HTDM

1. HTDM in VUmcHTDM in VUmc
2006 - 20182006 - 2018
Dr. Roel SchatsDr. Roel Schats
VU medisch centrum,VU medisch centrum,
IVF Centrum, Poli ZuidIVF Centrum, Poli Zuid
ww.vumc.nl/ivfww.vumc.nl/ivf

2. HTDM staat voorHTDM staat voor……
• HoogHoog
• TechnologischTechnologisch
• DraagDraag
• MoederschapMoederschap

3. Wat houdt HTDM in?
• Hoog-technologisch: IVF
• Gameten afkomstig van wensouders:
– Eicellen en zaadcellen
• IVF techniek schept de mogelijkheid
tot genetisch eigen kind

4. DraagmoederschapDraagmoederschap
• HoogtechnologischHoogtechnologisch (HTDM)
– De gameten zijn afkomstig van de wensouders
– Wensouders zijn dus de genetische ouders
– Dit is mogelijk via een IVF-behandeling
• Laagtechnologisch (LTDM)
– Draagmoeder is genetische moeder
– Wensvader is genetische vader
– Wensmoeder staat buiten spel
– Kan zonder medische interventie

5. LTDM
• Laag-technologisch draagmoederschap
• Dat is al zo oud als de wereld……

6. De Bijbel……
• Genesis 29, vers 31:
– Toen nu de Heere zag, dat Lea gehaat was opende hij
haar baarmoeder, maar Rachel was onvruchtbaar
• Genesis 30, vers 1-5:
– Als nu Rachel zag, dat zij Jakob niet baarde, zo benijdde
Rachel haar zuster, en zij zeide tot Jakob: Geef mij
kinderen! Of indien niet, zo ben ik dood
– Toen ontstak Jakobs toorn tegen Rachel, en hij zeide:
Ben ik dan in plaats van God, Die de vrucht des buiks van
u geweerd heeft?
– En zij zeide: Zie, daar is mijn dienstmaagd Bilha,
ga tot haar in; dat zij op mijn knieën bare, en ik
ook uit haar gebouwd worde
– Zo gaf zij hem haar dienstmaagd Bilha tot een
vrouw, en Jakob ging tot haar in
– En Bilha werd zwanger en baarde Jakob een zoon

7. Hoe verder met Rachel?
• Genesis 30, vers 22-24:
– God dacht ook aan Rachel; en God verhoorde
haar, en opende haar baarmoeder
– En zij werd bevrucht, en baarde een zoon; en zij
zeide: God heeft mijn smaadheid weggenomen
– En zij noemde zijn naam Jozef zeggende: De
Heere voege mij een anderen zoon daartoe

8. Nog een zoon, maar……
• Genesis 35, vers 16-19:
– En zij reisden van Beth-El; en er was nog een
kleine streek lands om tot Efrath te komen; en
Rachel baarde, en zij had het hard in haar baren
– En het geschiedde, als zij het hard had in haar
baren, zo zeide de vroedvrouw tot haar: Vrees
niet; want deze zoon zult gij ook hebben!
– En het geschiedde, als haar ziel uitging
(want zij stierf), dat zij zijn naam noemde
Ben-oni, maar zijn vader noemde hem
Benjamin

9. HTDM: een historisch overzichtHTDM: een historisch overzicht
• Minister E. Borst geeft toestemming in 1997Minister E. Borst geeft toestemming in 1997
• NVOG Richtlijn in 1998NVOG Richtlijn in 1998
• Proefschrift Dr. S.M. Dermout: 10 oktober 2001Proefschrift Dr. S.M. Dermout: 10 oktober 2001
• Oprichting landelijk intake- en expertisecentrumOprichting landelijk intake- en expertisecentrum
• Lage bereidheid tot meewerken van alle ziekenhuizenLage bereidheid tot meewerken van alle ziekenhuizen
• Sluiting landelijk intake- en expertise centrum in 2004Sluiting landelijk intake- en expertise centrum in 2004
• VUmc maakt zich hard maken voor deze bijzondereVUmc maakt zich hard maken voor deze bijzondere
behandelingbehandeling
• Nederlandse ervaring beschikbaar om op door te bouwen:Nederlandse ervaring beschikbaar om op door te bouwen:
– Proefschrift Dr. S.M.DermoutProefschrift Dr. S.M.Dermout

