Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Esittelyaineisto: Sairaanhoitokorvaukset ja suorakorvausmenettely

115 views

Published on

Esittelyaineisto Kelan sairaanhoitokorvauksista ja suorakorvausmenettelystä

Published in: Government & Nonprofit
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Esittelyaineisto: Sairaanhoitokorvaukset ja suorakorvausmenettely

  1. 1. Suorakorvausmenettely Lääkärinpalkkiot, hammashoito, tutkimus ja hoito, fysioterapia Sairaanhoito- ja työterveyshuoltoryhmä
  2. 2. Lakisääteinen suorakorvaus • Korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuun (palvelun hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotus) ja hakee korvauksen solmimansa sopimuksen mukaisesti Kelasta • Sairausvakuutuslaki 15 luku 9 § • Laki voimassa 1.1.2007 alkaen
  3. 3. Suorakorvausmenettely koskee • Lääkärinpalkkioita • Hammaslääkärin, suuhygienistin ja erikoishammasteknikon palkkioita • Tutkimusta ja hoitoa • Fysioterapiaa
  4. 4. Suorakorvausmenettelyn runkosopimus Kela on solminut runkosopimuksen terveydenhuollon etujärjestöjen kanssa. Sopimuksen ovat allekirjoittaneet seuraavat etujärjestöt: • Suomen Lääkäriliitto ry • Lääkäripalveluyritykset ry • Suomen Hammaslääkäriliitto ry • Erikoishammasteknikkoliitto ry • Suuhygienistiliitto STAL ry • Suomen Suuhygienistiliitto SSHL ry • Suomen Sairaanhoitajaliitto ry • Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fysioterapeuter ry • Suomen Fysioterapia- ja kuntoutusyrittäjät FYSI ry
  5. 5. Suorakorvausmenettelyyn liittyminen Palveluntuottaja liittyy suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa.  liittyminen on vapaaehtoista  liittymissopimus tehdään palvelujen tuottajan toimipaikan vakuutuspiirin tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa
  6. 6. Kuvaus suorakorvausmenettelystä Asiakas Kelan toimisto *Päätös annetaan vain silloin, kun maksettava korvaus poikkeaa haetusta, tai jos vakuutettu sitä erikseen pyytää. Terveyden- huollon palvelujen- tuottaja Tilitys selvitys hoidoista ja palkkioista tutkimusmääräykset tilityslomake Korvauksen maksaminen Tilityskooste Mahdolliset lisäselvitykset
  7. 7. Suorakorvausmenettelyssä Asiakas • Osoittaa olevansa oikeutettu suorakorvaukseen • Tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle • Saa palvelun sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennettyyn hintaan (maksaa omavastuuosuuden) Palvelujen tuottaja • Tarkistaa, että asiakkaalla on voimassa oleva Kela-kortti, henkilökortti sv-tiedoin tai EHIC-kortti, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli limenvihreä • Informoi asiakasta suorakorvausmenettelyn tarkoituksesta • Antaa asiakkaalle kuitin omavastuuosuudesta • Tekee tilityksen Kelalle sopimuksen mukaisesti • Kela • Maksaa korvaukset tilitystä vastaan sairausvakuutuslain mukaisesti • Valvoo, että palvelujen tuottaja noudattaa sopimusta • Auditoi, korvausprosessin tarkastelu ja arviointi kokonaisuutena  Auditoinnista ilmoitetaan etukäteen palvelujen tuottajalle Jos asiakkaalla ei ole esittää todistusta oikeudesta suorakorvaukseen, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan ja asiakas hakee korvauksen itse Kelasta.
  8. 8. Sopimuksen tekijä • Suorakorvaussopimuksen voi tehdä Kelan kanssa aluehallintoviranomaisen tai Valviran toimiluvan saanut yksityinen terveydenhuollon palvelujen tuottaja tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva terveydenhuollon ammattihenkilö. • Jos ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, tehdään yksi liittymissopimus, jossa ilmoitetaan kaikki vastaanottopaikat. • Toimiluvan päättyminen/keskeytyminen sekä liiketoiminnan myyminen päättää suorakorvausmenettelyn, samoin ammatinharjoittamisoikeuden menettäminen.
