiente sfera di autonomia organizzativa nell’allocazione delle risorse tra funzioni e capitoli di spesa. La logica top-down per inserire il finanziamento all’interno di un andamenti sostenibili delle finanze pubbliche.
È stata proprio quella sfera di autonomia organizzativa a costituire uno dei punti deboli della via italiana al federalismo. Non perché di principio essa non sia corretta e anzi auspicabile, ma perché è rimasta solo a livello di disegno del meccanismo di finanziamento, e non si è approfondita sul piano operativo, non è stata sorretta da un sufficiente disegno delle Istituzioni e delle relazioni tra livelli di governo e amministrazione.
Utile portare un esempio concreto di questa incompletezza del federalismo che, a fronte di un tentativo di costruire un finanziamento in prospettiva strutturale e sistemica, ha sottovalutato l’esigenza di un parallelo approccio sistemico anche per quanto riguarda lo svolgimento operativo delle varie funzioni (Il famoso “chi fa che cosa?”). Questo punto di debolezza ha sinora esposto al rischio di iperlocalismo, che è una delle degenerazioni del federalismo.
Tempo fa ho ricevuto in CeRM questa mail di una cittadina che mi chiedeva lumi sulla disorganizzazione che pervade i rapporti tra Regioni e tra Regioni e Enti Locali. Suggerisco di leggerla per intero questa mail, perché porta un riscontro concreto della frammentazione e sistemica e delle sovraspese evitabili.
INTERVENTO TENUTO ALL'ASSEMBLEA ORGANIZZATA DAL COMITATO DI LATINA PER LA DIF...Franco Brugnola
Un esame approfondito delle proposte della direzione generale della ASL sulla cosiddetta rimodulazione dei Punti di primo intervento e delle relative criticità
scheda sul convegno formativo: http://aulevirt.com/2014/11/09/lezione-di-paolo-ferrario-su-indirizzi-e-linee-di-welfare-lombardo-per-il-futuro-delle-cure-domiciliari-e-lassistenza-al-malato-in-fase-avanzata-al-convegno-formativo-famiglia-cas/
La riorganizzazione della Continuità assistenziale. 2019Franco Pesaresi
La riorganizzazione della Guardia Medica (Continuità assistenziale) in italia e nelle Marche. Aggiornamento 2019.
Chi non riuscisse a scaricare il file, in subordine, può provare al seguente link: https://mega.nz/fm/hzA2XICK
Le tariffe delle residenze protette per anzianiFranco Pesaresi
Le tariffe delle residenze protette (RP) per anziani nelle diverse regioni italiane, la ripartizione dei costi fra quota sanitaria e quota sociale ed un approfondimento analitico sui costi delle RP. L'articolo è scaricabile anche dal sito "I luoghi della cura": link: https://www.luoghicura.it/servizi/residenzialita/2018/10/le-tariffe-delle-residenze-protette-per-anziani/
In Lombardia la sanità e i servizi alla persona siano ben lontani da quello che potrebbe essere il livello che un territorio come il nostro potrebbe avere e si meriterebbe.
INTERVENTO TENUTO ALL'ASSEMBLEA ORGANIZZATA DAL COMITATO DI LATINA PER LA DIF...Franco Brugnola
Un esame approfondito delle proposte della direzione generale della ASL sulla cosiddetta rimodulazione dei Punti di primo intervento e delle relative criticità
scheda sul convegno formativo: http://aulevirt.com/2014/11/09/lezione-di-paolo-ferrario-su-indirizzi-e-linee-di-welfare-lombardo-per-il-futuro-delle-cure-domiciliari-e-lassistenza-al-malato-in-fase-avanzata-al-convegno-formativo-famiglia-cas/
La riorganizzazione della Continuità assistenziale. 2019Franco Pesaresi
La riorganizzazione della Guardia Medica (Continuità assistenziale) in italia e nelle Marche. Aggiornamento 2019.
Chi non riuscisse a scaricare il file, in subordine, può provare al seguente link: https://mega.nz/fm/hzA2XICK
Le tariffe delle residenze protette per anzianiFranco Pesaresi
Le tariffe delle residenze protette (RP) per anziani nelle diverse regioni italiane, la ripartizione dei costi fra quota sanitaria e quota sociale ed un approfondimento analitico sui costi delle RP. L'articolo è scaricabile anche dal sito "I luoghi della cura": link: https://www.luoghicura.it/servizi/residenzialita/2018/10/le-tariffe-delle-residenze-protette-per-anziani/
In Lombardia la sanità e i servizi alla persona siano ben lontani da quello che potrebbe essere il livello che un territorio come il nostro potrebbe avere e si meriterebbe.
Benchmarking e Standard su profili di spesa sanitaria per etàNicola_C_Salerno
Questo Working Paper porta un esempio di criterio di ripartizione del Fsn tra le Regioni. Il criterio rimane coerente, in termini generali, con le indicazioni contenute nel “Decreto legislativo in materia di autonomia di entrata delle Regioni a statuto ordinario e delle Province, nonché determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario”.
La scelta della regola di riparto operata dal Decreto appare conservativa rispetto agli equilibri raggiunti nel Patto per la Salute. Il Wp si propone di illustrare gli effetti di una modalità di fissazione del benchmark e di una regola di riparto in parte diverse rispetto a quelle richiamate dal Decreto, illustrando gli effetti distributivi che da tali ipotesi discenderebbero. Naturalmente, il Wp sviluppa una tra le ipotesi possibili, insistendo sulla definizione di standard di spesa basati su variabili demografiche (ripartizione della popolazione per fasce di età e livelli di spesa pro-capite). Indipendentemente dalla convergenza di opinioni sul criterio adottato, l’esercizio svolto consente di richiamare i requisiti di semplicità, di trasparenza e di stabilità nel tempo degli indicatori da adottare.
