Il primo passo obbligato per la spending review in sanità è l\'inserimento di principi di selettività nell\'offerta delle prestazioni. Dall\'universalismo assoluto all\'universalismo selettivo.
L’integrazione pubblico-privato nel finanziamento della sanità e dell’assiste...Nicola_C_Salerno
Il Quaderno contiene una dettagliata ricostruzione dell’evoluzione del quadro normativo relativo agli strumenti di copertura della spesa privata per sanità e assistenza alla persona: dall’out-of-pocket, ai fondi sanitari vecchi e nuovi, alle società di mutuo soccorso, alle assicurazioni.
Le conclusioni si svolgono attorno a tre questioni su cui si vorrebbe sollecitare il dibattito:
(1) L’introduzione di fondi welfare, che perseguono nel contempo finalità previdenziali sia in ambito pensionistico che sanitario;
(2) La razionalizzazione della fiscalità agevolata, facendo perno sullo schema della detrazione “a piramide”;
(3) La distinzione “doc” / “non doc” di cui si stanno, forse, sottovalutando alcune problematicità, attuali e prospettiche.
Assieme al Quaderno (liberamente scaricabile su www.cermlab.it), si rendono disponibili le slide della presentazione sullo stesso tema tenuta da in Ania il 16 Giugno 2010. Queste slide sono utili anche per una visione sintetica dei contenuti del Quaderno.
A settembre scorso l’ammontare dei prestiti nell’area euro è risultato inferiore di 200 miliardi rispetto a un anno prima (-1,2%) tornando ai valori di maggio 2008. Rispetto al picco massimo di settembre 2011, lo stock dei finanziamenti è diminuito di 718 miliardi attestandosi a 10.581 miliardi.
CONVEGNO SU FEDERALISMO SANITARIO - Regione Umbria, Palazzo Donini, PerugiaNicola_C_Salerno
La prima parte della presentazione è dedicata al benchmarking interregionale basato su profili di spesa sanitaria per fascia di età. Questo confronto, a meno di alcuni aspetti che saranno precisati, può esser letto come una simulazione (tra l’altro l’unica ad oggi disponibile) degli effetti del Decreto Legislativo n. 68-2011. Si descrivono i criteri per la selezione delle Regioni benchmark, i risultati del confronto, le implicazioni di policy. La seconda parte della presentazione è dedicata al modello SaniRegio-2011, che svolge il benchmarking interregionale da una prospettiva diversa, di tipo statistico-econometrico. I due approcci - quello per profili e quello statistico-econometrico - forniscono risultati coerenti tra di loro, anche se apparentemente riportano correzioni di spesa (per raggiungere l’efficienza) di ordini di grandezza diversi. Sul piano di policy, è proprio dal confronto tra i due approcci (la terza parte della presentazione) che emergono considerazioni importanti: sulla definizione dei percorsi di convergenza; sul riassorbimento dei debiti commerciali accumulati in alcune Regioni; sul ruolo della perequazione infrastrutturale; sull’universalismo selettivo. L’Umbria ottiene un ranking elevato in entrambi gli approcci di analisi.
Il primo passo obbligato per la spending review in sanità è l\'inserimento di principi di selettività nell\'offerta delle prestazioni. Dall\'universalismo assoluto all\'universalismo selettivo.
L’integrazione pubblico-privato nel finanziamento della sanità e dell’assiste...Nicola_C_Salerno
Il Quaderno contiene una dettagliata ricostruzione dell’evoluzione del quadro normativo relativo agli strumenti di copertura della spesa privata per sanità e assistenza alla persona: dall’out-of-pocket, ai fondi sanitari vecchi e nuovi, alle società di mutuo soccorso, alle assicurazioni.
Le conclusioni si svolgono attorno a tre questioni su cui si vorrebbe sollecitare il dibattito:
(1) L’introduzione di fondi welfare, che perseguono nel contempo finalità previdenziali sia in ambito pensionistico che sanitario;
(2) La razionalizzazione della fiscalità agevolata, facendo perno sullo schema della detrazione “a piramide”;
(3) La distinzione “doc” / “non doc” di cui si stanno, forse, sottovalutando alcune problematicità, attuali e prospettiche.
Assieme al Quaderno (liberamente scaricabile su www.cermlab.it), si rendono disponibili le slide della presentazione sullo stesso tema tenuta da in Ania il 16 Giugno 2010. Queste slide sono utili anche per una visione sintetica dei contenuti del Quaderno.
A settembre scorso l’ammontare dei prestiti nell’area euro è risultato inferiore di 200 miliardi rispetto a un anno prima (-1,2%) tornando ai valori di maggio 2008. Rispetto al picco massimo di settembre 2011, lo stock dei finanziamenti è diminuito di 718 miliardi attestandosi a 10.581 miliardi.
CONVEGNO SU FEDERALISMO SANITARIO - Regione Umbria, Palazzo Donini, PerugiaNicola_C_Salerno
La prima parte della presentazione è dedicata al benchmarking interregionale basato su profili di spesa sanitaria per fascia di età. Questo confronto, a meno di alcuni aspetti che saranno precisati, può esser letto come una simulazione (tra l’altro l’unica ad oggi disponibile) degli effetti del Decreto Legislativo n. 68-2011. Si descrivono i criteri per la selezione delle Regioni benchmark, i risultati del confronto, le implicazioni di policy. La seconda parte della presentazione è dedicata al modello SaniRegio-2011, che svolge il benchmarking interregionale da una prospettiva diversa, di tipo statistico-econometrico. I due approcci - quello per profili e quello statistico-econometrico - forniscono risultati coerenti tra di loro, anche se apparentemente riportano correzioni di spesa (per raggiungere l’efficienza) di ordini di grandezza diversi. Sul piano di policy, è proprio dal confronto tra i due approcci (la terza parte della presentazione) che emergono considerazioni importanti: sulla definizione dei percorsi di convergenza; sul riassorbimento dei debiti commerciali accumulati in alcune Regioni; sul ruolo della perequazione infrastrutturale; sull’universalismo selettivo. L’Umbria ottiene un ranking elevato in entrambi gli approcci di analisi.
Nc Salerno, Federalismo e Perequazione infrastrutturale (commento allo schema...Nicola_C_Salerno
Allego un mio brevissimo commento allo schema di decreto sulla perequazione infrastrutturale.
Mettere in evidenza criticità e incompletezze serve a sostenere il dibattito e a farsi trovare pronti alla riscrittura e al completamento delle norme. Il decreto sulla perequazione delle infrastrutture presenta, allo stato attuale della bozza, alcuni aspetti critici che può essere utile sottolineare. Elenco quattro snodi, di cui uno, quello sulla “confusione” tra asset pubblici e asset privati, vedrei di particolare rilievo per la sanità.
Data: 12 Febbraio 2011
Benchmarking e Standard su profili di spesa sanitaria per età (F. Pammolli, N...Nicola_C_Salerno
Questo Working Paper porta un esempio di criterio di ripartizione del Fsn tra le Regioni. Il criterio rimane coerente, in termini generali, con le indicazioni contenute nel “Decreto legislativo in materia di autonomia di entrata delle Regioni a statuto ordinario e delle Province, nonché determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario”.