  9. 9. Toimiluvan saaneen palvelujen tuottajan sopimukseen liittyminen Liittyminen ilman erillistä sopimusta • Toimiluvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan tiloissa ammatinharjoittajana toimiva henkilö tai terveydenhuollon palveluja tuottava yritys voi liittyä toimiluvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan sopimukseen tekemättä erillistä sopimusta • Sopimukseen liittyneellä palveluja tuottavalla yrityksellä tai ammatinharjoittajalla on oltava aluehallintoviranomaisen tai Valviran lupa. • Sopimuksen tehneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan on ilmoitettava sopimukseen kuuluvat palveluja tuottavat yritykset Kelaan. Ammatinharjoittajat ilmoitetaan vain Kelan pyynnöstä.
  10. 10. Ammatinharjoittajan sopimukseen liittyminen • Jos itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva henkilö palkkaa vastaanotolleen muun kuin vastaanottohenkilökuntaan kuuluvan työtekijän, itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan henkilön tulee hakea lupaa yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen.
  11. 11. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettelyä ei voi käyttää, kun • asiakas ei ole sairausvakuutettu Suomessa  poikkeus: Suomi vastaa toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä vakituisesti asuvan suomalaiseläkeläisen sairaanhoitokustannuksista, vaikka hän ei ole sairausvakuutettu Suomessa. Nämä henkilöt ovat oikeutettuja suorakorvaukseen. • asiakas on julkisessa laitoshoidossa • asiakas saa palvelut Kelan järjestämänä kuntoutuksena • kyseessä on työnantajan ja yrittäjän työterveyshuollon korvausmenettelyn piiriin kuuluva työterveyshuolto- tai sairaanhoitopalvelu • kyseessä on työnantajan kustantama muu ns. lisäetuutena tarjottu sairaanhoitopalvelu  jos asiakas maksaa kustannuksen ensin itse, voidaan suorakorvausmenettelyä soveltaa.
  12. 12. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettelyä ei voi käyttää, kun • kyseessä on työtapaturmasta tai liikenne- vahingosta johtuvat kustannukset, jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä korvauspäätöksen tai jos asiakkaalla on työnantajan antama vakuutustodistus  jos korvauspäätöstä tai todistusta ei ole, palvelujen tuottaja voi hakea kustannuksista korvausta  myös vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella suoritettavat kustannukset kuuluvat suorakorvausmenettelyn piiriin
  13. 13. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettelyä ei voi käyttää, kun • kyseessä ei ole sairauden hoito • kyseessä on ehkäisevä hoito, lukuun ottamatta hammashoitoa • lähete on julkisesta terveydenhuollosta lukuun ottamatta fysioterapiaa, lymfaterapiaa, ihosairauden valohoitoa ja erikoishammasteknikon rintamaveteraaneille antamaa kokoproteesihoitoa • toimenpiteelle tai tutkimukselle ei ole vahvistettua taksaa • korvattavuuteen liittyy lääketieteellistä harkintaa (esim. taittovirheleikkaukset, lymfaterapia)  nämä tutkimukset ja hoidot on merkitty Kelan pdf-taksaluetteloon  Ascii-taksassa ovat vain ne toimenpiteet, joista voi antaa suorakorvauksen
  14. 14. Liittymissopimuksen allekirjoittaminen • Kelassa sopimuksen allekirjoittaa vakuutuspiirin johtaja ja ratkaisukeskuksen päällikkö tai heidän sijaisensa • Palvelujen tuottajan osalta sopimuksen allekirjoittaa itsenäinen ammatinharjoittaja tai henkilö, jolla on palvelujen tuottajan nimenkirjoitusoikeus
  15. 15. Sopimuksessa ja tilitysaineistossa käytettävät tunnukset • Ammatinharjoittajana toimiva lääkäri/hammaslääkäri  yksilöintitunnus (entinen sv-numero) • Ammatinharjoittajana toimiva fysioterapeutti/ sairaanhoitaja/erikoishammasteknikko/suu-hygienisti  rekisteröintinumero • Aluehallintoviranomaisen tai Valviran luvan saanut terveydenhuollon palvelujen tuottaja  Kelan antama sv-laitosnumero
  16. 16. Tilityksen tekeminen • Tilitys tehdään Kelan lomakkeella SV132 tai muulla Kelan hyväksymällä lomakkeella  Palvelujen tuottajan omat lomakkeet hyväksytetään Kelassa  Lomakkeet lähetetään hyväksyttäväksi: lomakkeet@kela.fi