Per determinare gli standard di spesa sanitaria si selezionano le Regioni che, nel corso degli ultimi anni, hanno rispettato la programmazione realizzando condizioni di sostanziale equilibrio di bilancio e, inoltre, hanno erogato prestazioni di qualità, testimoniate da rilevazioni e riflesse da un saldo attivo dei flussi di mobilità. Queste Regioni sono assunte come benchmark: Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto.
Per le Regioni benchmark è possibile calcolare i profili di spesa pro-capite per fascia di età e i rapporti tra fabbisogni di spesa pro-capite di persone appartenenti alle diverse fasce di età.
I rapporti tra fabbisogni consentono di costruire il sistema di ponderazione della popolazione residente necessario per la ripartizione del Fsn.
I profili assoluti di spesa pro-capite delle Regioni benchmark sono applicati alla struttura demografica di tutte le Regioni, per calcolare la spesa standard e confrontarla con la spesa contabile a consuntivo.
Per data programmazione di medio periodo delle risorse dedicate alla sanità, una regola chiara e stabile di ripartizione del Fsn tra le Regioni da un lato e, dall’altro, una cognizione dei gap di partenza, sono gli elementi necessari per fissare i termini di discussione sul periodo di transizione e sul funzionamento di un fondo ad hoc per la perequazione infrastrutturale, anch’esso parte integrante della transizione.
Qualche giorno fa è stata resa nota una Ordinanza della Corte di Giustizia Europea di cui, ancora una volta, si tenta di fornire una lettura distorta e lobbysta. Il tema è la pianta organica (i.e. il contingentamento numerico delle farmacie).
Le due schede allegate (la prima di carattere generale, la seconda con focus sull’Ordinanza) contengono alcune considerazioni sulla chiave di lettura delle sentenze della Corte di Giustizia e della nostra Corte Costituzionale, quando le due Corti giudicano su tematiche attinenti settori protetti, in cui vari aspetti corporativistici si “puntellano” l’uno con l’altro, e la cui organizzazione coinvolge obiettivi multipli da perseguire contemporaneamente (come la salute e la libera intrapresa, nel caso delle farmacie).
Il Diritto è forma e sostanza assieme. È davvero paradossale che anche rinvii pregiudiziali del Tar e del Consiglio di Stato innanzi alla Corte di Giustizia continuino a chiudersi con un nulla di fatto, per la difficoltà a rappresentare, a chi poi deve emettere la sentenza, un quadro completo e approfondito della tematica.
In tutto ciò, sembra di sentire eco del dibattito che ha accompagnato la nascita dell’Agcm, quando ci si è chiesti se fosse opportuno permettere a questa nuova Istituzione di adire direttamente la Corte Costituzionale per risolvere problemi di chiusura al mercato e di corporativismo annidati in tutto il diritto costituito. Il passo fu giudicato, forse, troppo lungo. Ma fu scartata anche l’ipotesi più cauta di rendere passaggio formale necessario l’audizione dell’Agcm da parte della Corte Costituzionale su questioni di assetto di mercato e concorrenza.
L’augurio è gli scritti possano risultare di interesse e aiutare a preparare e sostenere una nuova stagione di riforme, tenuto conto che questi temi sono a cavallo tra finanza pubblica, costruzione del federalismo e politica industriale.
La spesa farmaceutica è parte importante della spesa sanitaria, e la sua ottimizzazione non è priva di effetti sulla finanza pubblica delle Regioni e sul processo di riorganizzazione federalista. Una prospettiva - quella delle connessioni tra riorganizzazione federalista e riforme strutturali sui mercati - che andrebbe valorizzata anche al di là del comparto della distribuzione del farmaco.
Un cordiale saluto e grazie per l’attenzione, CeRM
Vi racconto perchè ho votato FARE-FiD alla Camera e M5S al Sento.
Me lo chiedono in tanti.
A tutti rispondo con queste poche righe, mano alla coscienza.
Non è stato un voto facile.
Che viva l'Italia! nicola
Articolo per ALTROCONSUMO - Tassare gli alimenti dannosi per la salute e per ...Nicola_C_Salerno
Tassare o non tassare le bibite analcoliche zuccherine e i superalcolici? La domanda è parte della più generale questione se ricorrere o meno alla leva fiscale per correggere abitudini alimentari dannose per il singolo e, attraverso le esternalità e le interconnessioni economiche tra singolo e società, dannose per tutti i cittadini.
Se il discorso resta su un piano teorico-filosofico, la contrapposizione tra sovranità del consumatore nelle sue scelte quotidiane e principi di “raccordo” con equilibri collettivi è condannata a rimanere insoluta. È quanto ha dimostrato il rapido e incompleto dibattito che si è svolto in Italia nel mese di Agosto 2012, dopo la proposta, poi abbandonata, di adottare una “tassa pro salute”.
Bisogna cambiare prospettiva, e contestualizzare il più possibile per tenere conto della complessità dei mercati (potere del marketing, sollecitazioni multimediali, mode globalizzate, etc.), delle proporzioni macroeconomiche che le singole azioni di consumo possono raggiungere quando sono diffuse e frequenti (in primis sui conti della sanità e del welfare), e soprattutto delle interdipendenze sempre più forti che legano tra loro i comportamenti dei cittadini nelle società moderne, anche al di là dei confini nazionali.
