新家庭医療ポートフォリオ_緩和ケア

1. ADL改善
本当に入院してもいいですか？
ご家族はまだ自宅で粘れると
おっしゃっていますけど。。。
帰るなら今しかないと思う
具合が悪くなったら、いつでも戻って
来てもいいですよ
＃消化器症状(嘔気・嘔吐)
原因と対策
・低ナトリウム血症あり→生食点滴＋フロセミド20mgで補正
・消化管閉塞の疑い→リンデロン4mg/dayで開始し、維持
・オピオイド副作用→オランザピン5mg内服
・腹水
→腹水穿刺(毎週)
→リンデロン4mg/dayで開始し、維持
→フロセミド20mg
Class of 2023
北足立生協診療所 日向 佑樹
事例選択理由
象のように死にたい
予後や今後の状況を予測した中で、患者家族の希望
を叶え、患者の苦しみを１つ１つ明らかにし、対処
することができた事例であるので報告する。
終末期
20〇〇年に健診で肝腫瘍を指摘され、精査したところ進行膵尾部癌、肝転移の診断。
化学療法(1st)を2ヶ月ほど治療するも効果得られず。二次治療を開始して2ヶ月ほど継
続出来ていたが、徐々に内服継続困難となり、治療開始から4ヶ月経過したところで、
抗がん剤治療中止。緩和ケア外来通院されていた。
来院3日前より腹水貯留によってADL低下し、身の回りのことが自立して出来なくなっ
てしまったため入院加療となり、入院主治医として担当することとなった。
60代女性Mさん 進行膵尾部癌、肝転移
入院時 再入院後
退院 グリーフケア
次女にこれ以上迷惑かけられない
介護の世話がないうちに入院したい
孫の顔はもちろん見たいですよ。
でも、それよりも家族に迷惑かけたくない
＃疼痛コントロール
・セレコキシブ200mgを継続
・ヒドロモルフォン塩酸塩2mg
→オキシコドン10mg 持続皮下投与にスイッチング
＃倦怠感・食思不振
・低ナトリウム血症治療
・リンデロン内服
＃不眠
・ゾルピデム5mg内服
予後
数週間
今なら、帰れそうな気がする(本人)
是非、母を退院させてください(次女)
＃黄疸
・ハッカ油塗布
＃在宅療養準備
・オキシコドン持続皮下注
→CADDポンプへ変更
・訪問診療医へ情報提供
・訪問看護特別指示
・状態悪化時の頓服
<次女の出産予定日3日前>
次女出産
私の生まれ変わりみたいなものね
先生、孫の顔を見てちょうだい
次女に迷惑だから、体調悪く前の
今のうちに入院させてください
<次女の出産一週間後>
＃疼痛コントロール
・オキシコドン流量調整
＃内服、食事困難
・内服中止
予後
1-2週間
私は、母にも兄にも娘にも亡くなることを伝えていて、相続も
葬儀も全部伝えて理解してもらいました。孫も産まれるのを見届
けることができて、今は何も悔いがありません。お陰様で痛みも
苦しくもないですし、早く死にたいです。ちょうど良い季節です
し、他の新しいトラブルがない今のうちに死にたいです。
象は集団生活をしながら、自分の死期を悟ると森に行って一人
で誰にも迷惑をかけないように死ぬようです。自分もそんな賢い
動物でありたいと思いました。チーターは最期は餓死のように何
も食べずに亡くなると聞いて、自分もそうやって餓死のようにな
くなりたいなと思っています。でも、私はフルマラソンとかやっ
ていたから、筋肉がついちゃって餓死できないかも。でも、無理
してご飯を食べたり、水分を摂ったりしたくないです。無理せず
に水分だけ飲んで死にたい。
先生、
私の人生のことを聞いてもらえますか
「マラソンが好きでお気に入りのスニーカーとパーカーを一緒に入れ
ます。私と一緒に走ったマラソンが最後でした。
英語のハリーポッターをいつも読んでいて、仕事が気分転換だって言
いながら、ダブルワークをしていた活動的な母でした。病気が見つか
ったのが8ヶ月前で、その時にはもう手遅れで本当に驚きました。」
考察 & Next Step
娘の出産と自分の死期が重なり、最期まで娘に迷惑をかけたくない
という患者の思いを尊重しつつ、医師としてどうしたら患者の役に立
てるのかを考え、患者の苦しみを１つ１つ明らかにしていった。
マクウィニーが、「自分の患者にとっての癒す者になることは、患者
の苦しみに気づき認めることであり、病気が持つ患者にとっての意味
を理解することであり、患者が必要とする時間にそこにいることであ
り、患者に希望を与えることです」と記載があり、本事例によって、
医師である自分が「ただそこにいること(存在)」だけでも良いんだと
感じることができた。医師として、いつでも近くにいる存在であり続
けることの重要性を認識し、患者の苦しみに気づくことができる家庭
医になりたい。課題として、本人を支える次女や長女、母、兄への積
極的なアプローチをすることが出来なかったことが挙げられた。
参考文献：Thomas Freeman.Textbook of family medicine. 4th ed. Oxford University Press, 520p, 2016.