4. Chấn thương
Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
Xác định tổn thương nghiêm trọng trong bụng thường khó
khăn
Nhiều tổn thương không có biều hiện trong quá trình đánh
giá và điều trị ban đầu
5. Chấn thương
Việc có các protocol rõ ràng giúp đánh giá đầy đủ và
nhanh chóng là rất quan trọng trong hoàn cảnh cấp cứu.
Siêu âm chấn thương được sử dụng ở châu Âu từ những
năm 1970
FAST protocol được sử dụng từ giữa những năm 90
eFAST được đề nghị từ năm 2004
6. Siêu âm
Ngày nay, siêu âm được sử dụng như là một bước bổ sung
trong thăm khám lâm sàng đối với bênh nhân chấn thương
Giúp chẩn đoán đúng lúc tình trạng xuất huyết có nguy cơ
đe dọa tính mạng
Hướng dẫn quyết định sự cần thiết của việc chuyển bệnh
nhân tới phòng mổ, CT scan hay chụp mạch máu
“Mục tiêu tiền phẫu quan trọng nhất trong quản lý bệnh
nhân chấn thương bụng là xác định bệnh nhân có cần
được phẫu thuật không chứ không phải là chẩn đóan chính
xác tổn thương” – Polk 1983
11. FAST và eFAST là gì?
FAST (Focused assessment with sonography for
trauma): Đánh giá có trọng điểm bằng siêu âm trong
chấn thương:
Mục đích chung: xác định xuất huyết nghiêm trọng (dịch
tự do) trong ổ bụng hoặc màng ngoài tim, từ đó xác định
sự cần thiết của can thiệp ngoại khoa. Không nhằm mục
đích để loại trừ tổn thương trong ổ bụng hoặc lồng ngực.
Hữu ích trong cả chấn thương bụng kín và vết thương
thấu bụng.
12. FAST và eFAST là gì?
FAST (Focused assessment with sonography for
trauma): Đánh giá có trọng đểm bằng siêu âm trong
chấn thương:
Độ đặc hiệu cao và độ nhạy trung bình
Mỗi mặt cắt cần 15-60 giây để đạt được
Khám toàn bộ cần 2- 5 phút
13. FAST và eFAST là gì?
FAST (Focused assessment with sonography for
trauma): Đánh giá có trọng đểm bằng siêu âm trong
chấn thương:
FAST làm thay đổi việc xử trí các bệnh nhân chấn thương:
Rút ngắn thời gian chờ đợi phẫu thuật
Thúc đẩy việc tìm nguyên nhân khác gây tụt huyết áp sớm hơn khi
FAST (-)
Giảm số ca cần làm CT và rửa ổ bụng chẩn đoán (diagnostic
peritoneal lavage examinations (DPLs)) performed and
Thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng hơn và chi phí thấp hơn.
Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có nhiều bằng chứng cải
thiện tỉ lệ tử vong.
14. FAST và eFAST là gì?
eFAST (Extended FAST): FAST mở rộng:
Bao gồm cả việc đánh giá lồng ngực để tìm tràn máu
màng phổi và tràn khí màng phổi
22. Định khu dịch trong ổ bụng
Dịch có thể khu trú ở các vùng khác
nhau của ổ bụng
Khoang gan thận là khu vực đọng
dịch thường gặp nhất
Lách là cơ quan thường bị chấn
thương nhất
Khoang gan thận là khu vực phụ
thuộc nhất của ổ bụng trên
Khung chậu là khu vực đọng dịch
thường gặp thứ hai
retrovesicular
hemorrhage
23. Sự hiện diện của máu
Máu tươi: echo trống (anechoic): đen
Máu đông:
Ban đầu giảm âm (hypoechoic)
Sau đó tăng âm (hyperechoic)
24. Các ưu điểm
Có thể thực hiện trong vòng 5 phút tại giường, không đòi
hỏi địa điểm đặc biệt
Không xâm lấn
Không phơi nhiễm tia X, do đó không có chống chỉ định
đối với phụ nữ có thai. Không phải tiêm chất cản quang
ion hóa
Dễ sử dụng
Hình ảnh thực tế theo thời gian
Các khám xét có thể lặp lại
Có độ đặc hiệu rất cao (và độ nhạy vừa phải) khi người
thực hiện có kỹ năng
25. Các hạn chế
Siêu âm tương đối không nhậy để xác định chính xác tạng
đặc nào bị tổn thương, các tổn thương tạng rỗng hoặc chấn
thương sau phú mạc
Tùy thuộc vào lượng dịch: Thể tích tối thiểu có thể phát hiện
trên siêu âm thường vào khoảng 250 ml
Có thể làm nhiều mặt cắt để tăng độ nhậy
Phụ thuộc vào người bệnh:
Âm tính giả: béo phì, tràn khí dưới da
Dương tính giả: Có sẵn dịch tự do từ trước khi chấn thương: dịch báng,
vỡ nang buồng trứng, shunt não thất – phúc mạc, thẩm phân phúc mạc,
rửa phúc mạc gần đây, tràn dịch màng phổi.
