JOURNAL CLUB

1. COVID-19 халдварын
амьсгалын хүнд дутагдлыг эмчлэх
ЭКМО төхөөрөмж
2020.05.20
Улаанбаатар хот
АУ-ны доктор, дэд профессор Л.Галсумьяа

2. COVID-19 халдварт өвчний үед ЭКМО
(extracorporeal membrane oxygenation) хэрэглэх нь:
• Дэлхий даяар Ковид-19 халдварын дэгдэлт ихсэхийн хирээр
эрчимт эмчилгээний тусламж зайлшгүй шаардлагатай байна.
• Итали улсад хийсэн нэгэн судалгаанаас харахад эрчимт
эмчилгээний тасагт ирсэн нийт өвчтний 88% (n-1591) нь
амьсгалын дутагдалд орж, улмаар ЭКМО аппарат шаардагдаж
байсан (2020.03.11).
• Дэлхий даяар 858 өвчтөн ЭКМО аппаратаар эмчлэгдсэн
судалгаа бий (2020.04.07).
1. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients
Infected
2. With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020
3. www.euroelso.net/covid-19/covid-19-survey/. Accessed 07.04.2020

3. Танилцуулга
• Цусны зохиомол эргэлт, мембран оксигенатор аппарат нь
зүрх болон уушгины хүнд хэлбэрийн дутагдалтай өвчтөнд
амьсгалын үйл ажиллагааг орлуулах, эмийн эмчилгээний үр
дүн өгч цусны хөдлөл зүй ба амьсгалын эрхтний үйл
ажиллагаа сэргэтэл үүрэг гүйцэтгэх төхөөрөмж болно.
• ЭКМО төхөөрөмж нь уушгины үйл ажиллагаа, хийн
солилцоог гүйцэтгэх ба цусны зохиомол эргэлт, мембран
оксигенатор тусламжаар вений цусыг хүчилтөрөгжүүлэн
артерийн цусаар эд эрхтэнг хангахад оршино.

4. Хэрэглэх заалт
1. Цээжний хөндий, голчийн болон зүрхний хавдар
2. Хэрлэг өвчний гаралтай зүрхний хавхлагын гажгууд
3. Зүрхний титэм судасны хурц ба архаг шигдээс
4. Зүрхний булчингийн тэлэлт ( кардиомиопати)
5. Зүрхний хурц ба архаг дутагдал
6. Зүрхний мэс заслын дараах зүрхний дутагдал
7. Вирүсийн болон үрэвслийн гаралтай уушгины хатгалгаа
8. Амьсгалын замын халдварт өвчин
9. Амьсгалын эрхтний цочмог дутагдал
10.Амьсгалын эрхтний архаг дутагдал
11. Төрөх үеийн ба төрөлтийн дараах хүндрэл
12. Зүрх уушги шилжүүлэн суулгах, хүлээлтийн үе

5. Эсрэг заалт А- үнэмлэхүй
1. Коагулопати ба тромбоцитопени
2. Биеийн байдал маш хүнд өвчтөн
3. Бодисын солилцооны хяналтгүй ацидоз
4. Төв мэдрэлийн тогтолцооны хүнд гэмтэл

6. Эсрэг заалт Б- харьцангуй
1. Хиймэл амьсгалын аппаратанд 5-7 хоног
2. Хүнд зэргийн уушгины даралт ихсэлт >УАД 45м.у.б.
3. Зүрх зогсолт
4. Иммуносупресс
5. Хэт өндөр нас >80
6. Олон эрхтний дутагдал >2 эрхтэн

7. ЭКМО аппарат хэрэглэх эмнэл зүйн нөхцөл
1. Хиймэл амьсгалын аппараттай нөхцөлд гипоксеми
засрахгүй ба аппарат хэрэглэх боломжгүй
2. Хиймэл амьсгалын аппараттай нөхцөлд амьсгалын ацидоз
улам гүнзгийрэх
3. Шалтгаан хамааралгүй зүрхний шок
4. Цусны эргэлт зогсох (exlusive)
5. Зүрхний хурц дутагдал, үжил шок хавсарсан
6. Уушги шилжүүлэн суулгах хүлээлт