La scelta della regola di riparto operata dal Decreto appare conservativa rispetto agli equilibri raggiunti nel Patto per la Salute. Il Wp si propone di illustrare gli effetti di una modalità di fissazione del benchmark e di una regola di riparto in parte diverse rispetto a quelle richiamate dal Decreto, illustrando gli effetti distributivi che da tali ipotesi discenderebbero. Naturalmente, il Wp sviluppa una tra le ipotesi possibili, insistendo sulla definizione di standard di spesa basati su variabili demografiche (ripartizione della popolazione per fasce di età e livelli di spesa pro-capite). Indipendentemente dalla convergenza di opinioni sul criterio adottato, l’esercizio svolto consente di richiamare i requisiti di semplicità, di trasparenza e di stabilità nel tempo degli indicatori da adottare.
Per determinare gli standard di spesa sanitaria si selezionano le Regioni che, nel corso degli ultimi anni, hanno rispettato la programmazione realizzando condizioni di sostanziale equilibrio di bilancio e, inoltre, hanno erogato prestazioni di qualità, testimoniate da rilevazioni e riflesse da un saldo attivo dei flussi di mobilità. Queste Regioni sono assunte come benchmark: Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto.
Per le Regioni benchmark è possibile calcolare i profili di spesa pro-capite per fascia di età e i rapporti tra fabbisogni di spesa pro-capite di persone appartenenti alle diverse fasce di età.
I rapporti tra fabbisogni consentono di costruire il sistema di ponderazione della popolazione residente necessario per la ripartizione del Fsn.
I profili assoluti di spesa pro-capite delle Regioni benchmark sono applicati alla struttura demografica di tutte le Regioni, per calcolare la spesa standard e confrontarla con la spesa contabile a consuntivo.
Per data programmazione di medio periodo delle risorse dedicate alla sanità, una regola chiara e stabile di ripartizione del Fsn tra le Regioni da un lato e, dall’altro, una cognizione dei gap di partenza, sono gli elementi necessari per fissare i termini di discussione sul periodo di transizione e sul funzionamento di un fondo ad hoc per la perequazione infrastrutturale, anch’esso parte integrante della transizione.
Nel dibattito che accompagna i tentativi di riforma degli esercizi farmaceutici e della distribuzione del farmaco si continua, in maniera pretestuosa, a far riferimento a un presunto contrasto tra da un lato le indicazioni dell’Agcm e della Commissione Europea e, dall’altro, le sentenze della Corte Costituzionale e della Corte di Giustizia Europea.
Agcm e Commissione chiedono il superamento degli aspetti anti-concorrenziali e di chiusura corporativistica che caratterizzano il settore. Dalle due Corti sopraggiungono sentenze che, a prima vista e soprattutto ad occhio inesperto, potrebbero sembrare sconfessare Agcm e Commissione.
Il disallineamento è solo apparente. Tra l’altro, per quanto riguarda la Corte di Giustizia Europea, spetta ai Giudici nazionali formulare il quesito pregiudiziale in termini precisi e netti, in modo da ottenere dalla Corte una pronuncia circostanziata. E lo stesso si può dire dei ricorsi alla Corte Costituzionale: è dal tenore della domanda del ricorrente che dipende la "praticabilità" della risposta del Giudice costituzionale.
È importante liberare il campo da convincimenti infondati e pretestuosi sui rapporti tra Agcm, Commissione, Corte Costituzionale e Corte di Giustizia Europea. Se questo punto di vista sbagliato viene propugnato e si concretizza sulla distribuzione del farmaco, è concreto il rischio che esso venga esteso anche ad altri settori sovraregolati e presidiati da lobby.
Non è accettabile che equivoci istituzionali di questo tipo trasformino l’affermazione della legalità in un’azione di natura soltanto formale, non falsificabile, e strumentalizzabile per mantenere lo status-quo anche quando palesemente pervaso da storture corporativistiche.
Su Rivista Welfare OGGI (Maggioli Ed.).
Un giro di interviste per sentire diversi punti di vista.
Inserisco solo la prima pagina e le pagine con il mio breve commento, non conoscendo le preferenze degli altri autori.
Rivista bimestrale, non tecnica ma di buon livello di approfondimento. Tutta dedicata al welfare.
Finalmente assieme proiezioni regionalizzate della spesa sanitaria (standard e lorda delle inefficienze) e proiezioni regionalizzate delle fonti di finanziamento.
L\'orizzonte si spinge sino al 2030, con quantificazioni anno per anno.
Grandezze sia in Euro assoluti che in percentuale del Pil.
Lavori di questa impostazione e di “respiro” sistemico costituiscono una "cassetta degli attrezzi" essenziale -crediamo- per compiere scelte responsabili sulle riforme della sanità.
E anche un buon esempio -crediamo- di quello che dovrebbe fare la relazione tecnica di accompagno di una riforma.
Comments & Criticisms most welcome! CeRM
La distribuzione dei farmaci in Italia - Tra tentativi di riforma e incertezz...Nicola_C_Salerno
Lo scritto propone una visione di insieme dell’evoluzione normativa e regolamentare di settore, dal “Bersani-1” sino alle ipotesi, ancora in via di definizione, di farmacia multiservice e di remunerazione con fee-for-service per la commercializzazione dei prodotti "A". Emergono chiaramente le contraddizioni delle ultime scelte del Legislatore, che si amplificano se si guarda ai Ddl pendenti in Parlamento (“Tomassini-Gasparri”, “Ghedini et alii”, “Fleres”). Ma, al di là delle ultime evoluzioni normative, sono direttamente gli snodi settoriali “storici” a impedire che multiservice e fee-for-service esprimano appieno le loro potenzialità, e a esporli a possibili distorsioni a danno della concorrenza, dei professionisti outsider, e dei cittadini. L’augurio è che l’introduzione dell’esercizio multiservice e il passaggio alla fee possano essere parti di una riflessione più ampia e complessiva sulle diverse dimensioni rilevanti: pianta organica, bundling, incorporation, divieto di catene, etc.. Senza una visione di insieme, questi due cambiamenti difficilmente sarebbero all’altezza di generare gli effetti positivi che ci si attende e anzi, al contrario, aprirebbero altri fronti di criticità, sia sul piano economico che su quello del diritto. In particolare, si desidera sollecitare riflessioni sul contenuto dei due paragrafi “Verso la farmacia dei servizi” e “L’ipotesi di fee-for-service”.
Data: 10 Novembre 2010
fabio pammolli e nicola c. salerno
Sostenibilità Sistemi Sanitari Regionali Cerm 2013 2010 Sommario EstesoNevio Boscariol
Questo lavoro è il primo di una serie che CeRM, http://www.cermlab.it/, dedica alla proiezione della spesa sanitaria pubblica a carico del Servizio Sanitario Regionale. Partendo dai profili di spesa tariffaria pro-capite per fascia di età delle Regioni benchmark, di fonte Ministero della Salute, si costruiscono i profili di spesa pro-capite calibrati sulla spesa effettivamente transitata sul conto di tesoreria, così come risultante dalla Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese.
La spesa sanitaria SSN in Basilicata - Analisi e benchamrking con la metodolo...Nc Salerno
Il terzo appuntamento della collana Welfare Reforming Papers è dedicato, dopo il Lazio e l'Emilia Romagna, al sistema sanitario regionale della Basilicata
Dopo tanti anni in cui ha utilizzato risorse inferiori alla media nazionale, oggi la Basilicata vede la sua spesa sanitaria corrente pro-capite standardizzata allineata alla media. La standardizzazione serve per tener conto della diversa composizione per età dei cittadini residenti nelle varie Regioni.
