Echoscopie vpg2009

EchoscopieEchoscopie
&&
SubfertiliteitSubfertiliteit
Dr. R. SchatsDr. R. Schats
VU medisch centrumVU medisch centrum
De Boelelaan 1117De Boelelaan 1117
1081 HV Amsterdam1081 HV Amsterdam

Echoscopie en SubfertiliteitEchoscopie en Subfertiliteit
• De plaats van echoscopie in hetDe plaats van echoscopie in het
fertiliteitsonderzoek:fertiliteitsonderzoek: diagnostiekdiagnostiek
• Echoscopie in het kader vanEchoscopie in het kader van
behandelingbehandeling van infertiliteit:van infertiliteit:
- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie
- IUI- IUI
- IVF / ICSI- IVF / ICSI

DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEK
&&
BEHANDELINGBEHANDELING
TRANSVAGINALETRANSVAGINALE
ECHOSCOPIEECHOSCOPIE

Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
• ‘‘Andere benadering’Andere benadering’
• Afstand tot organen kleinerAfstand tot organen kleiner
• Minder storende invloedenMinder storende invloeden
• Transducers met hogere MHzTransducers met hogere MHz
• Betere resolutie (axiaal en lateraal)Betere resolutie (axiaal en lateraal)
• Mooi beeld met veel detailsMooi beeld met veel details

Eigenschappen vanEigenschappen van
transducerstransducers

Een echoscopiekamerEen echoscopiekamer

Echoscopie en InfertiliteitEchoscopie en Infertiliteit
fertiliteitsonderzoek: diagnostiekfertiliteitsonderzoek: diagnostiek
behandeling van infertiliteit:behandeling van infertiliteit:
- IUI- IUI

Beoordeling genitalia internaBeoordeling genitalia interna
• Moeilijk te verdedigen !Moeilijk te verdedigen !
• Aanvullend bij diagnose PCOSAanvullend bij diagnose PCOS
• Cyclusmoment: midcyclischCyclusmoment: midcyclisch
• Eventueel:Eventueel:
- Saline infusion sonography- Saline infusion sonography
- Hysterosonographie- Hysterosonographie

CyclusmonitoringCyclusmonitoring
• Steeds vaker onderdeel vanSteeds vaker onderdeel van
oriënterend fertiliteitsonderzoekoriënterend fertiliteitsonderzoek
(OFO): waarde ??(OFO): waarde ??
• Eventueel in combinatie metEventueel in combinatie met
hormoonbepalingenhormoonbepalingen
• Wellicht plaats bij:Wellicht plaats bij:
- (subtiele) cyclusstoornissen- (subtiele) cyclusstoornissen
- idiopatische infertiliteit- idiopatische infertiliteit

StellingStelling
De bevindingen bijDe bevindingen bij
echoscopie altijd inechoscopie altijd in
relatie brengen met hetrelatie brengen met het
moment van de cyclusmoment van de cyclus

Echoscopie:Echoscopie: de uterusde uterus
• Ligging, sondelengteLigging, sondelengte
• EndometriumEndometrium
– Aspect:Aspect:
• Menstrueel, folliculair, luteaalMenstrueel, folliculair, luteaal
– Afwijkingen:Afwijkingen:
• PoliepenPoliepen
• MyomenMyomen
• MyometriumMyometrium
– MyomenMyomen

Echoscopie: BaarmoederEchoscopie: Baarmoeder
cervix

Sondelengte uterusSondelengte uterus

Endometrium: menstrueelEndometrium: menstrueel

Endometrium: folliculairEndometrium: folliculair

Endometrium: pre-ovulatoirEndometrium: pre-ovulatoir

Endometrium: peri-ovulatoirEndometrium: peri-ovulatoir

Endometrium: postovulatoirEndometrium: postovulatoir

Echoscopie: ovariumEchoscopie: ovarium
• Aspect:Aspect:
– BasaalBasaal
– FolliculairFolliculair
– LuteaalLuteaal
• Afwijkingen:Afwijkingen:
– CystenCysten
– LiggingLigging
– PCOSPCOS