Phụ thuộc vào người làm
Không phải tổn thương nào cũng có thể nhìn thấy bằng
eFAST
26. Khi nào thì thực hiện eFAST?
Ngay lập tức sau đánh giá ban đầu ATLS , trong đánh giá
thì hai
Lý tưởng là thực hiện trước khi xoay bệnh nhân hoặc đặt sonde tiểu
Có thể thực hiện trong khi hồi sức
Khi có các thay đổi về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
28. 4 câu hỏi cần trả lời khi làm eFAST
Các câu hỏi trọng tâm:
1. Liệu có dịch trong khoang phúc mạc không?
2. Liệu có dịch khoang màng ngoài tim không?
3. Liệu có dịch trong khoang lồng ngực không (ví dụ tràn
máu màng phổi)?
4. Liệu có khí trong khoang màng phổi không?
29. Các vị trí khảo sát của eFAST
5 vị trí cần phải đánh giá ở
bệnh nhân nằm ngửa
Phần tư trên bên phải
Phần tư trên bên trái
Trên khớp mu
Mặt cắt 4 buồng tim
Mặt cắt trước ngực
30. Các vị trí khảo sát của eFAST
Phần tư trên bên phải :
Phát hiện dịch tự do quanh gan và thận phải, tập trung vào rãnh gan – thận
(khoang Morrison). Phát hiện dịch màng phổi bên phải.
Phần tư trên bên trái
Phát hiện dịch tự do quanh lách và thận trái, bao gồm rãnh lách– thận
(khoang Koller). Phát hiện dịch màng phổi bên trái.
Trên khớp mu:
Phát hiện dịch tự do trong hố trực tràng – bàng quang (túi Proust) hoặc hố
trực tràng – tử cung (túi Douglas).
Mặt cắt dưới sườn/ dưới mỏm mũi kiếm cho mặt cắt 4 buồng
tim:
Phát hiện dịch tự do trong màng ngoài tim.
Mặt cắt trước ngực:
Phát hiện tràn khí màng phổi bên phải và bên trái.