8. ЭКМО төхөөрөмжийн мониторинг
Үзүүлэлтүүд. Давтамж.
HR. t 0c. SpO2( EF <50%) Байнга
ЭхоКГ Өдөр бүр
Хэт авиа (хэвлий, канюли ) Өдөр бүр
КТГ (уушги, цээжний хөндий) 7 хоногт нэг удаа
Рентген харалт 5 хоногт нэг удаа
Цусны хийн үзүүлэлт Өдөрт 3-4 удаа
АСТ Өдөрт 3-6 удаа
Коагулаграмм (inR. TT. PTi ) Өдөр бүр
Hb. L. platt. Ur. creat. TP. C-RP. bil. AcT. LDG Өдөр бүр
Микробиологийн шинжилгээ 7 хоногт хоёр удаа
Иммунологийн шинжилгээ (IgMGA. CD4. CD8) уушгины
хатгалгааны үед
1 удаа
Коронавирус (COVID-19) PCR шинжилгээ (хамрын хөндийн салст
арчдас, цус, өтгөн гэх мэт)
3-5 хоногт

9. Цусны урсгалын шахалтын холболт канюли,
техникийн үзүүлэлтээр нь дараах аргууд
байна. Үүнд:
• ЭКМО – вен-артерийн холболт
• ЭКМО - вен-венийн холболт
• ЭКМО – вен-артери-венийн холболт

10. ЭКМО – вен-артерийн
холболт
Үндсэн заалт:
1. Зүрхний шок
2. Зүрхний хоёр хавтаст хавхлагын
гажиг, үжил өвчин хавсарсан
3. Уушги шилжүүлэн суулгах
хүлээлт өвчтөн
4. Уушгины судас бөглөрөл
(тромбоэмболи)
Бодит байдал:
1. Артерийн даралт <90 м.у.б
2. Шээсний хэмжээ <1мл/кг/h
3. АД тогтворжуулах эмийн
эмчилгээтэй
4. АД тогтворжуулах эмийн
эмчилгээтэй CL<2.0
5. Адекват бус эдийн перфузи

11. Вен-венийн холболт
Үндсэн заалт:
1. Уушгины хатгалгаа
2. Амьсгалын замын цочмог
хам шинж
3. Амьсгалын замын бүрэн
гэмтэл
Бодит байдал:
1. Шкала Murray ≥3
2. pH <7.2
3. PaO2 / FiO2 <100 ба FiO2 >0.9
4. PaO2 / FiO2 < 80 ба FiO2
>0.8-6h
5. PaO2 / FiO2 < 50 ба FiO2
>0.8-3h
6. Хүчилтөрөгчийн индекс >25

12. ЭКМО – вен-артери-
венийн холболт

13. Практик ач холбогдол:
1. Артерийн цусны гипоксеми өөрчлөлтийг засах
2. Цусны СО2 арилгах, ялгаруулах зорилгоор гиперкапни засах
3. Зүрхний шахалтын үйл ажиллагааны үүргийг хадгалснаар
хүчилтөрөгчийн тээвэрлэлтийг сайжруулж артерийн цусны О2
хэрэгцээг нэмэгдүүлэх
4. Цусны хийн хөдлөл зүйн өөрчлөлтийг хүчилтөрөгчөөр ханган
засах
5. Уушгины үйл ажиллагааг хэвийн дэглэмд орох хүртэл ачааллыг
багасгах, мөн хиймэл амьсгалын аппарат хамт хэрэглэх
6. Зүрхний ачааллын эзэлхүүний ихсэлтийг тогтвортой хэмжээнд
хүртэл хэрэглэх

14. Мембран оксигенаторын үндсэн шинж
байдал, үзүүлэлтүүд
Тохиромжит үзүүлэлт
Цусны урсгалын хурдны эзэлхүүн л/мин 0,5-7,0
Оксигенаторын дүүргэлтийн эзэлхүүн, мл 250
Мембраны хэмжээнд хүрэлцээтэй хийн
солилцоо, м2
1,8
Хялгасан мембраны материал микропорист
полиметилпептен
Экстракорпораль хийн солилцооны шинж
байдал
мембран
Оксигенаторын идэвхитэй халуун
солилцоо, м2
0,6
Халуун солилцооны ширхлэгийн материал полиуретан
Био нийцэлт давхрагат тийм

15. Канюли
• ЭКМО төхөөрөмж буюу биеийн гадна хиймэл хүчилтөрөгчжүүлэх
оксигенаторыг холбох, цусны урсгалын хурдны эзэлхүүнийг
тохиромжтой хэмжээнд байлгах чухал арга хэмжээнд венийн
канюлийн хэмжээний сонголт ихээхэн үүрэг гүйцэтгэнэ.
• Хүүхдэд жин, өндөр хэмжээнээс хамааран артерийн канюли
хэмжээг 8-ээс 14 Fr ихэвчлэн хэрэглэдэг.
• Венийн салаа канюли янз бүрийн урт болон голчтой, хэлбэр
төрөл өөр өөр байдаг, гуурсны хэмжээнээс цусны урсгалын
эзэлхүүн ихээхэн хамааралтай.