Eierstok: CD 2-4Eierstok: CD 2-4

Eierstok met follikel: ±CD 8Eierstok met follikel: ±CD 8

Eierstok met follikel: ±CD 12Eierstok met follikel: ±CD 12

Eierstok met follikel:Eierstok met follikel:
peri-ovulatoirperi-ovulatoir

Eierstok met Corpus LuteumEierstok met Corpus Luteum

Ovariële endometrioseOvariële endometriose

Ovariële endometriose ?Ovariële endometriose ?

Ligging ovariumLigging ovarium

Polycysteus ovariumPolycysteus ovarium

Beoordeling tubaeBeoordeling tubae
Hydrosalpinx ??Hydrosalpinx ??

Hydrosalpinx / Follikels ?Hydrosalpinx / Follikels ?

Strandell A et al.Strandell A et al.
Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9
CONCLUSIES:CONCLUSIES:
• Geen statistisch significante verschillenGeen statistisch significante verschillen
• MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:
Bilaterale hydrosalpingen:Bilaterale hydrosalpingen:
IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038
CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029
Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:
OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019

EindconclusieEindconclusie
• Echoscopisch te visualiserenEchoscopisch te visualiseren
hydrosalpingen geven een significantehydrosalpingen geven een significante
reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)
• Salpingectomie alvorens IVF te starten isSalpingectomie alvorens IVF te starten is
daarom aan te radendaarom aan te raden

Pathogenesis of endometriosisPathogenesis of endometriosis
(Sampson’s hypothesis)(Sampson’s hypothesis)

Endometriose in de blaasEndometriose in de blaas

Differentiaal diagnoseDifferentiaal diagnose
• Blaas poliepenBlaas poliepen
• Blaas tumorenBlaas tumoren
– BenigneBenigne
– MaligneMaligne

Rectovaginale endometriosisRectovaginale endometriosis

Rectovaginale endometriosis metRectovaginale endometriosis met
betrokenheid van de darmbetrokenheid van de darm

Plaats voor echoscopie bijPlaats voor echoscopie bij
planning diagnostische proceduresplanning diagnostische procedures
•Post coïtum testPost coïtum test
•(Microcurettage)(Microcurettage)

fertiliteitsonderzoek: diagnostiekfertiliteitsonderzoek: diagnostiek
behandeling van infertiliteit:behandeling van infertiliteit:
- IUI- IUI

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
• ClomifeencitraatClomifeencitraat
• Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG
• GnRH pompGnRH pomp
• Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
Alleen bij gebruik vanAlleen bij gebruik van
gonadotrophinen is transvaginalegonadotrophinen is transvaginale
echoscopie obligaat (inechoscopie obligaat (in
combinatie met oestradiolcombinatie met oestradiol
bepalingen)bepalingen)

IUI: twee methodenIUI: twee methoden
• SSpontane cycluspontane cyclus
• Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
urine LH-testenurine LH-testen
• Geen hormonen !Geen hormonen !
• Eenmaal echoscopie rond CD 10Eenmaal echoscopie rond CD 10
om dag van start urine testen te bepalenom dag van start urine testen te bepalen
• Urine testen op LH 2 maal per dag:Urine testen op LH 2 maal per dag:
‘s ochtends om‘s ochtends om ±± 7.00 uur,7.00 uur,
‘s avonds om‘s avonds om
19.00 uur19.00 uur

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
met hCG-injectiemet hCG-injectie
• Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus
• Zonodig vervolg follikelgroei middelsZonodig vervolg follikelgroei middels
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl®®
10.000 IE10.000 IE
(hCG) injectie bij grootste follikel van(hCG) injectie bij grootste follikel van
18 mm te bepalen18 mm te bepalen
• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl®®
injectieinjectie

IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:
stimulatie met FSHstimulatie met FSH
• Stimulatie met FSHStimulatie met FSH
• Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles
• Afsluitende injectie met hCGAfsluitende injectie met hCG
bij grootste follikel van 18 mmbij grootste follikel van 18 mm
• Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm,Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm,
of in totaal 5 groter dan 12 mm !!of in totaal 5 groter dan 12 mm !!
• InseminatieInseminatie ±± 42 uur na hCG42 uur na hCG

IVF / ICSIIVF / ICSI
•Uitgangsechoscopie:Uitgangsechoscopie:
Beoordeling:Beoordeling:
- uterus- uterus
- ovaria- ovaria
- tubae- tubae

Monitoring stimulatieMonitoring stimulatie
• Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels
• Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol
• Oveenstemming:Oveenstemming:
- Echobeeld- Echobeeld
- Oestradiolspiegel- Oestradiolspiegel

Echoscopie:Echoscopie:
Eierstok met follikelsEierstok met follikels

Echoscopie:Echoscopie:
dreigend OHSSdreigend OHSS

naald, naaldgeleider ennaald, naaldgeleider en
transducertransducer

‘‘Punctie’ van de follikelsPunctie’ van de follikels

ET onder transabdominaleET onder transabdominale
echoscopische begeleidingechoscopische begeleiding

Embryo transfer met echoscopieEmbryo transfer met echoscopie

Conclusies:Conclusies:
echoscopie en subfertiliteitechoscopie en subfertiliteit
• Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
• Mogelijkheden en beperkingenMogelijkheden en beperkingen
• Bescheiden rol bij diagnostiekBescheiden rol bij diagnostiek
• Grote rol bij ARTGrote rol bij ART

De Jonge ZwangerschapDe Jonge Zwangerschap
Dr. R. SchatsDr. R. Schats
VU medisch centrumVU medisch centrum
AmsterdamAmsterdam

Meeste data uit….Meeste data uit….

De jonge zwangerschapDe jonge zwangerschap
• De kwaliteit van de oöcytDe kwaliteit van de oöcyt
• FertilisatieFertilisatie
• De kwaliteit van het embryoDe kwaliteit van het embryo
• Endometrium eigenschappenEndometrium eigenschappen
• ‘‘Hatching’ en ‘Attachment’Hatching’ en ‘Attachment’
• ImplantatieImplantatie
• hCG productiehCG productie
• Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie

Echoscopie in het eersteEchoscopie in het eerste
trimestertrimester
Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
is superieuris superieur

• Het endometriumHet endometrium
• hCG spiegelshCG spiegels
• De ‘vruchtzak’De ‘vruchtzak’
• De dooierzakDe dooierzak
• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit
• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte
• Embryonale ontwikkelingEmbryonale ontwikkeling

• Het endometriumHet endometrium
• hCG spiegelshCG spiegels
• De 'vruchtzak'De 'vruchtzak'
• De dooierzakDe dooierzak
• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit
• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte
• Embryonale ontwikkelingEmbryonale ontwikkeling

Visualisatie van embryonaleVisualisatie van embryonale
structuren in relatie tot hCG spiegelsstructuren in relatie tot hCG spiegels
Embryonale structuurEmbryonale structuur hCG spiegelhCG spiegel
VruchtzakVruchtzak 1000 IU/L1000 IU/L
DooierzakDooierzak 7000 IU/L7000 IU/L
Embryonale poolEmbryonale pool 8500 IU/L8500 IU/L
Embryo met hartactiviteitEmbryo met hartactiviteit 11000 IU/L11000 IU/L
hCG standaard: 1e IRPhCG standaard: 1e IRP

IVF zwangerschappen:IVF zwangerschappen:
visualisatie van embryonale structurenvisualisatie van embryonale structuren
Embryonale structuurEmbryonale structuur RangeRange MediaanMediaan
VruchtzakVruchtzak 16 – 19 dg16 – 19 dg 17 dg17 dg
DooierzakDooierzak 20 – 23 dg20 – 23 dg 21 dg21 dg
Embryonale poolEmbryonale pool 24 – 29 dg24 – 29 dg 26 dg26 dg
Embryo metEmbryo met
hartactiviteithartactiviteit
25 – 30 dg25 – 30 dg 27 dg27 dg
Dagen (dg) in relatie tot FollikelaspiratieDagen (dg) in relatie tot Follikelaspiratie

