แนวทางใหการดูแลผูปวย โรคติดตอทางเพศสัมพันธ การคุมกําเนิด อาจารยนายแพทย ธนดล โรจนศานติกุล เวชศาสตรฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย แหล่งข้อมุล: http://www.sothep.com/files/STD%20Aug2011.pdf

1. แนวทางใหการดูแลผูปวย โรคติดตอทางเพศสัมพันธ การคุมกําเนิด
อาจารยนายแพทย ธนดล โรจนศานติกุล
เวชศาสตรฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย
คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
แนวทางใหการดูแลผูปวยนี้ ผูเขียนไดรับอนุญาติ ในการ review แตเผยแพรแนวทางการรักษา จาก EM
Practice Guideline Update ที่ทําการ review และตีพิมพแนวทางใหการรักษาผูปวย จากสมาคมทางการ แพทย
ตางๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในสวนที่เกี่ยวของกับการดูแลผูปวยฉุกเฉิน
Practice guideline impact แนวทางใหการรักษา
• ผูปวยที่ไดรับการรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธ ควรไดรับการตรวจคัดกรองเชื้อ HIV
• ผูปวยที่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ Chlamydia หรือ เชื้อ gonorrhea ควรใหการรักษาโดย
ไมตองรอผลตรวจยืนยันเชื้อ
• การคุมกําเนิดฉุกเฉิน ควรใหในผูปวยทุกรายที่ไมไดรับการคุมกําเนิดทุกราย โดยให single dose regimen
เพื่อลดผลขางเคียงของยาคุมกําเนิด
• ผูปวยไดรับการทํารายทางเพศ ควรไดรับการรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธ การคุมกําเนิด และ
ใหยาปองกันเชื้อ HIV ( post-exposure prophylaxis )
ที่มาของแนวทางใหการดูแลรักษา โรคติดตอทางเพศสัมพันธ U.S. Centers for Disease Control and
Preventive (CDC) และ Professional in STDs ไดรวมกัน ทำการ ปรับปรุงและตีพิมพแนวทางใหการดูแลผูปวย
โรคติดตอทางเพศสัมพันธ ในป 2010 โดยมุงเนน การ systematic review of evidence-based literature
เพือใหไดผลการรักษาดังตอไปนี้
่
• ใหการรักษาเพื่อกําจัดเชื้อ
• ใหการรักษาเพื่อลดอาการและอาการแสดงจากเชื้อ
• ใหการรักษาเพื่อปองการผลกระทบที่เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อ
• ใหการรักษาเพื่อปองกันการแพรกระจายของเชื้อ
อยางไรก็ตาม การทํา systematic review ครั้งนี้ ไมไดทําการวัดระดับ evidence-based และการ review
ในครั้งนีจะยกมาเฉพาะแนวทางใหการรักษาที่เกี่ยวของกับการรักษาผูปวยฉุกเฉินเทานั้น
้
ที่มาของแนวทางการใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน นํามาจาก American College of Obstetricians and
Gynecologists Practice Bulletin No.112: Emergency Contraception.
Partner Management แนวทางการใหการรักษาคูนอนผู
เมื่อผูปวยไดรับการวินิจฉัย การติดเชื่อ Chlamydia หรือ เชื้อ Gonorrhea ควรแนะนําใหการรักษา
คูนอนโดยคูนอนไมจําเปนตองมารับการตรวจวินิจฉัย Patient-delivered partner therapy (PDPT)
Reporting And Confidentiality แนวทางการรายงานผลการตรวจ
โรคติดตอทางเพศสัมพันธ และโรคติดเชื้อ HIV ควรรายงานผลการตรวจ ตามความตองการของผูปวย
เทานั้น