Se così si procede, la tassa sugli alimenti dannosi smette di far paura e di apparire un residuato di qualche passato illiberale, e può trovare le sue fondamenta economiche e giuridiche. Bisogna, però, saperla disegnare e utilizzare bene, magari impostandola nella forma di una rimodulazione delle aliquote Iva e, visto che la materia Iva è da tempo oggetto di tentativi di convergenza europea, dandole da subito un respiro europeo.
Thomas Schael: Liste d’attesa e nuovo piano nazionale 2010-2012 della Confere...Thomas Schael (PhD)
Le liste d’attesa sono un tema spinoso, sul quale la sensibilità dell’opinione pubblica è spiccata, e la demagogia è stata esercitata. Sia le associazioni dei cittadini che politici e sindacalisti criticano chi gestisce la sanità pubblica pensando che non si stia intervenendo sul tema. Sappiamo bene quanto la questione sia complessa, come vi si confrontino tutti i Paesi europei e quanto sia stata oggetto di ripetuti interventi, basati sulla logica del proclama più che su azioni concrete. Una prima considerazione riguarda la necessità di sottrarsi alle due posizioni estreme che caratterizzano, spesso, il dibattito su questo tema. Ad un estremo c’è chi, con un po’ di demagogia e tanta propaganda, sostiene di poter tirar fuori la bacchetta magica e risolvere la questione, come se si trattasse di un aspetto che può essere completamente scorporato dal resto del complesso sistema sanitario pubblico. All’altro estremo quanti, con un fare un po’ rassegnato e fatalistico, sostengono che non c’è soluzione, che le liste d’attesa sono ineliminabili e qualunque sforzo è destinato all’insuccesso. È evidente che non possiamo consentirci né l’una né l’altra posizione.
Ma le lunghe attese che la maggior parte dei cittadini italiani devono affrontare ogni giorno per visite ed esami potrebbero terminare a breve. È questo l’auspicio che arriva dal Governo, che recentemente ha varato il Nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa (PNGLA). Un Piano ambizioso, che suddivide le prestazioni in 4 classi di priorità (urgente, a breve, differibile e programmata), fissa un tetto di 30 giorni per le visite, individua 58 prestazioni da monitorare e crea percorsi diagnostico-terapeutici per le patologie cardiovascolari e oncologiche.
Per migliorare l’efficienza delle gestione delle liste d’attesa esiste anche il Cup-Recall. Una telefonata per ricordare l’appuntamento con il medico – il processo di Cup Recall per comunicare appunto agli assistiti la scadenza di una prestazione sanitaria specialistica permette di incidere sull’ottimizzazione delle liste di attesa producendo parecchi benefici di ordine economico e qualitativo. Oltre a migliorare la percezione del livello del servizio offerto al cittadino, aumenta il numero delle prestazioni erogate dai vari ambulatori. Si tratta di fornire un servizio automatico nell’ambito della conferma o disdetta di prestazioni sanitarie da parte del cittadino sia da telefono fisso che mobile per complementare l’attuale servizio a sportello o con operatore su numero verde, aggiungendo funzioni di promemoria per visite specialistiche. Con i bilanci tesi le aziende fanno fatica a destinare degli operatori umani del Cup a tale servizio, ma oggi esistono soluzioni tecnologiche che rendono il Cup Recall fattibile a costi marginali relativi al valore perso di una visita ambulatoriale.
Alleanza terapeutica, Autorevolezza di Sé e dinamica di Responsabilità in un ...Patrizia Giannini
La dr.ssa Giannini, al Convegno dedicato alla riflessione sull’Alleanza terapeutica propone l’idea di un processo di costruzione di una alleanza con il paziente che in realtà è già esso stesso un percorso terapeutico. Il filo conduttore che sottende tale pensiero è che Il soggetto, il contesto, i significati, vengano posti al centro ed esplorati in una logica che protegga ed incentivi una continua dialettica. Una dialettica introspettiva per il Soggetto ed una dialettica fra gli attori dell’interazione. In questo senso la diade Sé – Altro diviene uno dei focus che consente la riappropriazione di senso del Soggetto della cura ed una una ri-significazione e collocazione di tutto il sistema curante e inviante; mentre la sollecitazione al mantenimento sempre attivo alla riflessione su di Sé, sulla propria esperienza di sofferenza e di crisi da una posizione esistenziale progettuale, autorevole e responsabile su di sé restituisce al paziente, attraverso una riscoperta, il senso di Sé, al di fuori e oltre ogni rappresentazione diagnostica, clinica, giuridica e amministrativa.
Proposte di FORUM DEL TERZO SETTORE - SPI CGIL - FNP CISL – ACLI APS
Legacoop - Confcooperative – Federsolidarietà - AUSER - ANTEAS
Ordine degli assistenti sociali - CISL Medici - UNEBA - Centri di servizio per il volontariato (CSV)
Benchmarking e Standard su profili di spesa sanitaria per etàNicola_C_Salerno
Questo Working Paper porta un esempio di criterio di ripartizione del Fsn tra le Regioni. Il criterio rimane coerente, in termini generali, con le indicazioni contenute nel “Decreto legislativo in materia di autonomia di entrata delle Regioni a statuto ordinario e delle Province, nonché determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario”.