Detectie van hCGDetectie van hCG
in het maternale serumin het maternale serum
(Lenton et al, 1981)(Lenton et al, 1981)
1
2
9
7
2
1
0
2
4
6
8
10
a
a
n
t
a
l
7 8 9 10 11 12 13 14
dagen na LH piek
Doorgaand Miskraam

hCG spiegels enhCG spiegels en
beloop zwangerschapbeloop zwangerschap
Lambers MJ, Grunewold van ‘t MS, Weering van HGI, Schats RLambers MJ, Grunewold van ‘t MS, Weering van HGI, Schats R

hCG verdubbelingstijdenhCG verdubbelingstijden

De ‘vruchtzak’De ‘vruchtzak’

Vruchtzak: 17 dg na OPUVruchtzak: 17 dg na OPU

Vruchtzak: 19 dg na OPUVruchtzak: 19 dg na OPU

Vruchtzakken: 20 dg na OPUVruchtzakken: 20 dg na OPU

Vruchtzak: InterstitieelVruchtzak: Interstitieel

EUGEUG
• Dik, wit endometriumDik, wit endometrium
• Vrij vocht in cavum DouglasiVrij vocht in cavum Douglasi
• Ringstructuur buiten de uterusRingstructuur buiten de uterus
– embryonale delen, dooierzakembryonale delen, dooierzak
– embryonale hartactieembryonale hartactie ??
Let op: pseudo zwangerschapsring !

Vruchtzak versus ‘vocht’Vruchtzak versus ‘vocht’

Vruchtzak: EUG + endometriumVruchtzak: EUG + endometrium

EUG in linker eileiderEUG in linker eileider

EUG: vocht in CDEUG: vocht in CD

De (secundaire) dooierzakDe (secundaire) dooierzak

De (secundaire) dooierzak:De (secundaire) dooierzak:
grootte versus duur zwangerschapgrootte versus duur zwangerschap

grootte en kans op miskraamgrootte en kans op miskraam

extra-amniotische structuurextra-amniotische structuur

MeerlingenMeerlingen

monochoriale gemellimonochoriale gemelli

bichoriale gemellibichoriale gemelli

Het embryonale hartHet embryonale hart
• 'Hartbuis''Hartbuis'
• Gemodificeerd bloedvat datGemodificeerd bloedvat dat
ritmisch samentrektritmisch samentrekt
• Dus geen fraai 'vierDus geen fraai 'vier
compartimenten orgaan'compartimenten orgaan'

Het embryonale hartHet embryonale hart

Embryonale hartactiviteitEmbryonale hartactiviteit
in-vitroin-vitro

Het meten van deHet meten van de
hartfrequentie van het embryohartfrequentie van het embryo

Detectie vanDetectie van
embryonale hartactiviteitembryonale hartactiviteit
1
14
22
2
6
1
4
1 1
2
1
0
5
10
15
20
25
a
a
n
t
a
l
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
dagen na follikelaspiratie
39 pat iënten, 53 embryo's
Doorgaand Miskraam

Hartfrequentie (EHF) enHartfrequentie (EHF) en
aantal dagen na OPUaantal dagen na OPU
50
70
90
110
130
150
170
26 28 30 32 34 36 38 40 42
Dagen na OPU
EHFinBPMk
Gem.
+ 1 SD
- 1 SD

amenorrhoe in wekenamenorrhoe in weken
80
100
120
140
160
180
200
6 7 8 9 10 11 12
Amenorrhoe in w eken
EHFinBPMk
Gem.
+ 1 SD
- 1 SD