16. ЭКМО төхөөрөмжийн захын вений судасны канюли
Цусны урсгал (мл/мин) хэмжээ (Fr) Дотоод голч хэмжээ (мм)
0-350 8 2,66
350-600 10 3,33
600-1000 12 4,00
1000-1400 14 4,66
750-1000 15 5.00
1000-1500 17 5,66
1500-2300 19 6,33
2000-2500 21 7,00
2500-5000 23 7,66
3000-3600 25 8,33
3600-4500
> 4500
27
29
9,00
9,66

17. • Вен- артерийн ЭКМО аппарат захын судсанд эргэн цус
эргэлдэх цусны эргэлтийн тогтолцоонд артерийн шулуун
канюли хэрэглэдэг.
• Экстракорпораль цусны урсгалын хурдны эзэлхүүний
тохиромжтой байдлыг хангахад канюли ямар судсанд тавих
(гуяны артер, эгэмний доорхи артер, гүрээний артери)
тухайн судасны анатомын онцлогт харгалзан үзнэ.
• Захын артерын канюли хэмжээ нь 8-аас 21 Fr буюу 2,66-
аас 7,00 мм голчтой байдаг.
Канюли

18. Канюли хэмжээ урт (см) Холбоосын
хэмжээ (голч)
13 Fr (4,3 мм) 11 ¼
16 Fr (5,3 мм) 14 ¼
19 Fr (6,4 мм) 21 3/8
20 Fr (6,7 мм) 31 3/8
23 Fr (7,7 мм) 31 3/8
27 Fr (9,0 мм) 31 3/8
31 Fr (10,3 мм) 31 3/8

19. ЭКМО вен- артер захын судасны канюли
тавих аргачлал
• Хамгийн боломжит канюлийн холболт нь гуяны судас –
гуяны ерөнхий артери (a. femoralis communis) ба гуяны вен
(v. femoralis)
Мэс заслын аргаар захын судсанд канюли тавихад гуяны
судсанд дараах үе шатаар:
• гуяны судсанд хатгалт хийх
• металл чиглүүлэгч оруулах
• хатгалт хийсэн хэсэгт арьсны зүслэг хийж, нэг буюу хэдэн
тэлэгч хэрэглэн судасны ялгалт хийх

20. Вено-артерийн
холболт,
канюли тавих
мэс заслын арга
(гуяны судасны
канюли)

21. Судасны
тэлэгч
хэрэглэж
байгаа нь

22. • Металл чиглүүлэгч ашиглан захын судсанд зориулалтын
канюли тавих
• Канюли тавьж чиглүүлэгч авах мөчид канюлийн хийг гарган
багаж тавина.
• ЭКМО аппаратыг холбох гуурсийг судсанд тавьсан канюли
холболт хийнэ.
• Гуяны судасны канюлиас салаалсан нарийн канюли нь доод
мөчдийн цусан хангамж өгөх зорилгоор ашиглагдана.

23. ЭКМО аппаратны
канюли
холболтыг гуяны
судсанд тавьсан
байдал

24. ЭКМО вено-артерийн
холболт, гуяны
судасны канюли,
доод мөчдийн
перфузи антеград
чиглэлээр явуулах
бүдүүвч
Доод мөчдийн ишеми
болохоос сэргийлж, цусан
хангамжийг хадгалах
зорилгоор гуяны артерийн
голч (8-9 мм) хэмжээтэй
салаалсан артерийн канюли
эсвэл нэмэлт нэг нүхтэй
артерийн гуурсыг гуяны
ерөнхий артерт тавьсан
канюлтай холбон, гуяны гүн
артерт антеград чиглэл
урсгалт перфузи хийх
канюли байрлуулна.

25. ЭКМО вено-артери
холболтын
ретроград ба
антеград перфузи
ЭКМО аппаратны артерийн
ерөнхий холболтын артерийн
канюли 8 ба 10 F хэмжээ
голчтой, тусгай гурвалсан
холбоос (3/8 – 3/8 – ¼”)
ашиглан артерийн цус
салаалж явуулах өөр канюли
холбож ретроград (цусны
урсгалын эсрэг) урсгалаар их
бие чиглэлд, харин антеград
(судасны цусны урсгал дагуу)
урсгал чиглэлээр доод
мөчдийн цусан хангамжийг
гүйцэтгэнэ.