La scelta della regola di riparto operata dal Decreto appare conservativa rispetto agli equilibri raggiunti nel Patto per la Salute. Il Wp si propone di illustrare gli effetti di una modalità di fissazione del benchmark e di una regola di riparto in parte diverse rispetto a quelle richiamate dal Decreto, illustrando gli effetti distributivi che da tali ipotesi discenderebbero. Naturalmente, il Wp sviluppa una tra le ipotesi possibili, insistendo sulla definizione di standard di spesa basati su variabili demografiche (ripartizione della popolazione per fasce di età e livelli di spesa pro-capite). Indipendentemente dalla convergenza di opinioni sul criterio adottato, l’esercizio svolto consente di richiamare i requisiti di semplicità, di trasparenza e di stabilità nel tempo degli indicatori da adottare.
Per determinare gli standard di spesa sanitaria si selezionano le Regioni che, nel corso degli ultimi anni, hanno rispettato la programmazione realizzando condizioni di sostanziale equilibrio di bilancio e, inoltre, hanno erogato prestazioni di qualità, testimoniate da rilevazioni e riflesse da un saldo attivo dei flussi di mobilità. Queste Regioni sono assunte come benchmark: Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto.
Per le Regioni benchmark è possibile calcolare i profili di spesa pro-capite per fascia di età e i rapporti tra fabbisogni di spesa pro-capite di persone appartenenti alle diverse fasce di età.
I rapporti tra fabbisogni consentono di costruire il sistema di ponderazione della popolazione residente necessario per la ripartizione del Fsn.
I profili assoluti di spesa pro-capite delle Regioni benchmark sono applicati alla struttura demografica di tutte le Regioni, per calcolare la spesa standard e confrontarla con la spesa contabile a consuntivo.
Per data programmazione di medio periodo delle risorse dedicate alla sanità, una regola chiara e stabile di ripartizione del Fsn tra le Regioni da un lato e, dall’altro, una cognizione dei gap di partenza, sono gli elementi necessari per fissare i termini di discussione sul periodo di transizione e sul funzionamento di un fondo ad hoc per la perequazione infrastrutturale, anch’esso parte integrante della transizione.
Qualche giorno fa è stata resa nota una Ordinanza della Corte di Giustizia Europea di cui, ancora una volta, si tenta di fornire una lettura distorta e lobbysta. Il tema è la pianta organica (i.e. il contingentamento numerico delle farmacie).
Le due schede allegate (la prima di carattere generale, la seconda con focus sull’Ordinanza) contengono alcune considerazioni sulla chiave di lettura delle sentenze della Corte di Giustizia e della nostra Corte Costituzionale, quando le due Corti giudicano su tematiche attinenti settori protetti, in cui vari aspetti corporativistici si “puntellano” l’uno con l’altro, e la cui organizzazione coinvolge obiettivi multipli da perseguire contemporaneamente (come la salute e la libera intrapresa, nel caso delle farmacie).
Il Diritto è forma e sostanza assieme. È davvero paradossale che anche rinvii pregiudiziali del Tar e del Consiglio di Stato innanzi alla Corte di Giustizia continuino a chiudersi con un nulla di fatto, per la difficoltà a rappresentare, a chi poi deve emettere la sentenza, un quadro completo e approfondito della tematica.
In tutto ciò, sembra di sentire eco del dibattito che ha accompagnato la nascita dell’Agcm, quando ci si è chiesti se fosse opportuno permettere a questa nuova Istituzione di adire direttamente la Corte Costituzionale per risolvere problemi di chiusura al mercato e di corporativismo annidati in tutto il diritto costituito. Il passo fu giudicato, forse, troppo lungo. Ma fu scartata anche l’ipotesi più cauta di rendere passaggio formale necessario l’audizione dell’Agcm da parte della Corte Costituzionale su questioni di assetto di mercato e concorrenza.
L’augurio è gli scritti possano risultare di interesse e aiutare a preparare e sostenere una nuova stagione di riforme, tenuto conto che questi temi sono a cavallo tra finanza pubblica, costruzione del federalismo e politica industriale.
La spesa farmaceutica è parte importante della spesa sanitaria, e la sua ottimizzazione non è priva di effetti sulla finanza pubblica delle Regioni e sul processo di riorganizzazione federalista. Una prospettiva - quella delle connessioni tra riorganizzazione federalista e riforme strutturali sui mercati - che andrebbe valorizzata anche al di là del comparto della distribuzione del farmaco.
Un cordiale saluto e grazie per l’attenzione, CeRM
Vi racconto perchè ho votato FARE-FiD alla Camera e M5S al Sento.
Me lo chiedono in tanti.
A tutti rispondo con queste poche righe, mano alla coscienza.
Non è stato un voto facile.
Che viva l'Italia! nicola
Articolo per ALTROCONSUMO - Tassare gli alimenti dannosi per la salute e per ...Nicola_C_Salerno
Tassare o non tassare le bibite analcoliche zuccherine e i superalcolici? La domanda è parte della più generale questione se ricorrere o meno alla leva fiscale per correggere abitudini alimentari dannose per il singolo e, attraverso le esternalità e le interconnessioni economiche tra singolo e società, dannose per tutti i cittadini.
Se il discorso resta su un piano teorico-filosofico, la contrapposizione tra sovranità del consumatore nelle sue scelte quotidiane e principi di “raccordo” con equilibri collettivi è condannata a rimanere insoluta. È quanto ha dimostrato il rapido e incompleto dibattito che si è svolto in Italia nel mese di Agosto 2012, dopo la proposta, poi abbandonata, di adottare una “tassa pro salute”.