Dimamica e tempi di convergenza fanno capire, tuttavia, che il gap, anche se in termini percentuali si è andato assottigliando rispetto al forte divario del 1990, alla fine non è stato chiuso grazie a scelte consapevoli e esplicite. L’allineamento alla media nazionale, arrivato dopo il 2006-2007, più che il frutto di un processo di convergenza coordinato e guidato, appare la conseguenza della crisi economico-finanziaria, che ha livellato le dotazioni di tutte le Regioni agendo maggiormente lì dove c’erano più risorse disponibili (in senso relativo) e più leggermente dove le risorse erano già al di sotto della media.
Dal punto di vista degli standard di spesa, la Basilicata può essere considerata tra le Regioni che già soddisfano i requisiti. Anzi, l’analisi dimostra che nell’ultimo ventennio la Regione ha fronteggiato la difficoltà di dotazioni finanziarie inferiori alla media Italia, con stacchi percentuali della spesa pro-capite standardizzata che nei primi anni Novanta erano addirittura a doppia cifra.
Il giudizio potrebbe apparire troppo positivo e va necessariamente contemperato con due osservazioni molto importanti sul piano di policy.
In primo luogo, la dimensione finanziaria deve combinarsi con quella della qualità e dell’adeguatezza dell’offerta. Questo paper analizza solo l’equilibrio dei conti, ma altre analisi e statistiche disponibili (es. il Progetto “Bersagli” della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa) sono concordi nell’individuare un significtaivo gap di qualità/adeguatezza rispetto alle realtà territoriali migliori. La Regione ha il dovere di eliminare questo gap.
In secondo luogo, deve esser chiaro che quando si afferma che la Basilicata ha avuto accesso a minori risorse rispetto alla media Italia, lo scenario di riferimento è quello in cui ogni cittadino ha ogni anno a disposizione le medesime risorse pro-capite per fasce di età, indipendentemente dalla Regione dove è nato o risiede. Il benchmark, in altri termini, è uno scenario di piena solidarietà e redistribuzione territoriale che è sì coerente con i principi alla base del nostro sistema sanitario e prima ancora della nostra Costituzione, ma che deve valere come impegno inderogabile, per le Regioni beneficiarie, a utilizare al meglio i flussi redistributivi per raggiungere gli obiettivi dei Lea e promuovere sviluppo sociale ed economico.
Un Test sulle Ipotesi delle Proiezioni a medio-lungo termine della Spesa Farm...Nc Salerno
Se si applica al medio-lungo periodo passato (1988-2012) la metodologia che Ecofin-Ocse utilizzano per le proiezioni nel medio-lungo periodo futuro, si può confrontare la serie storica della spesa farmaceutica territoriale pubblica lorda con la ricostruzione della stessa serie. Come già per la spesa sanitaria nel lavoro “Un test sulle ipotesi delle proiezioni a medio-lungo termine della spesa sanitaria”, la ricostruzione permette di isolare la serie sia dall’influenza della politica di bilancio sia dalle riforme strutturali avvenute nell’ultimo ventennio.
Nicola C. Salerno
LA SPESA SANITARIA SSN IN ITALIA E NEL LAZIO. Ricostruzione con la metodologi...Nc Salerno
FFM, 12 Novembre 2013
Si è riaperto il dibattito su sanità e benchmark di spesa.
Pochi i progressi che si possono intravedere rispetto agli anni scorsi.
Si procede troppo lentamente e senza un supporto adeguato di dati e valutazioni di impatto.
Il lavoro allegato è il primo di una serie dedicata ai Sistemi Sanitari Regionali.
Si comincia dal Lazio.
Livello e dinamica della spesa sanitaria corrente del Lazio sono messi a confronto con i corrispondenti dati nazionali, nel periodo che va dal 1990 al 2010 (anno più recente coperto da <health> dell’Istat).
L’analisi segue la metodologia utilizzata da Ecofin e Ocse per le proiezioni a medio-lungo termine della spesa: profili di spesa pro-capite per fasce di età, agganciati alla dinamica del Pil pro-capite, applicati alla struttura demografica.
Nel 1990 le spese pro-capite per fasce di età del Lazio erano di coltre il 9% superiori alle corrispondenti spese dell’aggregato Italia. Nel 2010 lo scarto è aumentato a oltre il 13%, come conseguenza di una dinamica più intensa di quella media italiana, soprattutto dopo il 2000.
Nell’aggregato Italia, le simulazioni mostrano che la spesa pro-capite per fasce di età è cresciuta, tra il 1990 e il 2010, con un mark-up di circa 1 p.p. sul tasso di crescita del Pil pro-capite nazionale. Per il Lazio il mark-up si è attestato a 1,2-1,3.
I più alti livelli e la più intensa dinamica del Lazio non trovano giustificazione né nella demografia (le simulazioni ne tengono conto) né in fattori di tipo economico (si tratta di spesa Lea che per definizione deve seguire dappertutto lo sviluppo delle capacità d’offerta del Paese).
Se il Lazio avesse condiviso sia la spesa pro-capite per fasce di età che la dinamica dell’aggregato Italia, si sarebbero liberate risorse considerevoli, pari allo 0,8-0,9% del Pil regionale nel 2010, equivalenti a circa 1,3 miliardi di Euro.
È da rimarcare come la maggior parte dello scarto di efficienza del Lazio maturi successivamente al 2000. Difficile dimostrare il nesso di causalità sul piano statistico, ma la coincidenza con l’avvio del “cantiere federalista”, in quasi quindici anni mai approdato a conclusione, è, almeno nel caso del Lazio, molto forte. Un monito a metter fine alle incertezze e concretizzare le riforme.
Non bisogna avere paura dei numeri. Quantificare è un passaggio ineludibile per il buon governo. Nelle prossime edizioni dei Welfare Reforming Papers saranno, di volta in volta, sviluppati i casi delle altre Regioni e Province Autonome, sino a mettere assieme una mappatura completa e coerente a servizio delle scelte.
Spero che il lavoro e le elaborazioni contenute possano essere di interesse e soprattutto di utilità a fare.
Grazie e vive cordialità, nicola c. salerno
Thomas Schael: Liste d’attesa e nuovo piano nazionale 2010-2012 della Confere...Thomas Schael (PhD)
Le liste d’attesa sono un tema spinoso, sul quale la sensibilità dell’opinione pubblica è spiccata, e la demagogia è stata esercitata. Sia le associazioni dei cittadini che politici e sindacalisti criticano chi gestisce la sanità pubblica pensando che non si stia intervenendo sul tema. Sappiamo bene quanto la questione sia complessa, come vi si confrontino tutti i Paesi europei e quanto sia stata oggetto di ripetuti interventi, basati sulla logica del proclama più che su azioni concrete. Una prima considerazione riguarda la necessità di sottrarsi alle due posizioni estreme che caratterizzano, spesso, il dibattito su questo tema. Ad un estremo c’è chi, con un po’ di demagogia e tanta propaganda, sostiene di poter tirar fuori la bacchetta magica e risolvere la questione, come se si trattasse di un aspetto che può essere completamente scorporato dal resto del complesso sistema sanitario pubblico. All’altro estremo quanti, con un fare un po’ rassegnato e fatalistico, sostengono che non c’è soluzione, che le liste d’attesa sono ineliminabili e qualunque sforzo è destinato all’insuccesso. È evidente che non possiamo consentirci né l’una né l’altra posizione.
Ma le lunghe attese che la maggior parte dei cittadini italiani devono affrontare ogni giorno per visite ed esami potrebbero terminare a breve. È questo l’auspicio che arriva dal Governo, che recentemente ha varato il Nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa (PNGLA). Un Piano ambizioso, che suddivide le prestazioni in 4 classi di priorità (urgente, a breve, differibile e programmata), fissa un tetto di 30 giorni per le visite, individua 58 prestazioni da monitorare e crea percorsi diagnostico-terapeutici per le patologie cardiovascolari e oncologiche.