26. ЭКМО вено-артер
холболтыг захын
судсанд явуулахад
канюли голч болон
тусгай гурвалсан
холбоос хэрэглэх
хэмжээс байдал
ЭКМО аппаратны артерийн
ерөнхий холболтын
артерийн канюли 8 ба 10 F
хэмжээ голчтой, тусгай
гурвалсан холбоос (3/8 –
3/8 – ¼”) ашиглан артерийн
цус салааалж явуулах, өөр
канюли холбож ретроград
урсгалаар их бие чиглэлд
харин антеград урсгал
чиглэлээр доод мөчдийн
цусан хангамжийг
гүйцэтгэнэ.

27. Гуяны артер
судасны өмнөд
хананд хиймэл
судас залгалт
Доод мөчдийн ишеми
болохоос сэргийлж
доод мөчдийн цусан
хангамжийг тусгайлсан
перфузи хийхэд
артерын канюли голч 8
ба 10 F хэмжээтэй ба
судасны дотор тавих
нэг чиглэлт гуурс 12-
14 F байвал
тохиромжтой гэж үздэг.
.

28. Захын судасны
канюли мэс
заслын шархнаас
гадагш гаргах
Доод мөчдийн ишеми
болохоос сэргийлж
доод мөчдийн цусан
хангамжийг тусгайлсан
перфузи хийхэд
артерийн канюли голч 8
ба 10 F хэмжээтэй ба
судасны дотор тавих
нэг чиглэлт гуурс 12-14
F байвал тохиромжтой
гэж үздэг.

29. Гуяны судсанд
канюли тавьсан
байдал, түүний
шархны үе
давхрага
ЭКМО вен -
артерийн холболт
удаан хугацаанд
ашиглагдах тул мэс
заслын шархыг
үечлэн хааж
битүүлэхдээ сайн
бэхлэх халдварын
эрсдлээс сэргийлэх
хэрэгтэй байдаг.

30. ЭКМО төхөөрөмжтэй үеийн антикоагулянт
эмчилгээ
• Хиймэл хүчилтөрөгчжүүлэх төхөөрөмж хэрэглэхэд зүрхны судас
болон томоохон судаснуудад канюли тавих шаардлагатай тул цус
бүлэгнэлтийн тогтолцоонд гипокоагуляци, тромбоэмболи
хүндрэлээс сэргийлэх нь мембран оксигенаторыг үр дүнтэй
ашиглах бололцоог хангадаг.
• ЭКМО үеийн цусны бүлэгнэлт ихсэх шалтгаан нь оксигенаторын
бүтэц, төвийн чиглэлт цусны шахуурга, аппарат холболтын
ерөнхий гуурс, канюли зэрэг болно.

31. • ЭКМО аппарат бүхий өвчтөнд антикоагулянт эмчилгээнд гепарин
хэрэглэх бүрэн заалт байдаг. ЭКМО аппаратыг эхлэн дүүргэлт
хийхэд гепарин тун 2500-аас 5000 ЕД хийнэ. Канюли тавих өмнө 5-
10 мин өвчтөний судсаар гепарин 2500-5000 ЕД (0,5-1,0 мл)
тунгаар хэрэглэнэ. ЭКМО төхөөрөмж ажиллахын өмнө цусны
бүлэгнэлтийн идэвхижилт хугацааг үзэх хэрэгтэй (АСТ 200-250 сек).
• ЭКМО холболт бүрэн дуусч аппарат ажиллаж эхлэхэд АСТ 180-220
сек байвал гемостазын тохиромжтой нөхцлийг бүрдүүлсэн гэж
үздэг. ЭКМО аппарат холбох канюли тавих үед судасны орчимд
болон канюли дотор илэрхий цусны бүлэн байвал механик аргаар
авах ёстой.
• ЭКМО аппарат удаан хугацаанд ажиллах бол цусны эргэлтийн
шахах шахуурга буюу хүрдны хурдын эзэлхүүн төдий чинээ цусны
элементэд үзүүлэх нөлөө ихтэй тул түүнийг бууруулахад гепарин
эмчилгээ чухал үүрэг гүйцэтгэнэ.

32. Анхаарал хандуулсан та бүхэнд баярлалаа
Зүрхний мэс заслын сектор