  17. 17. Tilityslomakkeen täyttäminen • Tilityslomakkeelle merkitään  palvelujen tuottajan tiedot + maksuosoite  sv-laitosnumero, yksilöintitunnus tai rekisteröintinumero  hoidon saaneen asiakkaan nimi ja henkilötunnus  suorakorvausmenettelyssä ilmoitettavat kustannukset  sairausvakuutuslain mukainen korvaus  omavastuuosuus  käteismaksun päivämäärä tai tilisiirron eräpäivä • Tilityksen tekijä vahvistaa annetut tiedot allekirjoituksellaan
  18. 18. Tilityksen liitteet • Palvelujen tuottaja liittää tilitykseen  erilliset selvitykset annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista  allekirjoitetut tutkimus- ja hoitomääräykset • Tilitykseen ei liitetä  sairausvakuutuslain ulkopuolelle jääviä kustannuksia  erillistä kuittia potilaan maksamasta omavastuuosuudesta
  19. 19. Tilityksen maksaminen ja ilmoitus • Kela maksaa korvauksen palvelujen tuottajan tilille sovitun ajan kuluessa • Kela lähettää palvelujen tuottajalle tilityskoosteen maksetuista korvauksista • Kela lähettää asiakkaalle päätöksen palvelujen tuottajalle maksetusta korvauksesta vain asiakkaan pyynnöstä tai jos korvauksen määrä poikkeaa haetusta korvauksesta • Asiakas näkee tiedot maksetuista korvauksista Kelan asiointipalvelussa
  20. 20. Lisäselvitykset • Jos tilityksessä oleva yksittäinen hakemus vaatii selvittämistä  korvausta ei tältä osin makseta  pyydetään lisäselvitys palvelujen tuottajalta tai asiakkaalta  jos annettu lisäselvitys on riittävä, korvaus maksetaan • Jos korvausta ei voida maksaa lisäselvityksen perusteella  asiakkaalle annetaan kirjallinen perusteltu päätös  päätös muutoksenhakuosoituksineen annetaan tiedoksi myös palvelujen tuottajalle
  21. 21. Tilityksen hyväksymisen jälkeen havaittu virhe • Korvausta on maksettu liian vähän  Kela maksaa puuttuvan osuuden asiakkaalle • Korvausta on maksettu liikaa  toimisto ilmoittaa asiasta palvelujen tuottajalle  palvelujen tuottaja palauttaa liikamaksun Kelalle  jos palvelujen tuottaja ei palauta liikamaksua, se peritään asiakkaalta  jos asiakas ei ole oikeutettu suorakorvaukseen, mutta on saanut palvelun näyttämällä suorakorvaukseen oikeuttavan kortin tai hän on palvelujen tuottajan tietämättä julkisessa laitoshoidossa, liikamaksu peritään takaisin asiakkaalta
  22. 22. Korvauksen määrä • Korvauksen määrä on vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä. • Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 %, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräytymistä.
  23. 23. Palkkion periminen ja kuitti • Palvelujen tuottaja perii palvelun hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotuksen • Asiakkaalle annetusta kuitista/laskusta tulee näkyä  hoidon antaneen palvelujen tuottajan nimi  palvelun kokonaishinta  sairausvakuutuslain mukainen korvaus  asiakkaan maksama omavastuuosuus  kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta
  24. 24. Korvauksen hakuaika • Suorakorvausmenettelyssä korvausta on haettava 6 kuukauden kuluessa siitä, kun tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu • Hoito katsotaan annetuksi sinä päivänä, jolloin toimenpide on suoritettu • Vakuutuspiiri voi sopia tilitysten toimittamisvälin sellaiseksi, että tilityksistä muodostuu korvauskäsittelyn kannalta sopivan kokoisia
  25. 25. www.kela.fi Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset • Korvaamiseen liittyvät edellytykset • Korvauskäytäntöjä (lääkärinpalkkiot, tutkimukset ja hoidot, hammashoito) • Sairaanhoitokorvausten taksat (pdf- ja ascii-taksa) • Korvauksen hakeminen • Suorakorvausmenettely • Kirjeet ja tiedotteet (korvausperusteiden muuttamisesta tiedottaminen) Palvelujen tuottajan tulee seurata Kelan internetsivuja ja huolehtia, että käyttää ajantasaisia tietoja suorakorvaussopimuksen mukaisissa tehtävissä.
  26. 26. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset Sairausvakuutuslomakkeet tilataan Kelan lomakevarastosta. Sähköposti lomakevarasto@kela.fi Puhelin 020 634 7703 Tilityslomakkeen SV 132 voi täyttää ja tulostaa Kelan internetsivuilla.

×