Per migliorare l’efficienza delle gestione delle liste d’attesa esiste anche il Cup-Recall. Una telefonata per ricordare l’appuntamento con il medico – il processo di Cup Recall per comunicare appunto agli assistiti la scadenza di una prestazione sanitaria specialistica permette di incidere sull’ottimizzazione delle liste di attesa producendo parecchi benefici di ordine economico e qualitativo. Oltre a migliorare la percezione del livello del servizio offerto al cittadino, aumenta il numero delle prestazioni erogate dai vari ambulatori. Si tratta di fornire un servizio automatico nell’ambito della conferma o disdetta di prestazioni sanitarie da parte del cittadino sia da telefono fisso che mobile per complementare l’attuale servizio a sportello o con operatore su numero verde, aggiungendo funzioni di promemoria per visite specialistiche. Con i bilanci tesi le aziende fanno fatica a destinare degli operatori umani del Cup a tale servizio, ma oggi esistono soluzioni tecnologiche che rendono il Cup Recall fattibile a costi marginali relativi al valore perso di una visita ambulatoriale.
Universalismo selettivo => Tariffazione delle prestazioni pubbliche => Redditività interna dei singoli investimenti => Impiego dei capitali della Cddpp per il rilancio delle infrastrutture pubbliche => A meccasnimo rodato, possibile interessamento anche di investitori istituzionali
Il decreto sugli standard in sanità - Il punto sul dibattito e sull\'iter nor...Nicola_C_Salerno
Se ne riparlerà dopo il voto di fiducia del 14 Dicembre. Così ha stabilito la Conferenza delle Regioni del 9 Dicembre 2010.
In attesa, questo documento CeRM fa il punto sullo stato dell’arte della discussione.
Sullo sfondo del decreto licenziato dal Consiglio dei Ministri, si passano al vaglio le proposte di variazione/integrazione pervenute nei giorni scorsi dalla Commissione Igiene e Sanità del Senato (documento bipartizan "Cosentino-Calabrò") e dalla Conferenza delle Regioni. Entrambi questi documenti sono riproposti in allegato.
Alcune cose sono condivisibili; altre proposte aprono criticità che andrebbero discusse; altre ancora appaiono irricevibili se non si vuol del tutto snaturare la riforma del finanziamento della sanità.
Il Sommario della Short Note contiene un riepilogo delle considerazioni che il CeRM ha maturato sulle posizioni del Senato e della Conferenza delle Regioni in merito al decreto sulla standardizzazione in sanità.
DATA = 10 Dicembre 2010
Nc Salerno, Federalismo e Perequazione infrastrutturale (commento allo schema...Nicola_C_Salerno
Allego un mio brevissimo commento allo schema di decreto sulla perequazione infrastrutturale.
Mettere in evidenza criticità e incompletezze serve a sostenere il dibattito e a farsi trovare pronti alla riscrittura e al completamento delle norme. Il decreto sulla perequazione delle infrastrutture presenta, allo stato attuale della bozza, alcuni aspetti critici che può essere utile sottolineare. Elenco quattro snodi, di cui uno, quello sulla “confusione” tra asset pubblici e asset privati, vedrei di particolare rilievo per la sanità.
Data: 12 Febbraio 2011
Benchmarking e Standard su profili di spesa sanitaria per età (F. Pammolli, N...Nicola_C_Salerno
Questo Working Paper porta un esempio di criterio di ripartizione del Fsn tra le Regioni. Il criterio rimane coerente, in termini generali, con le indicazioni contenute nel “Decreto legislativo in materia di autonomia di entrata delle Regioni a statuto ordinario e delle Province, nonché determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario”.
La scelta della regola di riparto operata dal Decreto appare conservativa rispetto agli equilibri raggiunti nel Patto per la Salute. Il Wp si propone di illustrare gli effetti di una modalità di fissazione del benchmark e di una regola di riparto in parte diverse rispetto a quelle richiamate dal Decreto, illustrando gli effetti distributivi che da tali ipotesi discenderebbero. Naturalmente, il Wp sviluppa una tra le ipotesi possibili, insistendo sulla definizione di standard di spesa basati su variabili demografiche (ripartizione della popolazione per fasce di età e livelli di spesa pro-capite). Indipendentemente dalla convergenza di opinioni sul criterio adottato, l’esercizio svolto consente di richiamare i requisiti di semplicità, di trasparenza e di stabilità nel tempo degli indicatori da adottare.
Per determinare gli standard di spesa sanitaria si selezionano le Regioni che, nel corso degli ultimi anni, hanno rispettato la programmazione realizzando condizioni di sostanziale equilibrio di bilancio e, inoltre, hanno erogato prestazioni di qualità, testimoniate da rilevazioni e riflesse da un saldo attivo dei flussi di mobilità. Queste Regioni sono assunte come benchmark: Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto.
Per le Regioni benchmark è possibile calcolare i profili di spesa pro-capite per fascia di età e i rapporti tra fabbisogni di spesa pro-capite di persone appartenenti alle diverse fasce di età.
I rapporti tra fabbisogni consentono di costruire il sistema di ponderazione della popolazione residente necessario per la ripartizione del Fsn.
I profili assoluti di spesa pro-capite delle Regioni benchmark sono applicati alla struttura demografica di tutte le Regioni, per calcolare la spesa standard e confrontarla con la spesa contabile a consuntivo.
Per data programmazione di medio periodo delle risorse dedicate alla sanità, una regola chiara e stabile di ripartizione del Fsn tra le Regioni da un lato e, dall’altro, una cognizione dei gap di partenza, sono gli elementi necessari per fissare i termini di discussione sul periodo di transizione e sul funzionamento di un fondo ad hoc per la perequazione infrastrutturale, anch’esso parte integrante della transizione.
Nel dibattito che accompagna i tentativi di riforma degli esercizi farmaceutici e della distribuzione del farmaco si continua, in maniera pretestuosa, a far riferimento a un presunto contrasto tra da un lato le indicazioni dell’Agcm e della Commissione Europea e, dall’altro, le sentenze della Corte Costituzionale e della Corte di Giustizia Europea.
Agcm e Commissione chiedono il superamento degli aspetti anti-concorrenziali e di chiusura corporativistica che caratterizzano il settore. Dalle due Corti sopraggiungono sentenze che, a prima vista e soprattutto ad occhio inesperto, potrebbero sembrare sconfessare Agcm e Commissione.
Il disallineamento è solo apparente. Tra l’altro, per quanto riguarda la Corte di Giustizia Europea, spetta ai Giudici nazionali formulare il quesito pregiudiziale in termini precisi e netti, in modo da ottenere dalla Corte una pronuncia circostanziata. E lo stesso si può dire dei ricorsi alla Corte Costituzionale: è dal tenore della domanda del ricorrente che dipende la "praticabilità" della risposta del Giudice costituzionale.
È importante liberare il campo da convincimenti infondati e pretestuosi sui rapporti tra Agcm, Commissione, Corte Costituzionale e Corte di Giustizia Europea. Se questo punto di vista sbagliato viene propugnato e si concretizza sulla distribuzione del farmaco, è concreto il rischio che esso venga esteso anche ad altri settori sovraregolati e presidiati da lobby.