32. Lựa chọn đầu dò
Đầu dò tần số cao linear
dành cho mặt cắt trước
ngực
Đầu dò tần số thấp convex
(curved array) hoặc sector
(phased array) cho các vị trí
còn lại
33. Phần tư trên bên phải
Thường là điểm khởi đầu khi làm eFAST vì đây là vị trí
có độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện dịch tự do
Dùng đầu dò tần số thấp tại đường nách giữa phải ở phần
thấp của khung sườn (ngang mức mỏm mũi kiếm – đường
HS) với vạch định hướng về phía đầu bệnh nhân (mặt cắt
đứng dọc)
Quan sát phía trên cơ hoành, dưới cơ hoành, quanh cực
trên và cực dưới của thận, rãnh cạnh đại tràng phải
34. Phần tư trên bên phải
Mặt cắt của đầu dò dọc
theo đường nách giữa để
tìm khoang gan thận và để
tránh bóng cản của xương
sườn
Có thể cần xoay đầu dò nhẹ
theo ngược kim đồng hồ
36. Phần tư trên bên phải
Phía trên cơ hoành: bình thường :
- Có hình ảnh soi gương
của gan phía trên cơ
hoành (mirror image)
- Dấu hiệu cột sống (the
spine sign): bình thường
cột sống và bóng của nó
dừng lại khi chạm cơ
hoành
37. Phần tư trên bên phải
Phía trên cơ hoành: Bất thường:
- Không có ảnh soi gương
của gan và phía trên cơ
hoành là echo trống
(màu đen): có dịch trong
khoang lồng ngực
- Cột sống tiếp tục đi
xuyên qua cơ hoành khi
có dịch trong khoang
lồng ngực
38. Phần tư trên bên phải
Phía dưới cơ hoành: Bất thường:
39. Phần tư trên bên phải
Giữa gan và cực trên của thận (khoang Morrison): Bất
thường:
- Ở phần tư trên
bên phải, dịch tự
do ổ bụng thường
tụ lại đầu tiên ở
cực trên của thận
và rãnh cạnh đại
tràng phải
40. Phần tư trên bên phải
Giữa bờ trái gan và toàn bộ cực dưới của thận – rãnh cạnh
đại tràng phải: Bất thường:
41. Phần tư trên bên trái
Đặt đầu dò ở đường HS bên trái (có thể phải lên 1 khoảng
gian sườn để thấy vùng quanh cơ hoành
Điểm khác biệt duy nhất giữa phần tư trên bên trái so với
bên phải là ta nên để đầu dò ở đường nách sau trái thay vì
đường nách giữa
Quan sát phía trên cơ hoành, dưới cơ hoành, quanh cực
trên và cực dưới của thận, rãnh cạnh đại tràng trái: khó
quan sát hơn bên phải do lách nhỏ hơn gan và có dạ dày
cản trở
43. Phần tư trên bên trái
Phía trên cơ hoành: bình thường:
- Hình ảnh soi gương của
lách có thể thấy ở phía
trên cơ hoành. Nếu
không có hình ảnh soi
gương: không chắc có
dịch, đặc biệt là khi có dạ
dày trên mặt cắt, trừ khi
phía trên cơ hoành thật
sự là echo trống và
không có dạ dày
- Dấu hiệu cột sống:
tương tự bên phải
44. Phần tư trên bên trái
Phía trên cơ hoành: Bất thường
- Hình ảnh cột sống
tiếp tục đi xuyên
qua cơ hoành
45. Phần tư trên bên trái
Phía dưới cơ hoành: bất thường
- Ở phần tư trên
bên trái, dịch tự
do ổ bụng thường
tụ lại tại vị trí này
đầu tiên
46. Phần tư trên bên trái
Giữa lách và cực trên thận: bất thường
48. Trên khớp mu
Có thể cắt dọc hoặc cắt ngang. Đầu dò đặt ngay phía trên khớp
mu
Mẹo:
Nhìn thông qua bàng quang đầy
Chỉnh độ sâu thích hợp (nông hơn khi khảo sát ¼ trên phải, trái và tim)
Chỉnh gain: có hiện tương tăng âm phần sau (“posterior acoustic
enhancement”) gây khó khăn cho việc phát hiện dịch tự do (echo trống). Do
đó phải giảm gain.
Nhìn khắp nơi: Không giống các phần tư trên, dịch tự do vùng chậu có thể
tụ ở bất cứ đâu
Dịch tự do sinh lý ở nữ: nằm sâu hơn tử cung và dọc theo bờ tử cung.
