Maffettone - ADDOME ACUTO

E’ tutto ciò di acuto che avviene a livello dell’ addome. Nell’ addome del paziente c’è l’intes...
pazienti che non hanno l’addome acuto per andare a vagliare i visceri dell’addome, per esempio per il
fegato, se è ingross...
sono protetti dalla gabbia toracica attraverso la cupola diaframmatica. Quindi il fegato in basso non deve
debordare dall’...
terapia endoscopica perché si va sull’ulcera, si vede il vasellino che perde sangue e si coagula e questo fa si
da evitare...
intercostali e quindi avvertire un dolore a cintura con partenza posteriore. Ci possono essere coinvolti
anche dei visceri...
Nel caso di perforazione il paziente si opera e si vede un po’ la situazione com’è poiché se si tratta di una
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Maffettone 1° Lez. 2° Anno 2° Semestre Addome Acuto

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Maffettone 1° Lez. 2° Anno 2° Semestre Addome Acuto

  1. 1. Maffettone - ADDOME ACUTO E’ tutto ciò di acuto che avviene a livello dell’ addome. Nell’ addome del paziente c’è l’intestino. Si inizia dalla parte inferiore dell’ esofago, lo stomaco, il piccolo intestino, il grande intestino, la porzione intraperitoneale del retto, quindi nel retro peritoneo c’è tutto l’apparato urinario, reni ed uretere, poi c’è la parte vascolare, l’aorta, la cava, quindi tutte le patologie acute a partenza dall’aorta in particolare l’aneurisma dell’aorta in particolare alla forma dissecante che è quella che può dare problemi di acuzie, di rottura dell’aneurisma, è una situazione drammatica poiché spesso non si riesce ad avere una terapia risolutiva. Poi vi sono gli organi annessi all’apparato digerente, cioè il pancreas, il fegato e la milza, anche a questo livello vi è possibilità che vi siano fatti acuti in genere, tolto l’evento della pancreatite acuta che è una forma spontanea, quasi sempre si tratta di urgenze post-traumatiche, in particolare per la milza poiché esiste la rottura in due tempi o in un tempo della milza che è importantissima nei traumi della strada, per cui tutti i pazienti che vengono in ospedale per un trauma da strada è importante fare un’ecografia addominale in particolare un’ecografia della milza e ad osservare nel tempo perché ci possono essere problemi di rottura che possono dare grosse emorragie e morte del paziente. La diagnosi di addome acuto è una diagnosi clinica poiché l’addome acuto clinicamente si presenta allo stesso modo, poi bisogna sapere perché si è avuto quella sintomatologia , qual è la causa che è alla base di quest’addome acuto . Nell’addome acuto ha la sua importanza la visita del paziente, le manovre semiologiche che sono l’ispezione, la palpazione, la percussione, l’ascoltazione, l’odorazione in alcune forme di addome acuto di origine batterica per cui dagli odori della secrezione che si può aspirare dall’addome può orientare verso una forma d’infezione. Oggi non si fa più. Si inizia con l’ispezione, osservando l’addome del paziente può vedere la cicatrice ombelicale, se è normale o estroflessa se ci sono dei reticoli venosi che sono la spia di un’altra patologia intraddominale in genere sono sempre segno di un cattivo scarico venoso in particolare è un’ipertensione portale, che può essere nella forma del caput medusae che forma un reticolo venoso con al centro l’ombelico e con tutti i vasi ipogastrici dilatati e tortuosi che danno l’aspetto a medusa, comunque è abbastanza rara. Ci possono essere cicatrici chirurgiche può essere importante quando la causa di base è l’occlusione intestinale per causa di briglie da precedenti interventi chirurgici che hanno causato uno strangolamento, una curvatura del viscere per cui si ha occlusione. Nell’addome acuto, l’unica cosa che si può apprezzare nella ispezione a parte se l’addome e globoso e se il paziente riferisce di non avere mai avuto un addome così globoso oppure nelle forme inveterate quando si sono avuti diversi giorni di peritonite poiché alla base di tutto questo