Non è accettabile che equivoci istituzionali di questo tipo trasformino l’affermazione della legalità in un’azione di natura soltanto formale, non falsificabile, e strumentalizzabile per mantenere lo status-quo anche quando palesemente pervaso da storture corporativistiche.
Su Rivista Welfare OGGI (Maggioli Ed.).
Un giro di interviste per sentire diversi punti di vista.
Inserisco solo la prima pagina e le pagine con il mio breve commento, non conoscendo le preferenze degli altri autori.
Rivista bimestrale, non tecnica ma di buon livello di approfondimento. Tutta dedicata al welfare.
Finalmente assieme proiezioni regionalizzate della spesa sanitaria (standard e lorda delle inefficienze) e proiezioni regionalizzate delle fonti di finanziamento.
L\'orizzonte si spinge sino al 2030, con quantificazioni anno per anno.
Grandezze sia in Euro assoluti che in percentuale del Pil.
Lavori di questa impostazione e di “respiro” sistemico costituiscono una "cassetta degli attrezzi" essenziale -crediamo- per compiere scelte responsabili sulle riforme della sanità.
E anche un buon esempio -crediamo- di quello che dovrebbe fare la relazione tecnica di accompagno di una riforma.
Comments & Criticisms most welcome! CeRM
La distribuzione dei farmaci in Italia - Tra tentativi di riforma e incertezz...Nicola_C_Salerno
Lo scritto propone una visione di insieme dell’evoluzione normativa e regolamentare di settore, dal “Bersani-1” sino alle ipotesi, ancora in via di definizione, di farmacia multiservice e di remunerazione con fee-for-service per la commercializzazione dei prodotti "A". Emergono chiaramente le contraddizioni delle ultime scelte del Legislatore, che si amplificano se si guarda ai Ddl pendenti in Parlamento (“Tomassini-Gasparri”, “Ghedini et alii”, “Fleres”). Ma, al di là delle ultime evoluzioni normative, sono direttamente gli snodi settoriali “storici” a impedire che multiservice e fee-for-service esprimano appieno le loro potenzialità, e a esporli a possibili distorsioni a danno della concorrenza, dei professionisti outsider, e dei cittadini. L’augurio è che l’introduzione dell’esercizio multiservice e il passaggio alla fee possano essere parti di una riflessione più ampia e complessiva sulle diverse dimensioni rilevanti: pianta organica, bundling, incorporation, divieto di catene, etc.. Senza una visione di insieme, questi due cambiamenti difficilmente sarebbero all’altezza di generare gli effetti positivi che ci si attende e anzi, al contrario, aprirebbero altri fronti di criticità, sia sul piano economico che su quello del diritto. In particolare, si desidera sollecitare riflessioni sul contenuto dei due paragrafi “Verso la farmacia dei servizi” e “L’ipotesi di fee-for-service”.
Data: 10 Novembre 2010
fabio pammolli e nicola c. salerno
Sostenibilità Sistemi Sanitari Regionali Cerm 2013 2010 Sommario EstesoNevio Boscariol
Questo lavoro è il primo di una serie che CeRM, http://www.cermlab.it/, dedica alla proiezione della spesa sanitaria pubblica a carico del Servizio Sanitario Regionale. Partendo dai profili di spesa tariffaria pro-capite per fascia di età delle Regioni benchmark, di fonte Ministero della Salute, si costruiscono i profili di spesa pro-capite calibrati sulla spesa effettivamente transitata sul conto di tesoreria, così come risultante dalla Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese.
La spesa sanitaria SSN in Basilicata - Analisi e benchamrking con la metodolo...Nc Salerno
Il terzo appuntamento della collana Welfare Reforming Papers è dedicato, dopo il Lazio e l'Emilia Romagna, al sistema sanitario regionale della Basilicata
Dopo tanti anni in cui ha utilizzato risorse inferiori alla media nazionale, oggi la Basilicata vede la sua spesa sanitaria corrente pro-capite standardizzata allineata alla media. La standardizzazione serve per tener conto della diversa composizione per età dei cittadini residenti nelle varie Regioni.
Dimamica e tempi di convergenza fanno capire, tuttavia, che il gap, anche se in termini percentuali si è andato assottigliando rispetto al forte divario del 1990, alla fine non è stato chiuso grazie a scelte consapevoli e esplicite. L’allineamento alla media nazionale, arrivato dopo il 2006-2007, più che il frutto di un processo di convergenza coordinato e guidato, appare la conseguenza della crisi economico-finanziaria, che ha livellato le dotazioni di tutte le Regioni agendo maggiormente lì dove c’erano più risorse disponibili (in senso relativo) e più leggermente dove le risorse erano già al di sotto della media.
Dal punto di vista degli standard di spesa, la Basilicata può essere considerata tra le Regioni che già soddisfano i requisiti. Anzi, l’analisi dimostra che nell’ultimo ventennio la Regione ha fronteggiato la difficoltà di dotazioni finanziarie inferiori alla media Italia, con stacchi percentuali della spesa pro-capite standardizzata che nei primi anni Novanta erano addirittura a doppia cifra.
Il giudizio potrebbe apparire troppo positivo e va necessariamente contemperato con due osservazioni molto importanti sul piano di policy.
In primo luogo, la dimensione finanziaria deve combinarsi con quella della qualità e dell’adeguatezza dell’offerta. Questo paper analizza solo l’equilibrio dei conti, ma altre analisi e statistiche disponibili (es. il Progetto “Bersagli” della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa) sono concordi nell’individuare un significtaivo gap di qualità/adeguatezza rispetto alle realtà territoriali migliori. La Regione ha il dovere di eliminare questo gap.
In secondo luogo, deve esser chiaro che quando si afferma che la Basilicata ha avuto accesso a minori risorse rispetto alla media Italia, lo scenario di riferimento è quello in cui ogni cittadino ha ogni anno a disposizione le medesime risorse pro-capite per fasce di età, indipendentemente dalla Regione dove è nato o risiede. Il benchmark, in altri termini, è uno scenario di piena solidarietà e redistribuzione territoriale che è sì coerente con i principi alla base del nostro sistema sanitario e prima ancora della nostra Costituzione, ma che deve valere come impegno inderogabile, per le Regioni beneficiarie, a utilizare al meglio i flussi redistributivi per raggiungere gli obiettivi dei Lea e promuovere sviluppo sociale ed economico.
Un Test sulle Ipotesi delle Proiezioni a medio-lungo termine della Spesa Farm...Nc Salerno
Se si applica al medio-lungo periodo passato (1988-2012) la metodologia che Ecofin-Ocse utilizzano per le proiezioni nel medio-lungo periodo futuro, si può confrontare la serie storica della spesa farmaceutica territoriale pubblica lorda con la ricostruzione della stessa serie. Come già per la spesa sanitaria nel lavoro “Un test sulle ipotesi delle proiezioni a medio-lungo termine della spesa sanitaria”, la ricostruzione permette di isolare la serie sia dall’influenza della politica di bilancio sia dalle riforme strutturali avvenute nell’ultimo ventennio.
Nicola C. Salerno
LA SPESA SANITARIA SSN IN ITALIA E NEL LAZIO. Ricostruzione con la metodologi...Nc Salerno
FFM, 12 Novembre 2013
Si è riaperto il dibattito su sanità e benchmark di spesa.
Pochi i progressi che si possono intravedere rispetto agli anni scorsi.
Si procede troppo lentamente e senza un supporto adeguato di dati e valutazioni di impatto.
Il lavoro allegato è il primo di una serie dedicata ai Sistemi Sanitari Regionali.