Không lớn hơn 1/3 chiều dài của bờ tử cung: Cần đối chiếu lâm sàng để
phân biệt với dịch do chấn thương
Quét chậm
Thử thai nhanh
59. Protocol
Có nhiều protocol được đề nghị nhằm hướng dẫn thái độ
xử trí dựa vào kết quả dịch ổ bụng/ eFAST
60. Protocol
Tình trạng
huyết động
bình thường?
không
eFAST dương
tính
có Phòng mổ
không
Hồi sức và siêu
âm lại
có
eFAST dương
tính
có Cắt lớp vi tính
không
Theo dõi
Siêu âm, chụp
cắt lớp lại
Protocol cho chấn thương bụng kín
65. Tim
Thường khảo sát mặt cắt 4 buồng với đầu dò được đặt ở
dưới mỏm mũi kiếm xương ức
Mẹo:
Dùng gan làm cửa sổ siêu âm
Quan sát cả bờ dưới và trên của màng ngoài tim
Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và nín thở sẽ làm tim gần đầu dò hơn và
nhìn rõ hơn
71. Tim
Mặt cắt dọc cạnh ức có thể sử dụng khi mặt cắt 4 buồng
dưới mỏm mũi kiếm không thể thực hiện tốt được, ví dụ
có tổn thương, dị vật tại chỗ, đau bụng...
Mẹo:
Yêu cầu bệnh nhân nghiêng trái sẽ làm tim gần thành ngực hơn và
nhìn rõ hơn
73. Tim
Phân biệt tràn dịch màng tim và tràn dịch màng phổi:
Nếu dịch ở phía trước và phía sau 4 buồng tim ở mặt cắt dưới mỏm
mũi kiếm: dịch trong màng ngoài tim
Trên mặt cắt trục dọc cạnh ức: Nhìn cung động mạch chủ xuống
(nằm sau tim), nếu dịch đi ra sau tim và đến trước động mạch chủ thì
đó là dịch màng tim. Nếu dịch đi ra sau động mạch chủ thì đó là dịch
màng phổi
75. Mặt cắt trước ngực
Những điểm cần nhớ:
Tràn khí màng phổi nhỏ thường có điểm phổi ở thành trước,
trong khi tràn khí màng phổi lớn có vùng chuyển tiếp ở thành
bên của ngực
Tràn khí dưới da và tràn dịch màng phổi gây khó khăn cho
việc quan sát và BN có những vấn đề này cần được làm CT
ngực ngay khi có thể
Ở BN được đặt NKQ, khi không có dấu màng phổi trượt và
dấu đuôi sao chổi không phải luôn luôn có tràn khí màng phổi
(không có dấu màng phổi trượt khi có xẹp phổi)
Thường hữu ích khi so sánh 2 bên; tuy nhiên nên nhớ tràn khí
màng phổi cũng có thể xảy ra 2 bên
76. Mặt cắt trước ngực
Trên 1 phân tích năm 2009 trên tất cả các bài báo cùng
chủ đề, độ nhạy của siêu âm xuyên ngực để chẩn đoán
tràn khí màng phổi thay đổi từ 58,9% tới 100% và độ đặc
hiệu từ 94% tới 100%
77. Mặt cắt trước ngực
Dùng đầu dò thẳng tần số cao (5-10 MHz)
Đầu dò cong tần số thấp (2-5 MHz) cũng có thể được sử
dụng (với ưu điểm là có thể khảo sát toàn bộ eFAST mà
không cần thay đầu dò), nhưng khó khảo sát hơn
Bắt đầu ở phần trên nhất của lồng ngực (vùng ít phụ thuộc
trọng lực nhất)
Để được coi là khảo sát đầy đủ, thường cần đánh giá 2-3
khoảng gian sườn
79. Mặt cắt trước ngực
Xác định xương sườn: phản âm cao (hyperechoic), có
bóng lưng
Khoảng giữa 2 xương sườn được sử dụng làm mốc khảo
sát
Xác định đường màng phổi: đường phản âm cao ở bờ
dưới của khoảng giữa 2 xương sườn
83. Mặt cắt trước ngực
Các dấu hiệu của tràn khí màng phổi
Mất dấu (màng) phổi trượt (pleural (lung) sliding)
Mất dấu đuôi sao chổi (comet-tail artifacts)
Mất dấu phổi đập (lung pulse)
Có 1 hoặc hơn điểm phổi (lung points)
84. Mặt cắt trước ngực