Bisogna cambiare prospettiva, e contestualizzare il più possibile per tenere conto della complessità dei mercati (potere del marketing, sollecitazioni multimediali, mode globalizzate, etc.), delle proporzioni macroeconomiche che le singole azioni di consumo possono raggiungere quando sono diffuse e frequenti (in primis sui conti della sanità e del welfare), e soprattutto delle interdipendenze sempre più forti che legano tra loro i comportamenti dei cittadini nelle società moderne, anche al di là dei confini nazionali.
Se così si procede, la tassa sugli alimenti dannosi smette di far paura e di apparire un residuato di qualche passato illiberale, e può trovare le sue fondamenta economiche e giuridiche. Bisogna, però, saperla disegnare e utilizzare bene, magari impostandola nella forma di una rimodulazione delle aliquote Iva e, visto che la materia Iva è da tempo oggetto di tentativi di convergenza europea, dandole da subito un respiro europeo.
Thomas Schael: Liste d’attesa e nuovo piano nazionale 2010-2012 della Confere...Thomas Schael (PhD)
Le liste d’attesa sono un tema spinoso, sul quale la sensibilità dell’opinione pubblica è spiccata, e la demagogia è stata esercitata. Sia le associazioni dei cittadini che politici e sindacalisti criticano chi gestisce la sanità pubblica pensando che non si stia intervenendo sul tema. Sappiamo bene quanto la questione sia complessa, come vi si confrontino tutti i Paesi europei e quanto sia stata oggetto di ripetuti interventi, basati sulla logica del proclama più che su azioni concrete. Una prima considerazione riguarda la necessità di sottrarsi alle due posizioni estreme che caratterizzano, spesso, il dibattito su questo tema. Ad un estremo c’è chi, con un po’ di demagogia e tanta propaganda, sostiene di poter tirar fuori la bacchetta magica e risolvere la questione, come se si trattasse di un aspetto che può essere completamente scorporato dal resto del complesso sistema sanitario pubblico. All’altro estremo quanti, con un fare un po’ rassegnato e fatalistico, sostengono che non c’è soluzione, che le liste d’attesa sono ineliminabili e qualunque sforzo è destinato all’insuccesso. È evidente che non possiamo consentirci né l’una né l’altra posizione.
Ma le lunghe attese che la maggior parte dei cittadini italiani devono affrontare ogni giorno per visite ed esami potrebbero terminare a breve. È questo l’auspicio che arriva dal Governo, che recentemente ha varato il Nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa (PNGLA). Un Piano ambizioso, che suddivide le prestazioni in 4 classi di priorità (urgente, a breve, differibile e programmata), fissa un tetto di 30 giorni per le visite, individua 58 prestazioni da monitorare e crea percorsi diagnostico-terapeutici per le patologie cardiovascolari e oncologiche.
Per migliorare l’efficienza delle gestione delle liste d’attesa esiste anche il Cup-Recall. Una telefonata per ricordare l’appuntamento con il medico – il processo di Cup Recall per comunicare appunto agli assistiti la scadenza di una prestazione sanitaria specialistica permette di incidere sull’ottimizzazione delle liste di attesa producendo parecchi benefici di ordine economico e qualitativo. Oltre a migliorare la percezione del livello del servizio offerto al cittadino, aumenta il numero delle prestazioni erogate dai vari ambulatori. Si tratta di fornire un servizio automatico nell’ambito della conferma o disdetta di prestazioni sanitarie da parte del cittadino sia da telefono fisso che mobile per complementare l’attuale servizio a sportello o con operatore su numero verde, aggiungendo funzioni di promemoria per visite specialistiche. Con i bilanci tesi le aziende fanno fatica a destinare degli operatori umani del Cup a tale servizio, ma oggi esistono soluzioni tecnologiche che rendono il Cup Recall fattibile a costi marginali relativi al valore perso di una visita ambulatoriale.
Alleanza terapeutica, Autorevolezza di Sé e dinamica di Responsabilità in un ...Patrizia Giannini
La dr.ssa Giannini, al Convegno dedicato alla riflessione sull’Alleanza terapeutica propone l’idea di un processo di costruzione di una alleanza con il paziente che in realtà è già esso stesso un percorso terapeutico. Il filo conduttore che sottende tale pensiero è che Il soggetto, il contesto, i significati, vengano posti al centro ed esplorati in una logica che protegga ed incentivi una continua dialettica. Una dialettica introspettiva per il Soggetto ed una dialettica fra gli attori dell’interazione. In questo senso la diade Sé – Altro diviene uno dei focus che consente la riappropriazione di senso del Soggetto della cura ed una una ri-significazione e collocazione di tutto il sistema curante e inviante; mentre la sollecitazione al mantenimento sempre attivo alla riflessione su di Sé, sulla propria esperienza di sofferenza e di crisi da una posizione esistenziale progettuale, autorevole e responsabile su di sé restituisce al paziente, attraverso una riscoperta, il senso di Sé, al di fuori e oltre ogni rappresentazione diagnostica, clinica, giuridica e amministrativa.