Si comincia dal Lazio.
Livello e dinamica della spesa sanitaria corrente del Lazio sono messi a confronto con i corrispondenti dati nazionali, nel periodo che va dal 1990 al 2010 (anno più recente coperto da <health> dell’Istat).
L’analisi segue la metodologia utilizzata da Ecofin e Ocse per le proiezioni a medio-lungo termine della spesa: profili di spesa pro-capite per fasce di età, agganciati alla dinamica del Pil pro-capite, applicati alla struttura demografica.
Nel 1990 le spese pro-capite per fasce di età del Lazio erano di coltre il 9% superiori alle corrispondenti spese dell’aggregato Italia. Nel 2010 lo scarto è aumentato a oltre il 13%, come conseguenza di una dinamica più intensa di quella media italiana, soprattutto dopo il 2000.
Nell’aggregato Italia, le simulazioni mostrano che la spesa pro-capite per fasce di età è cresciuta, tra il 1990 e il 2010, con un mark-up di circa 1 p.p. sul tasso di crescita del Pil pro-capite nazionale. Per il Lazio il mark-up si è attestato a 1,2-1,3.
I più alti livelli e la più intensa dinamica del Lazio non trovano giustificazione né nella demografia (le simulazioni ne tengono conto) né in fattori di tipo economico (si tratta di spesa Lea che per definizione deve seguire dappertutto lo sviluppo delle capacità d’offerta del Paese).
Se il Lazio avesse condiviso sia la spesa pro-capite per fasce di età che la dinamica dell’aggregato Italia, si sarebbero liberate risorse considerevoli, pari allo 0,8-0,9% del Pil regionale nel 2010, equivalenti a circa 1,3 miliardi di Euro.
È da rimarcare come la maggior parte dello scarto di efficienza del Lazio maturi successivamente al 2000. Difficile dimostrare il nesso di causalità sul piano statistico, ma la coincidenza con l’avvio del “cantiere federalista”, in quasi quindici anni mai approdato a conclusione, è, almeno nel caso del Lazio, molto forte. Un monito a metter fine alle incertezze e concretizzare le riforme.
Non bisogna avere paura dei numeri. Quantificare è un passaggio ineludibile per il buon governo. Nelle prossime edizioni dei Welfare Reforming Papers saranno, di volta in volta, sviluppati i casi delle altre Regioni e Province Autonome, sino a mettere assieme una mappatura completa e coerente a servizio delle scelte.
Spero che il lavoro e le elaborazioni contenute possano essere di interesse e soprattutto di utilità a fare.
Grazie e vive cordialità, nicola c. salerno
Thomas Schael: Liste d’attesa e nuovo piano nazionale 2010-2012 della Confere...Thomas Schael (PhD)
Le liste d’attesa sono un tema spinoso, sul quale la sensibilità dell’opinione pubblica è spiccata, e la demagogia è stata esercitata. Sia le associazioni dei cittadini che politici e sindacalisti criticano chi gestisce la sanità pubblica pensando che non si stia intervenendo sul tema. Sappiamo bene quanto la questione sia complessa, come vi si confrontino tutti i Paesi europei e quanto sia stata oggetto di ripetuti interventi, basati sulla logica del proclama più che su azioni concrete. Una prima considerazione riguarda la necessità di sottrarsi alle due posizioni estreme che caratterizzano, spesso, il dibattito su questo tema. Ad un estremo c’è chi, con un po’ di demagogia e tanta propaganda, sostiene di poter tirar fuori la bacchetta magica e risolvere la questione, come se si trattasse di un aspetto che può essere completamente scorporato dal resto del complesso sistema sanitario pubblico. All’altro estremo quanti, con un fare un po’ rassegnato e fatalistico, sostengono che non c’è soluzione, che le liste d’attesa sono ineliminabili e qualunque sforzo è destinato all’insuccesso. È evidente che non possiamo consentirci né l’una né l’altra posizione.
Ma le lunghe attese che la maggior parte dei cittadini italiani devono affrontare ogni giorno per visite ed esami potrebbero terminare a breve. È questo l’auspicio che arriva dal Governo, che recentemente ha varato il Nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa (PNGLA). Un Piano ambizioso, che suddivide le prestazioni in 4 classi di priorità (urgente, a breve, differibile e programmata), fissa un tetto di 30 giorni per le visite, individua 58 prestazioni da monitorare e crea percorsi diagnostico-terapeutici per le patologie cardiovascolari e oncologiche.
Per migliorare l’efficienza delle gestione delle liste d’attesa esiste anche il Cup-Recall. Una telefonata per ricordare l’appuntamento con il medico – il processo di Cup Recall per comunicare appunto agli assistiti la scadenza di una prestazione sanitaria specialistica permette di incidere sull’ottimizzazione delle liste di attesa producendo parecchi benefici di ordine economico e qualitativo. Oltre a migliorare la percezione del livello del servizio offerto al cittadino, aumenta il numero delle prestazioni erogate dai vari ambulatori. Si tratta di fornire un servizio automatico nell’ambito della conferma o disdetta di prestazioni sanitarie da parte del cittadino sia da telefono fisso che mobile per complementare l’attuale servizio a sportello o con operatore su numero verde, aggiungendo funzioni di promemoria per visite specialistiche. Con i bilanci tesi le aziende fanno fatica a destinare degli operatori umani del Cup a tale servizio, ma oggi esistono soluzioni tecnologiche che rendono il Cup Recall fattibile a costi marginali relativi al valore perso di una visita ambulatoriale.
Universalismo selettivo => Tariffazione delle prestazioni pubbliche => Redditività interna dei singoli investimenti => Impiego dei capitali della Cddpp per il rilancio delle infrastrutture pubbliche => A meccasnimo rodato, possibile interessamento anche di investitori istituzionali
Il decreto sugli standard in sanità - Il punto sul dibattito e sull\'iter nor...Nicola_C_Salerno
Se ne riparlerà dopo il voto di fiducia del 14 Dicembre. Così ha stabilito la Conferenza delle Regioni del 9 Dicembre 2010.
In attesa, questo documento CeRM fa il punto sullo stato dell’arte della discussione.
Sullo sfondo del decreto licenziato dal Consiglio dei Ministri, si passano al vaglio le proposte di variazione/integrazione pervenute nei giorni scorsi dalla Commissione Igiene e Sanità del Senato (documento bipartizan "Cosentino-Calabrò") e dalla Conferenza delle Regioni. Entrambi questi documenti sono riproposti in allegato.
Alcune cose sono condivisibili; altre proposte aprono criticità che andrebbero discusse; altre ancora appaiono irricevibili se non si vuol del tutto snaturare la riforma del finanziamento della sanità.
Il Sommario della Short Note contiene un riepilogo delle considerazioni che il CeRM ha maturato sulle posizioni del Senato e della Conferenza delle Regioni in merito al decreto sulla standardizzazione in sanità.
DATA = 10 Dicembre 2010
Delega al Governo per la riforma del sistema pensionistico e principi di racc...Nicola_C_Salerno
PROPOSTA CERM DI <<Delega al Governo per la riforma del sistema pensionistico e principi di raccordo con il mercato del lavoro e il welfare system>>
Il nuovo numero di Welfare 24, newsletter di Assidai, il Fondo di Assistenza Sanitaria non profit di emanazione Federmanager rivolto ai manager, ai quadri e alle alte professionalità è speciale.