VerklaringVerklaring
hartfrequentiepatroonhartfrequentiepatroon
• Snel groeiend embryoSnel groeiend embryo
• Inefficiënte pomp ('hartbuis')Inefficiënte pomp ('hartbuis')
• Meer bloed betekent hogere frequentieMeer bloed betekent hogere frequentie
• Vanaf 10 wken amenorrhoe:Vanaf 10 wken amenorrhoe:
- vierkamerig systeem- vierkamerig systeem
- nervus vagus in contact- nervus vagus in contact
met het hartmet het hart
• Efficiëntere pomp: frequentie omlaagEfficiëntere pomp: frequentie omlaag
• Frequentie beïnvloed door foetaleFrequentie beïnvloed door foetale
bewegingenbewegingen

CRL in mmCRL in mm
50
70
90
110
130
150
170
1,5 3 5 7 9 11 13 15
CRL in mm
EHFinBPMk
Gem.
+ 1 SD
- 1 SD

HartfrequentiepatronenHartfrequentiepatronen
bij miskramenbij miskramen
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
ABORTIONSINGLETON ABORTIONTWIN
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
E
H
R
i
n
B
P
M
DAYSAFTERFOLLICLEASPIRATIONDAYSAFTERFOLLICLEASPIRATION
REFERENCECHARTFOREMBRYONICHEARTRATE
INRELATIONTO1stTRIM.ABORTIONS

Irregulaire hartfrequentieIrregulaire hartfrequentie

CRL:CRL:
echoscopischechoscopisch ≠≠ embryologischembryologisch

CRL meting: 4,0 mmCRL meting: 4,0 mm

CRL in relatie totCRL in relatie tot
aantal dagen na ovulatieaantal dagen na ovulatie
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
25 28 31 34 37 40
Dagen na ovulatie
CRLinmmk
Gem.
+ 1 SD
- 1 SD
- 1 SD
+ 1 SD
Robinson

CRL en miskramenCRL en miskramen
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
ABORTIONSINGLETON ABORTION TWIN
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
C
R
L
i
n
M
M
DAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATIONDAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATION
REFERENCE CHART FOR CRL
IN RELATION TO 1st TRIM. ABORTIONS

Embryonale ontwikkeling:Embryonale ontwikkeling:
navelstreng & 4e ventrikelnavelstreng & 4e ventrikel
CRL = 1,85 cm

monoventrikel stadiummonoventrikel stadium

arm- en beenknoppenarm- en beenknoppen

Parameters die uitkomst vanParameters die uitkomst van
de zwangerschap bepalende zwangerschap bepalen
• Endometrium:Endometrium:
< 6 mm: geen zwangerschappen< 6 mm: geen zwangerschappen
• hCG spiegels:hCG spiegels:
hoogte & verdubbelingstijdhoogte & verdubbelingstijd
• Verschijnen embryonale structurenVerschijnen embryonale structuren
• Detectie embryonale hartactiviteit enDetectie embryonale hartactiviteit en
hartfrequentie patroonhartfrequentie patroon
• Toename CRLToename CRL

Conclusies echoscopieConclusies echoscopie
in de jonge zwangerschapin de jonge zwangerschap
• Transvaginale echoscopie is superieurTransvaginale echoscopie is superieur
• Het embryo zelf speelt een belangrijke rolHet embryo zelf speelt een belangrijke rol
bij de implantatiebij de implantatie
• Er bestaat een 'point of no return' voorEr bestaat een 'point of no return' voor
het verschijnen van embryonale structurenhet verschijnen van embryonale structuren
• Tijdstip van aantonen en patroon van deTijdstip van aantonen en patroon van de
embryonale hartactiviteit is sterkembryonale hartactiviteit is sterk
voorspellend voor de uitkomst van devoorspellend voor de uitkomst van de
zwangerschapzwangerschap

Het gewenste resultaatHet gewenste resultaat

Echoscopie vpg2009

More Related Content

What's hot

More from Roel Schats

Echoscopie vpg2009

Editor's Notes