Proposte di FORUM DEL TERZO SETTORE - SPI CGIL - FNP CISL – ACLI APS
Legacoop - Confcooperative – Federsolidarietà - AUSER - ANTEAS
Ordine degli assistenti sociali - CISL Medici - UNEBA - Centri di servizio per il volontariato (CSV)
Riorganizzazione e rifondazione della MG (Massimo Tombesi) csermeg
Seminario di Primavera CSeRMEG 14 aprile 2007 MEDICINA GENERALE: IDEE E PROGETTI SULLA PROFESSIONE FUTURA una riflessione nel corso dell’azione - www.csermeg.it
Assistenza agli anziani con il profumo della carità - Francesco Facci di Uneb...Uneba
Intervento di Francesco Facci di Uneba Veneto al convegno "Anziani, risorse, fragilità, attenzioni" della Pastorale della Salute - Vittorio Veneto, 17 febbraio 2018
L'articolo a colonna sul lato destro, con titolo evidenziato in verde, riporta alcuni commenti degli esperti. Tra questi, anche il mio (Nicola Salerno, CeRM), riguardante il contributo applicabile alle pensioni per riassorbire, almeno in parte, i generosi vantaggi elargiti dalle regole di calcolo retributive.
Tra il Gennaio 2001 e il Settembre 2012, sono poste a confronto le seguenti tre serie:
1) Commercio al dettaglio a valori nominali;
2)Prezzi al consumo (indice armonizzato Europa, HICP);
3) Commercio al dettaglio in termini reali (depurato dalla dinamica dei prezzi).
Ne emerge una forbice impressionante, con in mezzo le famiglie.
Le serie sono quelle Istat destagionalizzate. Valori del Gennaio 2011 normalizzati all\'unita\'.
::: IL VIAGGIO ::: Una versione moderna dell\'ippogrifo. Un po\' vascello un po\' lampara, un po\' macchina fuoristrada un po\' pullman a più piani, un po\' casa semovente un po\' Carro della Bruna. Ce n\'è per tutti i gusti. Sembra lì lì per collassare su di sè, ma poi dura finchè va. Più o meno è così la mia valigia quando parto. Un grazie all\'immaginazione e alla mano di Paolo Freuli.
Ipotesi di riduzione dei contributi pensionistici al primo pilastro. Una prim...Nicola_C_Salerno
La prima quantificazione di una ipotesi di riduzione dei contributi pensionistici obbligatori per gli under 40 lavoratori dipendenti regolari (pubblici e privati, full time e part time).
Le elaborazioni sono descritte passo passo.
CeRM, Settembre 2012
Delega al Governo per la riforma del sistema pensionistico e principi di racc...Nicola_C_Salerno
PROPOSTA CERM DI <<Delega al Governo per la riforma del sistema pensionistico e principi di raccordo con il mercato del lavoro e il welfare system>>
Federalismo o Iperlocalismo nelle rifome italiane?
1. - Nicola C. Salerno x AboutPharma (ca. 12k) -
FEDERALISMO O IPERLOCALISMO?
Siamo riusciti a tradurre al peggio le possibilità del Titolo V?
Nicola C. Salerno (direttore Area Finanza Pubblica e Regolazione)
Sono passati quasi dodici anni dal D. Lgs. n. 56-2000, il primo atto normativo che ha tentato
di reimpostare il finanziamento e la governance della sanità su basi federaliste. Da allora, il
Legislatore è intervenuto più volte sul tema, dalla riforma costituzionale del 2001 sino alla
Legge n. 42-2009 e alla sua scia attuativa, passando per varie ipotesi di realizzazione del
federalismo, alcune rimaste in bozza, altre arenatesi nella discussione parlamentare, una
anche respinta con referendum costituzionale nel 2006. Quasi dodici anni di “cantiere”
federalista, senza riuscire ad approdare ad un rinnovato modello di governance, completo in
tutte le sue parti, economico-finanziarie, istituzionali, di regolazione, di rappresentanza e
responsabilizzazione politica.
L’attestazione dell’incapacità a chiudere la trasformazione federalista è arrivata adesso.
L’urgenza della crisi ha obbligato a cambiare prospettiva. Da un approccio sistemico e
strutturale si è passati, con la spending review “Monti-Giarda”, a focalizzare l’attenzione su
poche significative poste di bilancio, fissando per loro dei livelli standard. La ricerca di
risparmi rapidi ha reso necessario ripiegare su strumenti di governance già sperimentati in
passato, come i target su singole voci di spesa, in contraddizione con tutto il processo
legislativo condotto almeno dal 2009 ad oggi, che aveva scelto di impostare la
standardizzazione a livello macro e secondo una logica top-down. Il livello macro per
lasciare alle Regioni una sufficiente sfera di autonomia organizzativa nell’allocazione delle
risorse tra funzioni e capitoli di spesa. La logica top-down per inserire il finanziamento
all’interno di un andamenti sostenibili delle finanze pubbliche.
È stata proprio quella sfera di autonomia organizzativa a costituire uno dei punti deboli della
via italiana al federalismo. Non perché di principio essa non sia corretta e anzi auspicabile,
ma perché è rimasta solo a livello di disegno del meccanismo di finanziamento, e non si è
approfondita sul piano operativo, non è stata sorretta da un sufficiente disegno delle
Istituzioni e delle relazioni tra livelli di governo e amministrazione.
Utile portare un esempio concreto di questa incompletezza del federalismo che, a fronte di
un tentativo di costruire un finanziamento in prospettiva strutturale e sistemica, ha
sottovalutato l’esigenza di un parallelo approccio sistemico anche per quanto riguarda lo
svolgimento operativo delle varie funzioni (Il famoso “chi fa che cosa?”). Questo punto di
debolezza ha sinora esposto al rischio di iperlocalismo, che è una delle degenerazioni del
federalismo.