Mất dấu (màng) phổi trượt (pleural (lung) sliding) và phổi
đập
Đường màng phổi đại diện cho cả lá thành và lá tạng
màng phổi. Sự trượt ra trước và ra sau của đường này dễ
dàng nhìn thấy theo chu kỳ hô hấp
Phổi đập liên quan đến những di động nhỏ của phổi do
tim đập truyền đến
Khi có khí màng phổi, khí sẽ làm gián đoạn dẫn truyền
sóng âm, do đó không còn nhìn thấy dấu trượt nữa
Hiện tượng này có thể nhìn thấy trên mode 2D, nhưng sẽ
dễ quan sát hơn trên mode M
85. Mặt cắt trước ngực
Mất dấu (màng) phổi trượt (pleural (lung) sliding) và phổi
đập
Trên mode M: Bình thường có hình ảnh biển và cát
(seashore sign): hình ảnh khác nhau giữa mô mềm và
phổi, ngăn cách nhau bởi đường màng phổi. Khi có tràn
khí màng phổi, sự khác biệt này mất đi
86. Mặt cắt trước ngực
- Siêu âm với M-mode cho thấy dấu hiệu biển và cát (seashore sign), chỉ
điểm của phổi bình thường, không có tràn khí màng phổi
87. Mặt cắt trước ngực
- Dấu hiệu biển và
cát (seashore sign)
88. Mặt cắt trước ngực
- Siêu âm với M-
mode cho thấy dấu
hiệu ‘tầng bình lưu”
(stratosphere sign),
chỉ điểm của tràn
khí màng phổi
89. Mặt cắt trước ngực
- Dấu hiệu ‘tầng
bình lưu”
(stratosphere sign),
90. Mặt cắt trước ngực
Mất dấu đuôi sao chổi (comet-tail artifacts)
Dấu đuôi sao chổi tạo ra do sóng âm dội lên giao diện
giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Đó là các tia echo
kém thẳng đứng xuất phát từ đường màng phổi, song song
bóng lưng của xương sườn
91. Mặt cắt trước ngực
- Hình ảnh đuôi sao
chổi (comet-tail
artifact)
92. Mặt cắt trước ngực
- Hình ảnh đuôi sao
chổi ở bệnh nhân
phù phổi
93. Mặt cắt trước ngực
Điểm phổi: là điểm mà tại đó các dấu hiệu của phổi bình
thường được thay bằng hình ảnh tràn khí màng phổi (ranh
giới giữa lành và bệnh)
Tìm các điểm phổi này cho phép tính toán mức độ tràn
khí
95. eFAST : Một số điều cần lưu ý
Quét chậm và toàn bộ là chìa khóa để phát hiện dịch tự do
Khi khảo sát phần tư trên phải và phần tư trên trái, cần
phải đặt đầu dò ở nhiều khoảng gian sườn khác nhau. Khó
thấy mọi thứ chỉ ở 1 khoảng gian sườn
Điều chỉnh độ sâu phù hợp
Máu mới có echo trống (đen). Dịch báng cũng có echo
trống (không thể phân biệt). Máu cục có phản âm
96. eFAST : Một số điều cần lưu ý
Mỡ quanh thận có echo kém hơn gan, có thể gây nhầm là
dịch tự do. Cần nhớ là nó không di chuyển và không phải
là echo trống. Ngoài ra còn có đường sáng ở bờ (không có
đối với dịch tự do): Double line sign (đường đôi) (1
đường là viền quanh thận và 1 đường là viền quanh mỡ)
98. eFAST : Một số điều cần lưu ý
Lớp mỡ quanh tim ở bệnh nhân bép phì có thể gây nhầm
lẫn với tràn dịch màng tim
99. eFAST : Một số điều cần lưu ý
- Dạ dày đầy,
đôi khi gây
nhầm lẫn là
dịch tự do
trong lồng
ngực
100. eFAST : Một số điều cần lưu ý
- Túi tinh cũng echo trống,
chúng nằm ngay sau bàng
quang: tránh nhầm với
dịch tự do
101. eFAST : Một số điều cần lưu ý
Bàng quang rất đầy (VD bí tiểu) có thể rất căng, gây
nhầm với dịch tự do ổ bụng
Bệnh thận đa nang cũng gây khó khăn trong việc đánh giá
có dịch tự do ổ bụng không