Abbiamo, infatti, realizzato un’intervista, in esclusiva per Assidai, al Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, che ci offre un’ampia e approfondita panoramica sulle principali sfide della sanità italiana. Con un punto fermo: la sanità pubblica e quella privata non sono alternative, ma devono lavorare in modo integrato per migliorare le prospettive di sostenibilità ed efficienza del Sistema sanitario nazionale e, di conseguenza, la qualità di vita dei cittadini.
L’intervento poi del Presidente Federmanager, Stefano Cuzzilla, richiama i valori di responsabilità e programmazione nazionale citati durante l’Assemblea nazionale Federmanager di venerdì 26 maggio.
Infine, segnaliamo l’approfondimento sulla fiscalità dei contributi e delle prestazioni Assidai e la possibilità di devolvere il proprio 5x1000 a Vises Onlus.
Un test sulle ipotesi delle proiezioni a medio-lungo termine della spesa sani...Nc Salerno
Si applica a ritroso nel tempo la metodologia di proiezione della spesa sanitaria utilizzata da Ocse-Ecofine basata sui profili di spesa pro-capite per fasce di età. Si ricostruisce l’incidenza della spesa sul Pil tra il 1988 e il 2012e la si confronta con il dato storico.
L'articolo a colonna sul lato destro, con titolo evidenziato in verde, riporta alcuni commenti degli esperti. Tra questi, anche il mio (Nicola Salerno, CeRM), riguardante il contributo applicabile alle pensioni per riassorbire, almeno in parte, i generosi vantaggi elargiti dalle regole di calcolo retributive.
Vi racconto perchè ho votato FARE-FiD alla Camera e M5S al Sento.
Me lo chiedono in tanti.
A tutti rispondo con queste poche righe, mano alla coscienza.
Non è stato un voto facile.
Che viva l'Italia! nicola
Tra il Gennaio 2001 e il Settembre 2012, sono poste a confronto le seguenti tre serie:
1) Commercio al dettaglio a valori nominali;
2)Prezzi al consumo (indice armonizzato Europa, HICP);
3) Commercio al dettaglio in termini reali (depurato dalla dinamica dei prezzi).
Ne emerge una forbice impressionante, con in mezzo le famiglie.
Le serie sono quelle Istat destagionalizzate. Valori del Gennaio 2011 normalizzati all\'unita\'.
::: IL VIAGGIO ::: Una versione moderna dell\'ippogrifo. Un po\' vascello un po\' lampara, un po\' macchina fuoristrada un po\' pullman a più piani, un po\' casa semovente un po\' Carro della Bruna. Ce n\'è per tutti i gusti. Sembra lì lì per collassare su di sè, ma poi dura finchè va. Più o meno è così la mia valigia quando parto. Un grazie all\'immaginazione e alla mano di Paolo Freuli.
Ipotesi di riduzione dei contributi pensionistici al primo pilastro. Una prim...Nicola_C_Salerno
La prima quantificazione di una ipotesi di riduzione dei contributi pensionistici obbligatori per gli under 40 lavoratori dipendenti regolari (pubblici e privati, full time e part time).
Le elaborazioni sono descritte passo passo.
CeRM, Settembre 2012
Commento a dichiarazioni di Mario Monti sul finanziamento del SSN
1. - commento per QS -
Ripensare il finanziamento in sanità
La preoccupazione di assicurare risorse adeguate e sostenibili
spesso confusa con il tentativo di tagliarle
di Fabio Pammolli1 e Nicola C. Salerno2
Il tema è ritornato alla ribalta dopo le recenti dichiarazioni del Presidente Monti sulle
difficoltà di reperire risorse per la copertura del fabbisogno sanitario, e sulla necessità di
progettare correttivi al sistema di finanziamento.
Argomento complesso e delicato, che meritava di essere introdotto diversamente, non con
una esternazione incidentale all’interno di un discorso dedicato ad altro e che poi non ha
lasciato il tempo per precisazioni. Ha avuto, tuttavia, il pregio di riaccendere il dibattito,
quanto a lungo e con quali risultati questo dipenderà dal senso di responsabilità di politici,
amministratori e tecnici.
Per evitare posizioni ideologiche e non confondere strumenti e fini, è essenziale affidarsi il
più possibile a riferimenti oggettivi. In percentuale del Pil, oggi l’Italia dedica alla sanità
risorse pubbliche leggermente inferiori rispetto ai Paesi europei più direttamente
comparabili, inferiori rispetto agli Stati Uniti.
Bisogna però aggiungere alcune osservazioni:
— Ormai da tanti anni, quando si parla di spesa sanitaria, in Italia ci si riferisce a
quella di parte corrente, mentre è trascurata e sottovalutata la componente in
conto capitale;
— Una parte consistente della spesa di assistenza continuata ai non autosufficienti
non è a carico del Ssn, ma dell’Inps (l’assegno di accompagnamento) e dei
Comuni (un universo ancora non completamente censito);
— La poca trasparenza dei bilanci di Asl e Ao crea il rischio concreto che porzioni
di spesa non vengano correttamente e tempestivamente contabilizzate (si pensi
ai debiti commerciali sommersi che si accumulano per ritardi nei pagamenti) o
aggregate (le unità di spesa del Ssn non hanno una contabilità omogenea);
— Le analisi di benchmarking dimostrano l’esistenza di sacche di inefficienza, sia
produttiva che allocativa, annidate soprattutto nelle Regioni del Mezzogiorno e
in alcune Regioni a statuto speciale del Nord;
1 Presidente e Direttore del CeRM (www.cermlab.it).
2 Senior Economist del CeRM.
2. - commento per QS -
— Se l’osservazione dei casi reali qualcosa ci deve comunicare, i segnali che
arrivano dalle unità di spesa decentrate sono di urgenti bisogni di maggiori
risorse, in mancanza delle quali le file di attesa si allungano, le strutture
invecchiano, la qualità si indebolisce, anche beni e servizi intermedi cominciano
divenire di difficile acquisizione.
Tutti elementi che vanno adeguatamente soppesati quando ci si interroghi su quante
risorse sarebbero necessarie e quante il Paese è in grado di realisticamente dedicare al suo
sistema sanitario. Le difficoltà sono state ovviamente acuite dalla crisi. La caduta del Pil ha
di fatto azzerato una decina di anni di bassa crescita, riportando indietro alla fine degli
anni Novanta. E davanti ci sono prospettive di ripresa lenta e incerta. Le cause non sono
certo da cercare nella sanità, ma ignorare i contraccolpi sulle possibilità di finanziamento
significa costringere il Ssn a “navigare al buio”.
L’elevato debito pubblico, che drena ogni anno interessi per circa 5 p.p. di Pil, e la sclerosi
che da sempre contraddistingue la composizione del bilancio Italia, suggeriscono che
aumentare il grado di selettività della spesa sia una leve importante, forse l’unica
attivabile in tempi rapidi, per governare in maniera responsabile e trasparente il trade-off
tra fabbisogno e risorse. Selettività significa soprattutto copayment intelligenti, graduati a
seconda delle caratteristiche del singolo e del nucleo familiare, e coordinati tra Stato e
Regioni (non 21 modelli per quante Regioni e Province Autonome ci sono!). Tenuto conto
che il Ssn italiano ha l’impronta universale assoluta con cui è nato circa 35 anni fa, con
tutte le prestazioni categorizzate come essenziali e bassi, quasi nulli e scomposti sul
territorio schemi di copay, muovere in questa direzione è tutt’altro che una scelta
estremista e sminuente le funzioni redistributive ed equitative. Significherebbe
microfondarle per garantirle sempre, anche durante anni difficili per l’economia e la
finanza pubblica. Una prima lettura delle affermazioni di Mario Monti è questa: serve
introdurre selettività.