10. HTDM in VUmcHTDM in VUmc
• Sinds 1997 reeds toestemming CMESinds 1997 reeds toestemming CME
• Toen nog nauwelijks acceptatieToen nog nauwelijks acceptatie
• Studie Dr. S.M. DermoutStudie Dr. S.M. Dermout
• Voortschrijdend inzichtVoortschrijdend inzicht
• Cultuuromslag in VUmc in 2005:Cultuuromslag in VUmc in 2005:
– o.a. ook eiceldonatie en KIDo.a. ook eiceldonatie en KID
• RvB geeft toestemming voor HTDM eind 2005RvB geeft toestemming voor HTDM eind 2005

11. Waarom HTDM in VUmc ?
• Medicina ministra
misericordiae
• De geneeskunde is
de dienares van de
barmhartigheid

12. HTDM: overige zaken
• Commissie samengesteld:
– Multidisciplinair team:
• Gynaecologen, psychologen, ethicus, jurist
• Protocol, informatiefolder, contracten etc
• Aanpassen richtlijn HTDM (NVOG):
• Identiek aan lokale protocol
• Naar buiten getreden:
• Krant, TV, NVOG en FREYA

13. Morele aspecten bij HTDMMorele aspecten bij HTDM
• Aanvaardbaar om een zodanig beroep te doen opAanvaardbaar om een zodanig beroep te doen op
een medemens?een medemens?
• Vergelijkbaar met orgaandonatie bij levenVergelijkbaar met orgaandonatie bij leven
• Alleen aanvaardbaar bij volledige vrijheid inAlleen aanvaardbaar bij volledige vrijheid in
besluitvorming en absolute medische indicatiebesluitvorming en absolute medische indicatie
• HTDM is uiterste redmiddel: ultimum remediumHTDM is uiterste redmiddel: ultimum remedium

14. HTDM: de huidige stand van zakenHTDM: de huidige stand van zaken
• VUmc doet de counseling van patiëntenparenVUmc doet de counseling van patiëntenparen
• Tot nu toe ook bijna alle IVF behandelingenTot nu toe ook bijna alle IVF behandelingen
• Start in april 2006Start in april 2006
• Sindsdien ongeveer 175 intakes

15. Toekomstvisie op HTDM
• Een academisch centrum dat:
– De gehele psychologische screening verzorgt
– Informatie geeft over alle andere aspecten:
medisch, juridisch etc.
– Duidelijke afspraken vastlegt
– Een coördinerende functie heeft
– Zelf de IVF-behandelingen (mede) uitvoert
– Wetenschappelijk onderzoek verricht

16. HTDM: praktische uitvoering:HTDM: praktische uitvoering:
IndicatiegebiedIndicatiegebied (richtlijn no.18 NVOG)(richtlijn no.18 NVOG)
• 1. Afwezigheid van de uterus:1. Afwezigheid van de uterus:
– congenitaal of verworvencongenitaal of verworven
• 2. Ernstige aandoeningen van de wensmoeder2. Ernstige aandoeningen van de wensmoeder
waardoor een zwangerschap een absolutewaardoor een zwangerschap een absolute
contra-indicatie is:contra-indicatie is:
– Bijv.: hartaandoening met pulmonale hypertensieBijv.: hartaandoening met pulmonale hypertensie
• 3. Een niet goed functionerende uterus:3. Een niet goed functionerende uterus:
– Moeilijk te definiërenMoeilijk te definiëren

17. ‘‘Glijdende schaal’Glijdende schaal’
• Recidiverende abortus / partus immaturusRecidiverende abortus / partus immaturus
• Langdurige infertiliteit ondanks behandelingenLangdurige infertiliteit ondanks behandelingen
(implantatie- of embryoprobleem)(implantatie- of embryoprobleem)
• Risico’s voor het kind (bijv. rhesus)Risico’s voor het kind (bijv. rhesus)
• ‘‘Surrogacy for convenience’Surrogacy for convenience’