c’è l’infiammazione del peritoneo : l’addome a barca cioè quella forma in cui non ci si dovrebbe mai arrivare poiché vuol dire che siamo in una fase molto tardiva dell’addome acuto perché in genere si dice che l’addome acuto se trattato nelle prime 6-8 ore dall’inizio della sintomatologia, la prognosi è altamente favorevole. Con il passare del tempo le cose cambiano poiché si creano altri problemi. Il paziente potrebbe avere anche un’addome normale allora bisogna invitare il paziente a respirare poiché la parete addominale si muove in concomitanza con gli atti respiratori, cosa che invece non succede quando c’è un processo flogistico del peritoneo, poiché il peritoneo non sfila più sui visceri e quindi resta fissato tra peritoneo parietale per cui non c’è più questo movimento solidale della parete addominale con gli atti del respiro. Questo è un segno abbastanza precoce ed è l’unica cosa che si può vedere all’ispezione e che fa fare diagnosi insieme ad altre indagini. La fase successiva è la palpazione che si divide in superficiale e profonda. Nell’addome acuto la palpazione profonda è impossibile poiché basta spingere sull’addome del paziente che prova dolore, in genere serve in
  2. 2. pazienti che non hanno l’addome acuto per andare a vagliare i visceri dell’addome, per esempio per il fegato, se è ingrossato, se è piccolo se ci sono dei macro o micronoduli, ecc. Oppure se nell’addome vi sono delle masse palpabili. La palpazione superficiale, praticabile nell’addome acuto significa andare a vagliare lo stato di tensione dei muscoli anteriori dell’addome , cioè i muscoli retti dell’addome che sono due muscoli che si inseriscono al margine inferiore dell’arcata costale scendono verso il basso e si portano fino alla cresta iliaca, e servono a dare un tono alla parete dell’addome. Quando c’è un processo di peritonite, facendo la palpazione superficiale di questi muscoli vi è un’aumento del tono del muscolo poiché il muscolo va in tensione , e inizialmente è un duro – elastico , con la mano si riesce a deprimere, fino a che va avanti la situazione e nelle ore successive va in una tensione tale per cui si incurva poiché diminuisce la lunghezza ha questo allungamento con concavità aperta verso l’alto e si ha l’addome a barca. Infatti la teoria di Canon che è un fisiologo Americano che ha studiato le peritoniti dice giunge alla definizione che ogniqualvolta che si ha una infezione del peritoneo qualunque sia la causa che l’ha generata il paziente presenta due aspetti diversi : irrigidimento dei muscoli striati, (i retti anteriori dell’addome) ed un rilasciamento del muscolo liscio a carico dell’intestino. E questo spiega perché i pazienti che hanno la peritonite viene a mancare la peristalsi e questo spiega all’ ascoltazione quando ci giunge il paziente con una peritonite che ha un’alterata o una assenza della peristalsi configurando quello che è il quadro di una occlusione intestinale che in questo caso è una forma Adinamica. Con la percussione prima si riusciva a fare diagnosi di natura di peritonite a letto del paziente perché ancora oggi la causa più frequente della peritonite è la perforazione di un viscere cavo e quindi tutto il contenuto dei visceri (acqua, liquido solido, aria), l’aria in particolare ha la sua importanza dal punto di vista diagnostico, infatti fuoriesce dal foro che si è formato e va nell’addome e possono aversi due evenienze : o che ci sono delle zone di sbarramento per cui la perforazione è coperta quindi quest’aria non diffonde completamente nell’addome oppure che l’addome è completamente libero e quindi si ha il passaggio dell’aria in tutto l’addome e quindi si ha la perforazione libera. L’aria tende a salire fino a dove c’è uno sbarramento e se il paziente ha avuto una perforazione ad esempio del colon, l’aria fuoriesce e si ferma sotto il diaframma e ciò si vede col la radiologia, si fa una diretta addome del paziente e si vedono due falci sottodiaframmatiche, e quindi aria in addome quindi