2. Special populations กลุมผูปวยหญิงกับหญิง
เพศสัมพันธระหวางผูหญิงกับผูหญิง จัดอยูในกลุมมีโอกาสติดเชื้อทางเพศสัมพันธเทากับการมีเพศสัมพันธ
ระหวางผูหญิงกับผูชาย
Detection of HIV infection: การตรวจคัดกรองเชื้อ HIV
ผูปวยทุกรายที่มาตรวจการติดเชื้อทางเพศสัมพันธควรไดรับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ทุกราย
การตรวจคัดกรองเชื้อ HIV จําเปนตองไดรับการยินยอมจากผูปวยโดยควรไดรับการยินยอมเปนรายลักษณอักษร
กอนการตรวจคัดกรอง และผูปวยจําเปนตองไดรับขอมูลความรูเรื่องเชื้อ HIV กอนการตรวจคัดกรอง
Genital Herpes Simplex Virus Infection การติดเชื้อเริมอวัยวะเพศ
ในผูปวยติดเชื้อ Herpes ที่อวัยวะเพศครั้งแรกควรใหการรักษาดวยยาตานไวรัสทุกราย
Recommended regimens
• Acyclovir 400 mg ชนิดเม็ด 3 ครั้งตอวัน 7-10 วัน
• Acyclovir 200 mg ชนิดเม็ด 5 ครั้งตอวัน 7-10 วัน
• Valacyclovir 1gm ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7-10 วัน
ในผูปวย Herpes Simplex Virus HSV ชนิดรุนแรง หรือมีภาวะแทรกซอน เชน ปอดอักเสบ ตับอักเสบ
ควรไดรับการรักษาโดย Acyclovir ชนิดยาฉีด
Recommend Regimen
• Acyclovir 5-10 mg/kg ทุก 8 ชั่วโมง 2-7 วัน หรือ ใหยาจนอาการดีขึ้นแลวเปลี่ยนเปนยาเม็ดจนครบ 10
วัน
Syphilis การติดเชื้อซิฟลิส
• ผูปวย Syphilis ระยะ primary และ secondary ควรใหการรักษาดวย Benzathine penicillin G 2.4

million unit ฉีดเขากลาม ครั้งเดียว
• การเจาะน้ําไขสันหลัง ไมมีความจําเปนในผูปวย primary และ secondary ที่ไมพบอาการหรือ อาการ
แสดงทางระบบปราสาท, ติดเชื้อทางตา หรือไมตอบสนองตอการรักษา
• ผูปวยติดเชื้อระยะ primary และ secondary ที่ไมตั้งครรภและแพยา penicillin ควรใหการรักษาโดยยา
Doxycycline 100 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน เปนแวลา 14 วัน หรือ ยา tetracycline 500 mg ชนิดเม็ด 4
ครั้งตอวัน เปนเวลา 14 วัน
• ในผูปวยตั้งครรภที่แพยา Penicillin ควร desensitized แลวใหการรักษาดวยยา Penicillin
Urethritis ผูปวยทอปสสาวะอักเสบติดเชื้อ
ผูปวยควรไดรับการรักษาคุมเชื้อ Chlamydia และ Gonorrhea
การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาเชื้อสาเหตุของเชื้อมีความจําเปน เพราะวาทั้ง Chlamydia และ Gonorrhea
เปนเชื้อที่ตองรายงาน และการรักษาเฉพาะเจาะจงกับเชื้อมีประโยชนในการรักษาคูนอน
Urethritis สามารถใหการวินิจฉัยไดจากทั้งจากอาการแสดง และการตรวจทางหองปฎิบัติการ ดังนี้
• ตรวจพบเมือกหรือหนองจากทอปสสาวะ
• Urethral secretion ยอม Gram stain พบ เม็ดเลือดขาวมากกวา 5 /oil immersion field

3. • การตรวจปสสาวะ พบ leukocyte esterase test ใหผลบวก หรือ พบเม็ดเลือดขาวมากวา 10 /high-power
field
ถาหากตรวจไมพบอาการแสดง หรือไมพบผลตรวจทางหองปฎิบัติการดังกลาวแลว แนะนําใหการรักษา
เฉพาะในรายที่ มีโอกาสติดเชื้อสูงทีมโอกาสไมมาตรวจติดตามการรักษาสูงเทานั้น
่ ี
Recommend regimens
• Azithomycin 1 gm ชนิดเม็ด ครั้งเดียว
• Doxycycline 100 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7 วัน
การมีเพศสัมพันธ ควรใหการแนะนํางดการมีเพศสัมพันธ 7 วันหลังจากไดรับยาชนิด single dose หรือ
ไดรับยาจนครบ 7 วัน ในการรักษาชนิด 7 วัน
Chlamydial infection ผูติดเชื้อ Chlamydia หรือหนองในเทียม
Recommended regimens
• Azithomycin ชนิดเม็ด 1gm ครั้งเดียว
• Doxycycline ชนิดเม็ด 100 mg 2 ครั้งตอวัน 7 วัน
หรือ
• Erythomycin base 500 mg ชนิดเม็ด 4 ครั้งตอวัน 7 วัน
• Erythomycin ethylsuccinate 800 mg ชนิดเม็ด 4 ครั้งตอวัน 7 วัน
• Levofloxacin 500 mg ชนิดเม็ด วันละครั้ง 7 วัน
• Ofloxacin 300 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7 วัน
แนะนําใหผูปวยรับประทานยาครั้งแรกตอหนาผูใหบริการทางการแพทย เพื่อเปนการยืนยันการรับประทานยา
Gonococcal Infection ผูติดเชื้อ Gonorhea หรือหนองใน
ควรใหการรักษาครอบคุมเชื้อ C.Trachomatis ทุกรายที่ใหการรักษา Gonococcal Infection
แนวทางใหการรักษา Uncomplicated Gonoccocal Infection ที่ ปากมดลูก ทอปสสาวะ และ ทวารหนัก
Recommended regimens
• Ceftriaxone 250 mg ฉีดทางกลามเนื้อ ครั้งเดียว
• Cefixime 400 mg ชนิดเม็ด ครั้งเดียว
• Cephalosporin ฉีดทางกลามเนื้อครั้งเดียว รวมกับ Azithromycin 1 gm ชนิดเม็ดครั้งเดียว หรือ
Doxycycline 100 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7 วัน
ขอหามในการใชยา Penicillin ในผูปวยแพยา Penicillin เฉพาะผูปวยที่มีอาการแพรุนแรงเทานั้น (
Anaphylaxis, Steven-Johnson syndrome, Toxic epidermal necrosis )
Epididymitis ผูปวยอัณฑะอักเสบติดเชื้อ
• แนะนําใหการรักษาครอบคุมเชื้อทันที ไมตองรอผลตรวจทางหองปฎิบัติการ
• แนะนําให bed rest, scrotal elevation และ ยาลดปวดอยางเหมาะสม
Recommended regimens
• Ceftriaxone 250 mg ฉีดทางกลามเนื้อ ครั้งเดียว รวมกับ Doxycycline ชนิดเม็ด 100 mg 2 ครั้งตอวัน 7
วัน

4. หรือ Epididymitis ที่นาจะมีสาเหตุจาก Enteric organism แนะนําให
• Levofloxacin 500 mg ชนิดเม็ด วันละครั้ง 10 วัน
• Ofloxacin 300 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 10 วัน
Editor comment
เมื่อผูปวยจําเปนตองไดรับการรักษา STD ดังนั้นคูนอนควรไดรับการรักษา ถาหากคูนอนไมสามารถ
มาตรวจรักษาดวยเหตุผลใดๆก็ตาม ควรการใหการรักษาคูแบบ PDPT หรือ ที่เรียกวาการรักษาคูนอนโดย

ไมตองมารับการตรวจโดยแพทย อยางไรก็ตาม PDPT นั้น ยังไมมีกฎหมายรองรับ หรือขอหามที่ชัดเจนใน
ประเทศไทย ดังนั้นควรพิจารณาใหการรักษาคูนอนแบบไมตองมารับการตรวจวินิจฉัยเปนรายๆไป และประเด็น
สําคัญของการใหการรักษาแบบนี้ จําเปนตองใหคําแนะนําเรื่องการแพยาชนิดตางๆ และ ผลตอทารกหากคูนอน
เปนผูหญิง และมีโอกาสตั้งครรภ
Emergency Contraception การใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน
American College of Obstetrician and Gynecologists ไดตีพิมพแนวทางการใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน
ไวเมื่อป 2010 โดยมีการวัดระดับของ evident base ดังนี้
• Level A จากขอมูล good consistent scientific evidence
• Level B จากขอมูล limited consistent scientific evidence
• Level C จากขอมูลของ expert opinion หรือ concensus
Level A recommendations
• Levonorgestrel-only regimen ไดผลดีและมีอาการคลื่นใสอาเจียนจากยานอยกวา ยากลุม estrogenprogestin regimen
• Levonorgestrel-only regimen 0.75 mg ชนิดเม็ด 2 เม็ดครั้งเดียว ใหประสิทธิภาพการคุมกําเนิด
เทียบเทากับ 0.75 mg 2 เม็ด หางกัน 12-24 ชั่วโมง
การใหยายาลดอาการคลื่นใสอาเจียน 1 ชั่วโมง กอนการใหยา estrogen-progestin regimen
ชวยลดอาการคลื่นใสอาเจียนได
Level B recommendations
• การใหการคุมกําเนิดควรใหเร็วที่สุดหลังการมีเพศสัมพันธเพื่อประสิทธิภาพที่ดีที่สุด
• การคุมกําเนิดชนิดฉุกเฉินควรใหหลังมีเพศสัมพันธจนถึง 5 วันหลังมีเพศสัมพันธ
• ไมมีความจําเปนตองทําการตรวจรางกายหรือตรวจยืนยันการตั้งครรภกอนใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน
Level C recommendations
• พิจารณาใหคําแนะนําการคุมกําเนิดฉุกเฉินในผูหญิงที่ไดรับการคุมกําเนิดหลังมีเพศสัมพันธและไมมีความ
ตองการตั้งครรภ
• พิจารณาใหการคุมกําเนิดฉุกเฉินในรายที่ใชยาคุมกําเนิดแบบรายเดือนแตไดรับยาไมถูกตอง
• พิจารณาใหการคุมกําเนิดฉุกเฉินโดยสามารถใหยาคุมกําเนิดฉุกเฉินffด ไดหลายครั้งในหนึ่งรอบเดือน
• พิจารณาใหคําแนะนําเรื่องการคุมกําเนิดระยะยาวในผูปวยมารับการคุมกําเนิดฉุกเฉิน

5. References
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR. 2010;59(No.RR-12):1-114.
(Practice guideline)
2. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al. Comparison of acute and
subclinical pelvic inflammatory disease. Sexually Transmitted Diseases.
2005;32(7):400-405. (Cross-sectional study using cohorts from
multicenter randomized clinical treatment trial and observation
study; 603 participants)
3. Merchant RC. Update on emerging infections: news from the Centers
for Disease Control and Prevention. Ann Emerg Med. 2011;58(1):67-68.
(Commentary)
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice
bulletin number 112; emergency contraception. Obstet Gynecol.
2010;115(5):1100-1109. (Practice guideline)
5. Jina A, Jewkes R, Munhanha SP, et al. Report of the FIGO working
group on sexual violence/HIV: guidelines for the management of female
survivors of sexual assault. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109:85-92.
(Practice guideline)
6. Campbell R, Sefl T, Barnes HE, et al. Community services for rape survivors:
enhancing psychological well-being or increasing trauma? J Consult
Clin Psychol. 1999;67(6):847-858. (Retrospective; 102 patients)