Tempo fa ho ricevuto in CeRM questa mail di una cittadina che mi chiedeva lumi sulla
disorganizzazione che pervade i rapporti tra Regioni e tra Regioni e Enti Locali. Suggerisco di
leggerla per intero questa mail, perché porta un riscontro concreto della frammentazione e
sistemica e delle sovraspese evitabili.
2. - Nicola C. Salerno x AboutPharma (ca. 12k) -
“
Caro Prof. Salerno,
la interpello per una questione riguardante gli standard sanitari. Stavolta non li ho osservati
tramite le pregevoli analisi del CeRM, ma da vicino e sulla mia pelle. Mio padre ha avuto
necessità dell’impianto di una protesi all’anca. Nella sua Regione di provenienza, il Molise,
c’era una fila d’attesa di sei mesi (durante i quali non avrebbe potuto camminare). Nel Lazio
l’intervento è stato subito disponibile in struttura privata convenzionata. Abbiano seguito
questa strada, perché temevamo che sei mesi d’attesa potessero comportare peggioramenti
sia fisici che umorali, che in un anziano possono avere conseguenze gravi a volte anche
irreversibili.
Dopo l'operazione, è stata fatta una settimana di prima riabilitazione nella stessa struttura
dove si è svolto l’intervento di protesi. Dopodiché, su prescrizione del medico, mio padre è
stato indirizzato ad una clinica privata convenzionata per il ciclo completo di riabilitazione.
La prescrizione medica ha previsto una durata di trenta giorni per il ciclo riabilitativo.
Giornate lunghe e anche molto noiose, perché a fronte di una degenza ordinaria
(ospedalizzazione piena), la terapia prendeva una sola ora die.
Secondo informazioni che ho raccolto in corsia, ogni posto letto per riabilitazione con
ricovero costa al Ssn 700 Euro die (almeno nella struttura in cui è stato ospitato mio padre).
Non posso fare a meno di chiedermi, e chiederLe: Perché si prevede una degenza ordinaria
se la terapia dura una sola ora die? Perché non si è tentata una formula organizzativa più
economica e eventualmente anche più comoda per il paziente?
Dopo quindici giorni ho portato via mio padre con dimissioni volontarie. Non reggeva più le
giornate in clinica, e ho optato per fargli proseguire la riabilitazione a casa con sedute
domiciliari. Le ho pagate io out-of-pocket perché, tonando in Molise, la lista d'attesa per la
terapia a domicilio a carico del Ssn era di sei mesi (come per l’intervento all’anca, sei più
sei). A Roma, sempre da informazioni raccolte sul posto, le file d’attesa per l’assistenza
domiciliare a carico del Ssn sono anche più lunghe.
In Molise un’ora di riabilitazione domiciliare mi è costata meno di 35 Euro, e con quindici
ore ho portato a completamento il ciclo che mio padre aveva interrotto in clinica
convenzionata a Roma.
È abissale la differenza di costo tra la riabilitazione in regime di ricovero in clinica privata
convenzionata (a carico Ssn) e la riabilitazione a domicilio (a carico del cittadino nella mia
esperienza). Nonostante questo scarto, da quanto mi risulta è difficilissimo, sia in Lazio che
in Molise, ottenere l’assistenza domiciliare, mentre nel Lazio resta facile l’accesso alla
costosissima (per il Ssn) riabilitazione con ricovero (anzi, nella mia esperienza è stata
necessaria quasi una “azione di forza” per andar via). In Molise, come ho già detto, ci sono
file sia per l’intervento all’anca, sia per la riabilitazione domiciliare a carico del Ssn.
Vengo dunque agli altri dubbi e alle altre domande:
- chi decide quale tipo di riabilitazione?
- c'è un protocollo, uno standard nazionale?
- il problema non riguarda (credo) solo l’ospedalizzazione presso cliniche private
convenzionate ma, più in generale, il regime di ricovero ordinario anche in strutture di
proprietà del Ssn (anche in questo caso il costo sarà elevato);
- l’interesse è soprattutto della Regione di residenza (il Molise), che poi si troverà, nel
caso di assistenza mutuata, a corrispondere oneri di mobilità interregionale;
- ma è anche interesse di tutte le Regioni che le pratiche terapeutiche si svolgano
secondo i modelli organizzativi migliori, in termini di qualità per il cittadino, costo per il
Ssn, ottimizzazione nell’utilizzo delle strutture del Ssn;
3. - Nicola C. Salerno x AboutPharma (ca. 12k) -
- come controllare che le cliniche di riabilitazione non la “tirino per le lunghe”, per
tenere occupati i letti?
- come assicurare che venga rispettata il più rapidamente possibile la volontà del
cittadino di ricevere terapie riabilitative lunghe presso il proprio domicilio, tenuto conto
che il costo per il Ssn è molto minore in questo caso?
La rassicuro che alla base di queste mie domande non c’è il disagio, che pure abbiamo
provato, per il fatto che nella clinica convenzionata dove mio padre è stato indirizzato veniva
recitato il rosario dagli altoparlanti una volta al giorno, senza che i pazienti atei, ebrei
musulmani, hindu o di qualunque altra fede o filosofia potessero sottrarsi (se non
barricandosi nelle stanze, peraltro non sufficientemente arieggiate).