sicuramente perforazione + sintomatologia ed anamnesi che guida verso le cause della perforazione + diretta addome ed è fatta la diagnosi. Con la percussione si può rilevare un suono timpanico per la presenza di aria nell’addome. Si fa con il dito a pressimetro cioè mettendo un dito sotto, ed un altro che percuote il dito, questo per amplificare il suono. Normalmente quando si percuote l’addome di un paziente normale, è un’aria che si trova normalmente nei visceri, compreso il liquido, quando invece nell’addome vi è acqua come nel caso dell’ascite, quindi vi è la sola acqua poiché non proviene da un buco del viscere, ma vi è un’alterazione emodinamica del flusso portale a parte l’ipoalbuminemia che si presenta in questi pazienti, ed è un’acqua che viene via dai piccoli vasi venosi, alla percussione il suono diventa ottuso. In genere per essere sicuri chè è ascite e non sia una massa solida che da sempre il suono ottuso, in genere si fa la percussione, poi si fa decombere il paziente da un lato, generalmente il destro, quindi l’acqua si sposta a destra, quindi a dx abbiamo il suono ottuso, (tranne che l’addome sia completamente pieno d’acqua ma generalmente vi è sempre una zona libera) il sinistro si libera e quindi le anse ritornano ad essere apprezzabili con la loro aria ed il suono diventa timpanico. Poi si fa girare dall’altro lato, e si vede che le cose cambiano. Ciò sta ad indicare che il paziente ha nell’addome del liquido che è mobile, cosa che non accade se una massa solida dove l’ottusità si rileva sempre nella stessa sede. Nel caso in cui vi sia passaggio di aria, l’aria va verso l’alto, per cui si ferma sotto il diaframma, e a destra in particolare c’è il fegato che ha una forma a triangolo con l’apice verso la parte mediale, la parte più ampia verso la zona laterale dx, e la sua posizione che è ben precisa, non deve debordare l’arcata costale in basso, ed in alto il fegato insieme alla milza, anche essendo organi addominali
  3. 3. sono protetti dalla gabbia toracica attraverso la cupola diaframmatica. Quindi il fegato in basso non deve debordare dall’arcata costale, ed in alto il margine superiore arriva al V° spazio intercostale. L’individuazione si fa percuotendo sul polmone, ed il suono è timpanico, quando si arriva al V° spazio intercostale che c’è il fegato, c’è viraggio dal suono timpanico a quello ottuso poiché il fegato è un organo parenchimatoso, poi si scende verso il basso dove c’è l’arcata costale ed è sempre ottuso, ed in addome il suono delle anse poi è timpanico. Questa è la situazione normale dove è posta l’area di ottusità epatica delimitata dalla percussione. Quando si ha il passaggio di aria in addome, l’aria spinge verso l’alto fegato e diaframma ed in genere si dice che vi è la scomparsa dell’area di ottusità epatica, ma in realtà vi è una risalita poiché il margine superiore non si trova al V° sp. intercostale ma in alcuni casi anche al 2° 3° sp intercostale dipende dalla quantità di aria e dalla lassità dei tessuti. Questo è un elemento diagnostico clinico, che prima faceva fare la diagnosi a letto del paziente poi attraverso le successive indagini la cosa si confermava. L’ ascoltazione normalmente quando si mette l’orecchio sull’addome, ma oggi si usa il fonendoscopio, si ascolta la peristalsi che è sempre presente, normalmente tutta l’aria con i normali movimenti intestinali, passa si può ascoltare il normale rumore delle anse in peristalsi che si avverte come un fruscìo. Quando questo non avviene generalmente nella peritonite dove si verifica l’ileo adinamico, per cui non si ascolta niente. Se il paziente è occluso, riferisce che non evacua aria, quindi vi potrebbe essere un qualcosa che ostruisce il passaggio dell’aria invece della peritonite. Il reperto ascoltatorio è diverso poiché nelle fasi iniziali, quando c’è l’occlusione di tipo meccanico, vi è una iperperistalsi , poiché nelle prime fasi, il viscere a monte dell’ostruzione cerca di vincere l’ostruzione per cui incrementa la peristalsi fino a che è possibile poiché se diventa un fatto costante che non si risolve, il viscere si dilata e non ha più la forza di contrarsi. E si passa dopo giorni nella stessa condizione della occlusione adinamica e la differenza fra le due forme di ileo è questa. Poi vi è l’Odorazione che oggi non si fa più, alcune secrezioni, hanno degli odori particolari, quelle di alcune forme suppurative come l’ascesso, la gangrena, l’infezione da piocianeo che è un gram – che provoca colliquazione con formazione di tossine che hanno un odore particolare. In caso di ascesso, vi è un odore di fogna, nel caso di gangrena, è quello di carne in gangrena, nel caso del piocianeo è l’odore di mandorle dolci. Quindi l’odore ci può far indirizzare verso un tipo di infezione. Diagnosi La causa più frequente di addome acuto è la perforazione dei visceri cavi ,(stomaco, piccolo intestino, colon). L’evenienza più tipica nel caso dello stomaco e della prima porzione duodenale è l’ulcera peptica, infatti in passato le complicanze acute dell’ulcera peptica erano la perforazione(gastrica o duodenale), può essere del corpo gastrico o della prima porzione duodenale a seconda della eziopatogenesi, della fisiopatologia, del meccanismo di retrodiffusione di ioni H+. In passato non esisteva una terapia medica di queste ulcere, anche perché non si conosceva il meccanismo preciso, l’unica cosa che si faceva era operare il paziente perchè si sapeva che la gastrina era quella che produceva HCL che stava nello stomaco ed era alla base della formazione dell’ulcera e quindi si faceva in modo che non si produceva più l’ HCL, quindi si faceva la resezione gastrica, l‘Antrectomia , perché l’HCL si produce nell’antro. Oggi questo non si fa più perché i farmaci che esistono oggi a partire dal vecchio Farganet, tutti gli inibitori dei recettori delle prostaglandine tipo RANIDIL, e poi oggi con gli inibitori della pompa protonica poiché oggi si è conosciuto qual è il meccanismo della formazione dell’ulcera e quindi in modo selettivo si agisce, poiché tutto è dovuto al fatto che l’H+ e l’ HCL retro diffonde nella mucosa rompe i corpi sferoidali e si forma l’ulcera, quindi questi farmaci sono efficientissimi perché curano l’ulcera, oggi difficilmente noi operiamo un ulcera peptica che non si sia complicata. La complicanza più tipica è la perforazione, quella che oggi si opera, poiché anche l’altra complicanza acuta che è l’emorragia nei limiti del possibile si riesce a trattare con la terapia medica o
  4. 4. terapia endoscopica perché si va sull’ulcera, si vede il vasellino che perde sangue e si coagula e questo fa si da evitare l’intervento acuto. Per la perforazione è invece necessario l’intervento chirurgico poiché si è formato un foro e non si può eliminare con un’altra tecnica. Quindi curando con i farmaci l’ulcera non si arriva a quelle forme croniche di una volta quando l’ulcera si approfondiva e quindi nella sua strada poteva incontrare un vaso quindi emorragia oppure addirittura andava avanti fino alla sierosa per oltrepassala per poi creare la perforazione. Tutto ciò a discapito dell’altra complicanza che è la stenosi, si diceva che era la complicanza cronica perché avveniva col tempo ed in genere era ed è tipica per le ulcere del piloro perché il calibro è molto più piccolo rispetto al calibro dello stomaco, ed i farmaci che curano l’ulcera, in effetti la curano bene, la fanno cicatrizzare e quindi formazione di tessuto fibroso che può essere prodotto in modo esuberante specie a carico del piloro e crea stenosi. Quindi si assiste ad una drastica riduzione della complicanze acute (perforazione, emorragia) ed una grossa incidenza di stenosi che è una forte indicazione per l’intervento chirurgico. L’altra complicanza che si diceva cronica poi si è visto che non è una complicanza poiché il cancro nasce come cancro e non come complicanza dell’ ulcera peptica in effetti già quando è nata è un’ulcera-cancro. Infatti si diceva che l’ulcera peptica dello stomaco degenerava in cancro mentre quella duodenale difficilmente degenerava in cancro, si è invece visto che il cancro nasce come cancro ulcerato, quindi è una evenienza che parte già come cancro. Quando infatti c’è una ulcera peptica in corso di diagnosi l’endoscopista deve compiere una biopsia nel modo più esaustivo, poi vi è la risposta istologica quindi rivedere il paziente a breve tempo, rifare di nuovo la biopsia poiché potrebbe essere un un cancro ulcerato e non un’ulcera proprio perché non c’è questa chiara trasformazione che prima si paventava. Nel caso in cui la causa sia una peforazione dello stomaco o del duodeno il paziente ha già una sintomatologia che è il dolore che a seconda della sede può essere a tre tempi o a due tempi cioè il dolore da ulcera gastrica viene stimolato dall’alimentazione invece quello dell’ulcera duodenale l’alimentazione seda il dolore per cui questi pazienti tendono sempre a mangiare ed addirittura diventano obesi mentre il paziente con una ulcera gastrica limita il cibo e spesso diviene cachettico perché mangia poco e sono quindi questi tempismi che indicano il tipo di ulcera. Ad un certo punto il paziente in caso di perforazione il dolore è fortissimo, puntorio, localizzato , fortissimo, profondo in genere per definirlo si definisce dolore a pugnalata. Quindi il medico già all’anamnesi chiede su questi aspetti e su precedente storia di ulcera e terapia per l’ulcera, poi si visita il paziente e già si può fare una diagnosi che si completa in ospedale. Quando si ha la perforazione, la sintomatologia dipende dalla sede della stessa poiché la perforazione può avvenire nel caso riguardi il corpo gastrico, abbiamo parete anteriore e posteriore. In genere le perforazioni si distinguono in due grossi capitoli che sono le perforazioni coperte e libere in cavo addominale dove si ha il riversamento libero del contenuto del viscere in addome la cui sintomatologia è rilevabile con la diagnostica semiologica come detto prima. Quando sono coperte c’è qualcosa che copre la perforazione quindi diventa saccata, localizzata, la perforazione può essere coperta da alcuni visceri solidi e cavi. Il viscere solido se l’ulcera è della parete anteriore è il fegato con la piccola ala arriva fino allo stomaco. Spesso può capitare che un’ulcera perfori non in cavo libero ma il fegato la copre e spesso questonon da nessun sintomo tant’e’ vero che queste ulcere che penetrano nel fegato sono dei reperti occasionali in corso di interventi chirurgici per altre cose poiché il fegato copre l’ulcera ed il paziente non ha nessun problema. Quindi si vede un’adesione fra stomaco e fegato provocato dall’ulcera. Posteriormente c’è il pancreas che è un organo solido e la cosa è diversa poiché quando l’ulcera penetra nel pancreas la sintomatologia è bene avvertita dal paziente che riferisce la sintomatologia tipica dell’ulcera + un dolore continuo. Se l’ulcera penetra nel pancreas si hanno i sintomi della pancreatite cronica, quindi un dolore continuo, profondo e particolare poiché il pancreas poggia sulla colonna vertebrale ed è un organo retro peritoneale , poggia sulla colonna da cui partono i rami e le radici dei nervi che vanno agli arti inferiori ed addirittura si può confondere con un dolore di tipo sciatico. Perché il pancreas irradia il suo dolore che parte posteriormente può andare verso i rami dei nervi degli arti inferiori o addirittura lungo i nervi
  5. 5. intercostali e quindi avvertire un dolore a cintura con partenza posteriore. Ci possono essere coinvolti anche dei visceri cavi poiché davanti allo stomaco passa il colon trasverso il quale può adagiarsi sull’ulcera la quale forma una fistola fra stomaco e colon fistola gastro-colica, e queste sono abbastanza grosse come dimensioni per cui il paziente racconta un sintomo tipico , poiché se si è avuta una fistola con il colon trasverso, il paziente mangia, il contenuto gastrico può prendere la via del colon, quindi salta tutta la digestione , addirittura il colon trasverso che è quasi al colon sinistro per cui questo sintomo era già conosciuto da ippocrate che diceva che il paziente mangia fagioli e vede fagioli nelle feci poiché in effetti il contenuto passa nel trasverso e viene eliminato all’esterno ed il paziente riferisce di eliminare nelle feci contenuto quasi indigerito. Nel caso della perforazione ampia, libera in cavo addominale, la situazione è diversa già detta come tutta una situazione che evolve come i muscoli retti, con addome a barca, il segno della scomparsa dell’ottusità epatica quindi il paziente deve operato per trattare la perforazione. In questo senso è sempre importante una diretta addome che ci dice se c’è aria libera in addome ed è importante in merito ad una grossa distinzione fra addome acuto dovuto eventualmente a perforazione, in cui la diagnosi è importante, la terapia si impone in urgenza, oppure un addome acuto dovuto ad occlusione in questo caso non si vede aria libera in addome ma ci sono i livelli idroaerei che sono dovuti al fatto che i liquidi che ci sono nei visceri sono presenti, l’aria si blocca si pone in superfice, il livello idroaereo prende la forma retta dell’acqua, perché l’acqua in un tubo se il tubo non è pieno, si mette sempre sotto e quindi ha sempre il suo filo d’acqua preciso, e poi l’aria assume la forma del viscere nel caso del colon che ha le sue austrature , quindi si vedono questi livelli che hanno sotto preciso una zona retta, e sopra c’è la parte curva che è tipica, sale a vari livelli e sono livelli idroaerei poiché stanno nel viscere, poi bisogna vedere qual è la causa dell’occlusione. Attraverso la TAC si può osservare se c’è liquido in addome e la sede della perforazione perché con mezzo di contrasto per bocca, il gastrografin che è un liquido opaco, sterile, perché se si sospetta una perforazione, è importante non aggiungere altri stravasi di sostanze ingerite e cacciate e si vede benissimo che vi è ad esempio una perforazione dello stomaco poiché in genere la perforazione dello stomaco , l’ulcera peptica nel 90% sta sulla piccola curva, se si perfora, il mezzo di contrasto(bario) fuoriesce da quella sede e quindi diagnosi ed in questo caso deve essere operato per chiudere la breccia che si è formata. Un’altra struttura importante nell’addome è il grande omento che è un grembiule cosiddetto formato da due fogli, uno si inserisce nella grande curvatura dello stomaco e l’altro al colon trasverso e scende verso il basso a coprire tutto il pacco intestinale. In effetti è un tessuto importante di tipo grassoso, vascolare e con una grossa componente linfatica e quindi con funzione drenante ed ha una capacità che quando si crea in un viscere un problema di tipo flogistico, performativo, siccome è mobile poiché è attaccato solamente alla parte superiore, si riesce a muovere ed a localizzarsi sulla zona ed a volte ci riesce a bloccare la perforazione franca oppure una infiammazione come avviene nell’appendicite acuta, forma il piastrone appendicolare che si vede bene alla palpazione ed anche con l’ecografia ed è un buon segno poiché è il grande omento che si è piazzato sopra l’appendice infiammata e cercato di creare uno scudo e spesso ci riesce, infatti quando c’è dolore e si va a visitare il paziente, c’è il piastrone, e quando i globuli bianchi che è importante la conta dei globuli bianchi in particolare dei neutrofili e non si riscontra un valore altissimo come ad esempio 10000, allora si vede se c’è il piastrone appendicolare con le mani palpando l’addome del paziente si sente e si aspetta un po dando antibiotici e mettendo la borsa di ghiaccio sull’addome poiché il freddo aiuta a fare in modo che il grande omento contribuisca ancora di più a fare questa sua funzione e spesso il processo si risolve per cui il paziente non viene operato a meno che i globuli bianchi non raggiungano 20 25 mila, i sintomi aumentano allora in questo caso si interviene, ma spesso con il raffreddamento e con gli antibiotici, il problema si risolve.
  6. 6. Nel caso di perforazione il paziente si opera e si vede un po’ la situazione com’è poiché se si tratta di una perforazione recente non c’è la sclerotizzazione dei margini del foro per cui si riesce a chiudere il buco, ponendo dei punti di sutura, si chiama ulcurrafia quindi con 3-4 punti si cerca di chiudere la breccia se però si vede che i margini non sono molto callosi poi si mettono i tubi di drenaggio( generalmente 2) nell’addome poiché se il paziente ha avuto un processo di peritonite, la si deve trattare, attraverso i drenaggi attraverso i quali si mettono soluzioni con antibiotici, quindi da una parte si inietta e dall’altra lo si fa fuoriuscire e quindi questo lavaggio serve per alcune settimane fino a che il processo infiammatorio non va via. Nel caso si vede che questa soluzione di continuo è tale che non riesce a reggere con i punti, in questo caso si deve fare la resezione gastrica che comprende la zona perforata e poi si fa la ricostruzione e sempre in questi casi si mettono i tubi di drenaggio poiché c’è stato un processo di peritonite. L’altra causa di perforazione di visceri cavi che ha le stesse evoluzione ma cambiano i sintomi perché diversa è la sede, è la perforazione dei diverticoli del colon che è un’altra complicanza tipica dei pazienti anziani. La diverticolosi che è la formazione dei diverticoli, è una patologia su base funzionale a carico generalmente del colon sx, in parte anche il discendente dove si ha un processo di discinesia come nell’esofago per cui si ha la formazione delle sacche diverticolari che sono dei diverticoli falsi perché formati solo da mucosa e sottomucosa perché la mucosa viene spinta e fuoriesce attraverso questi fori già preformati, che sono i fori attraverso i quali entrano i vasi che vanno ad irrorare l’intestino. Finchè i diverticoli non si complicano, non succede niente, sono presenti, ma non accade nulla, per cui si parla di diverticolosi. Quando invece c’è la complicanza che può essere l’infiammazione e quindi diverticolite, emorragia e perforazione, si ha la malattia diverticolare o diverticolite. La sintomatologia è la stessa quindi dolore in vece che allo stomaco alla fossa iliaca sinistra al massimo al fianco sx con tutto quello che ne consegue a seconda se questa perforazione è coperta o è libera in cavo addominale con le stesse caratteristiche, cambia solo la sede del dolore. E’ ovvio che anche questi pazienti hanno l’anamnesi positiva perché in effetti già da anni erano portatori di diverticoli. Quando si ha la complicanza, questi pazienti devono essere trattati ed in genere si toglie la parte di colon interessata non si chiude il diverticolo poiché in genere è una zona interessata dai diverticoli e le complicanze possono esserci sempre nell’ambito della zona interessata, quindisi deve resecare tutta la parte di intestino che in genere è il sigma o parte del discendente. Poi si procede con la ricostruzione che spesso non è consigliabile perché quando si ha la perforazione, è ovvio che c’è materiale infetto in addome che potrebbe dare problemi riguardo la cicatrizzazione dell’anastomosi. L’ ideale sarebbe quella di togliere il pezzo e poi sotto resta la porzione di retto, sopra c’è l’altra porzione di colon, si abbassa e si fa l’anastomosi. Se è possibile è l’ideale poiché si evita che il paziente debba fare un altro intervento. Ma se non è possibile poiché vi è un forte rischio di deiscenza dell’anastomosi allora si fa quello che è il classico intervento di Hartmann cioè si chiude il retto, si porta via tutto il colon invaso dai diverticoli, non si fa l’anastomosi, il colon si porta alla parete, si fa un ano preternaturale momentaneo, si attende che il paziente vada bene, finisce l’infezione successivamente si riopera e fa l’anastomosi in un ambiente dove non c’è infezione e quindi non vi è rischio di deiscenza, generalmente si attende 3-4 mesi.

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