18. HTDM: praktische uitvoering:HTDM: praktische uitvoering:
medischmedisch
• Intake wensouders:Intake wensouders:
– Checken indicatieChecken indicatie
– Evaluatie mogelijkheid tot IVF-behandelingEvaluatie mogelijkheid tot IVF-behandeling
– RandvoorwaardenRandvoorwaarden
• Intake draagouder(s):Intake draagouder(s):
– Algemene gezondheid (leeftijd)Algemene gezondheid (leeftijd)
– Obstetrische voorgeschiedenisObstetrische voorgeschiedenis
– RandvoorwaardenRandvoorwaarden

19. HTDM: praktische uitvoering:HTDM: praktische uitvoering:
psychologische diagnostiekpsychologische diagnostiek
• Wensouders apartWensouders apart
• Draagouders apartDraagouders apart
• Wensouders en draagouders samenWensouders en draagouders samen
• Onderlinge afspraken vastleggenOnderlinge afspraken vastleggen
• Zeer belangrijk traject!!Zeer belangrijk traject!!

20. HTDM: praktische uitvoering:HTDM: praktische uitvoering:
juridische aspectenjuridische aspecten
• De vrouw uit wie een kind geboren wordt, is inDe vrouw uit wie een kind geboren wordt, is in
afstammingsrechtelijke zin de moederafstammingsrechtelijke zin de moeder
(‘mater semper certa est’)(‘mater semper certa est’)
• Er zal een adoptieprocedure moeten volgenEr zal een adoptieprocedure moeten volgen
• Raad voor de Kinderbescherming:Raad voor de Kinderbescherming:
– Reeds vooraf overlegReeds vooraf overleg
• Tekenen behandelingscontract (informedTekenen behandelingscontract (informed
consent) waarin afspraken worden vastgelegdconsent) waarin afspraken worden vastgelegd

21. HTDM: praktische uitvoering:HTDM: praktische uitvoering:
de IVF-behandelingde IVF-behandeling
• Hormonale stimulatie bij wensmoederHormonale stimulatie bij wensmoeder
– Cyclus van draagmoeder is uitgangspuntCyclus van draagmoeder is uitgangspunt
• Follikelaspiratie bij wensmoederFollikelaspiratie bij wensmoeder
• Eicellen samenbrengen met semen van deEicellen samenbrengen met semen van de
wensvader: IVF- (evt. ICSI) procedurewensvader: IVF- (evt. ICSI) procedure
• Embryo transfer bij draagmoederEmbryo transfer bij draagmoeder

22. HTDM: praktische uitvoering:HTDM: praktische uitvoering:
Na de IVF-behandelingNa de IVF-behandeling
• Zwanger: psychologische begeleiding
tijdens de zwangerschap
• Niet goed zwanger: medische en
psychologische begeleiding
• Niet zwanger: gesprekken met
gynaecoloog en psycholoog over wel of
niet doorgaan

23. Resultaten
• Het artikel dat jullie gekregen hebben
• Behoorlijk goede zwangerschapspercentages
• Complicaties bij de draagmoeders hoog

24. Hoe nu verder?
• Richtlijn NVOG uit 1998: oud, maar verouderd?
• Rapport Staatscommissie herijking ouderschap
– December 2016, onder in een lade
• Nieuw modelreglement embryowet
– 27-08-2018
• Enkele punten van aandacht in beide stukken:
– Indicatiegebied: Basisprincipe loslaten???

25. HTDM: samenvattingHTDM: samenvatting
• Complexe bijzondere behandelingComplexe bijzondere behandeling
• Ultimum refugiumUltimum refugium
• Medische, psychologische en juridischeMedische, psychologische en juridische
aspectenaspecten
• Zorgvuldigheid van de procedureZorgvuldigheid van de procedure