Aspetto Sue considerazione quando può e intanto la saluto. Grazie, Roberta C
”
I dubbi sollevati dalla Signora Roberta sono tutti pertinenti. La sua esperienza testimonia di
come prestazioni sanitarie e prestazioni assistenziali e sociali restino purtroppo sfere
discontinue e spesso disconnesse. La mail è pervenuta solo qualche giorno prima che fosse
reso noto il decreto sulla spending review, che per la sanità prevede una significativa
riduzione dei posti letto per ricoveri ordinari. Il racconto di Roberta ci fa toccare con mano i
vantaggi terapeutici, economici e di benessere personale e familiare che deriverebbero da un
riequilibrio delle prestazioni tra ospedale e territorio/domicilio. Il riequilibrio non può
passare solo attraverso la riduzione dei posti letto nelle strutture di proprietà del Ssn, ma
necessita di nuova organizzazione integrata sanità-assistenza, capace di valorizzare i
rapporti tra Regione e Enti Locali e tra Ssr e erogatori pubblici e privati di prestazioni. Il
riequilibrio, in altri termini, va adeguatamente preparato.
Nel corpo normativo esistente sono riconoscibili quattro categorie di livelli essenziali di
assistenza:
- i Lea sanitari, ovvero le prestazioni sanitarie vere e proprie, a carico del Sistema
sanitario nazionale;
- i Lea socio-sanitari a prevalenza sanitaria, ovvero le prestazioni che, pur mantenendo
connotati di assistenza sanitaria (prestazione iniziale con necessità di struttura
ospedaliera o ambulatoriale, ruolo del medico, somministrazione di farmaci, etc.),
coinvolgono anche aspetti di assistenza sociale (forme di sostegno a domicilio durante
la convalescenza, prestazioni di riabilitazione, prestazioni di assistenza continuata post
acuzie, etc.);
- i Lea socio-sanitari a prevalenza sociale, ovvero le prestazioni per le quali è centrale la
componente sociale (sostegno inabilità/invalidità acquisite, riabilitazioni lunghe o con
richiami periodici, contrasto povertà/indigenza, aiuti a nuclei familiari numerosi,
prevenzione in senso lato, etc.), cui fa da corredo/complemento una forma di
assistenza sanitaria (assistenza infermieristica a domicilio, risoluzione di problematiche
acute che spesso accompagnano la non autosufficienza, analisi
diagnostiche/specialistiche periodiche, etc.);
- I Liveas, i livelli essenziali assistenziali, in cui rientrano tutte le forme di sostegno
monetario e/o in-kind per fronteggiare esigenze specifiche del singolo o della famiglia.
La definizione dei Lea sanitari (il loro perimetro) è di competenza esclusiva dello Stato.
L’organizzazione del sistema sanitario è, invece, materia di legislazione concorrente Stato-
Regioni. La definizione dei Lea socio-sanitari è competenza esclusiva dello Stato. Rientra
4. - Nicola C. Salerno x AboutPharma (ca. 12k) -
nella legislazione concorrente Stato-Regioni la scelta delle modalità di organizzazione ed
erogazione delle prestazioni a prevalente contenuto sanitario. È invece parte della
legislazione esclusiva delle Regioni la scelta delle modalità di organizzazione ed erogazione
delle prestazioni a prevalente contenuto sociale. La gestione operativa vera e propria spetta
al Ssn per le prestazioni a prevalenza sanitaria; per quelle a prevalenza sociale si distribuisce
tra Comuni e Province, in ossequio al principio di sussidiarietà. La definizione dei Lea sociali
è competenza esclusiva dello Stato. È invece materia di legislazione esclusiva delle Regioni
la scelta delle modalità di organizzazione ed erogazione delle prestazioni. La gestione
operativa vera e propria si distribuisce tra Comuni e Province.
Ecco, è questo il quadro generale di sfondo, di frammentazione e balcanizzazione, alla base
dei paradossi contro cui si è scontrata la Signora Roberta, e sul quale è sopraggiunta la
spending review.
Ci si deve adesso sforzare di utilizzare la spending review nella maniera migliore. E questo
può avvenire soltanto se la si applica per quella che è: una misura di urgenza per superare i
prossimi due-tre anni, fino a quando non si saranno ristabilite condizioni meno straordinarie
nell’economia e nei conti pubblici. Non può, questa spending review, sostituire quel
processo di riorganizzazione strutturale e sistemico che, avviato nel 2000, è stato lasciato
incompiuto e, non solo ha fatto trovare la sanità in posizione di debolezza di fronte alla crisi
(senza governance all’altezza), ma nel frattempo ha alimentato incertezze, approssimazioni
istituzionali, distorsioni.
Durante l’applicazione della spendig review, bisogna continuare a lavorare per completare,
in tutti gli aspetti operativi, il nuovo assetto delle prestazioni sanitarie e sociali. Un assetto in
cui: i livelli essenziali non abbiano zone grigie; l’offerta di prestazioni sia coerente con le
risorse a loro dedicate, potendo contare anche sulla selettività dell’universalismo e sulla
diversificazione pubblico-privato delle fonti; le potestà e i doveri dei vari livelli di governo
siano chiari e inequivocabili; le regole di finanziamento siano complete, codificate e
trasparenti, inclini a premiare l’efficienza e la collaborazione leale tra livelli di governo, ma
anche sufficientemente flessibili per lasciare adattare le modalità di offerta alle caratteristiche
della comunità e del bacino territoriale; la programmazione a medio termine diventi la
norma.
Federalismo non è frammentazione e incompatibilità tra politiche sociali. È differenziazione
sul territorio nel rispetto della visione Paese.