Sin qui le ragioni esposte sono “interne”, nel senso che le difficoltà di reperire risorse per il
Ssn rimandano a caratteristiche del sistema economico e del sistema sanitario italiano,
amplificate dalla crisi. Ci sono altre ragioni per interrogarsi sull’ammodernamento del
finanziamento della sanità, che non riguardano solo l’Italia ma coinvolgono tutti Paesi a
economia e welfare sviluppati, senza distinguo per quelli a tradizione bismarkiana e
beveridgiana, addirittura tra quelli a prevalenza di finanziamento pubblico via ripartizione
(pay-as-you-go) e a prevalenza fi finanziamento privato tramite assicurazioni. Queste
ragioni hanno a che fare con i trend futuri del fabbisogno.
Come bisogna evitare allarmismi, vanno evitati anche i “tranquillismi”. Dal Dopoguerra
ad oggi, l’incidenza della spesa sanitaria corrente sul Pil è raddoppiata o più che
raddoppiata in Italia e nei Paesi comparabili con l’Italia. Non solo non si ravvedono ancora
segnali di saturazione, ma i trend di crescita storici sono avvenuti nonostante le politiche di
3. - commento per QS -
stabilizzazione che in alcuni casi, come per l’Italia nella fase di ricompattamento delle
finanze pubbliche prima dell’ingresso nell’Euro, sono state anche molto incisive (forse il
motivo principale per cui si destinano ancora oggi meno risorse della media). Se nei
prossimi 50 anni il trend dovesse posizionarsi anche soltanto al di sotto della metà di
quello visto sinora, non solo il sistema italiano, ma qualunque sistema sanitario oggi
esistente nei Paesi sviluppati, andrebbe incontro a difficoltà enormi per governare in
maniera positiva una simile pressione.
Scenari di proiezioni focalizzati sull’invecchiamento della popolazione, e senza adeguato
spazio per i driver extra-demografici (elasticità della domanda al Pil, effetto “Baumol” sui
costi, ricerca e innovazione, formalizzazione delle cure ai non autosufficienti, etc.) sono a
rischio di sottostimare in maniera significativa le future esigenza di spesa. Eppure sono
questi gli scenari incorporati negli annuali Programmi di Stabilità dei Partner Ue.
Di fronte all’incertezza dei trend, l’altra caratteristica chiave (dopo la selettività), su cui
solo adesso si cominciano ad approfondire i confronti e a cui Mario Monti alludeva, è la
combinazione di ripartizione e accumulazione reale nel finanziamento. Per alcuni Paesi,
come l’Italia, questo cambiamento implica l’iniezione di quote di accumulazione reale da
affiancare al pay-as-you-go pubblico. Per altri Paesi, come gli Stati Uniti, implicherebbe la
trasformazione del pilastro di finanziamento privato, già esistente, da un modello
incentrato su contratti assicurativi (il pooling assicurativo è un pay-as-you-go su scala
minore) ad uno con uno spazio maggiore e sufficiente di accumulazione reale.
Accumulazione reale significa investimenti ad hoc di lungo termine, gestiti in maniera tale
da permettere, con i loro frutti, la copertura di esigenze di spesa sanitaria futura. Un
ribilanciamento di pay-as-you-go e accumulazione reale, questo è lo snodo su cui ragionare.
Per dettagli sulla ratio di questo ribilanciamento, e soprattutto sui collegamenti tra il
ribilanciamento e la selettività nell’universalismo, si rimanda ai consigli di lettura in calce.
Il discorso diverrebbe lungo e anche complesso. Qui in conclusione si desidera sottolineare
alcuni distinguo, spesso ignorati nel dibattito e invece essenziali per giudicare con
equilibrio e imparzialità le riforme del finanziamento:
— Ricercare l’affidabilità delle proiezioni di spesa, guardando al di là del driver
dell’invecchiamento, non è, in sé, una posizione tesa a sminuire e
ridimensionare il sistema sanitario pubblico. Anzi, il contrario. Far trovare,
improvvisamente, il sistema sanitario pubblico non all’altezza dei compiti,
questo sì che lo metterebbe a repentaglio;
— La selettività dell’universalismo microfonda i flussi di redistribuzione delle
risorse. Più capaci si è di capire da dove i flussi provengono (persone e anche
Regioni) e a chi sono destinati (persone e Regioni), più alta è la qualità del
sistema redistributivo e al sua capacità di essere adeguato ai bisogni;
— Studiare soluzioni di ribilanciamento tra pay-as-you-go e accumulazione reale
non ha, di per sé, nessun collegamento obbligato con la sostituzione dell’offerta
4. - commento per QS -
pubblica (strutture del Ssn) con operatori privati (cliniche, ambulatori,
specialisti sotto convenzione). Anzi, l’effetto potrebbe essere addirittura
l’opposto: più risorse dedicabili alla sanità, sia per esigenze correnti che capitali,
eviterebbero spostamenti sull’offerta privata causati dalle file d’attesa, o
dall’incapacità a coprire adeguatamente alcuni Drg, o dalla ricerca di
sistemazioni di vitto e alloggio più confortevoli. Diversificare il finanziamento
non vuol dire dedicare le risorse del nuovo canale ad accumulazione reale ad
operatori privati. Di sicuro gli operatori privati vedranno aumentare il loro
ruolo, se il Ssn si troverà in difetto di risorse sufficienti per fronteggiare i
fabbisogni;
— Adottare un canale di finanziamento ad accumulazione reale non implica
ridurre le potenzialità redistributive e coesive. Tutto dipende da come lo si
disegna, da come lo si incentiva, da come lo si collega con la selettività
dell’universalismo, da come lo si rapporta la pay-as-you-go pubblico di base. Più
risorse canalizzabili, in maniera sostenibile, sulla stessa finalità, la salute, sono
una opportunità, con esiti che dipendono dalle scelte si fanno. Che dipendono
da noi.
Sarà un tema ricorrente nei prossimi anni. Prepariamoci a discuterlo nelle modalità
più trasparenti e libere da “campanilismi” ideologici.
Roma, lì 10 Dicembre 2012
Per saperne di più dal sito del CeRM:
Demography, Sustainability, Growth
http://www.cermlab.it/articoli/demography-sustainability-growth-notes-on-the-future-of-the-european-
social-market-economy (di Fabio Pammolli)
Welfare Funds
http://www.cermlab.it/articoli/open-capitalisation-funds-covering-both-pension-and-health-care-provisions
(di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
I trend della spesa sanitaria e le ragioni del finanziamento multipillar con componente ad accumulazione
reale
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=51 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
I trend della spesa sanitaria e le ragioni del finanziamento multipillar con componente ad accumulazione
reale
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=51 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
Il pilastro complementare a capitalizzazione in sanità: Tredici buone ragioni per i fondi aperti per il welfare
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=19 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
La sanità e la barriera della produttività
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=sanita&item=15 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)
5. - commento per QS -
Relazione e slides Convegno Aies, Torino
http://storico.cermlab.it/_documents/TORINO_AIES_SALERNO.pdf
http://storico.cermlab.it/_documents/slide_SALERNO_AIES.pdf (di Nicola C. Salerno)
La riforma del Welfare, il Paygo, i nuovi Ammortizzatori del Mercato del Lavoro
http://storico.cermlab.it/argomenti.php?group=lavoro&item=96 (di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno)