Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Respiratoir Falen En Beademing

19,125 views

Published on

Overzicht van definities, oorzaken en behandeling

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Respiratoir Falen En Beademing

  1. 1. Drs. R. van den Berg, anesthesioloog-intensivist
  2. 2. <ul><li>Definitie respiratoir falen </li></ul><ul><li>ALI/ARDS </li></ul><ul><li>Anatomie </li></ul><ul><li>Fysiologie normale ademhaling </li></ul><ul><li>Beademing </li></ul><ul><ul><li>Vormen </li></ul></ul><ul><ul><li>Apparatuur </li></ul></ul><ul><ul><li>Doelstellingen </li></ul></ul><ul><li>Simulator (Evita trainer) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Respiratoir falen is </li></ul><ul><ul><li>onvermogen van de longen om zijn basistaak, de gaswisseling, uit te voeren </li></ul></ul><ul><ul><li>iedere aandoening die het normale ademhalen beïnvloedt </li></ul></ul><ul><ul><li>iedere longaandoening waarvoor actieve (beademings-)behandeling noodzakelijk is </li></ul></ul><ul><li>Respiratoir falen is een (complex van) symptomen veroorzaakt door een onderliggend lijden wat directe behandeling behoeft </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Incidentie </li></ul><ul><ul><li>variabel door verschillende definities </li></ul></ul><ul><ul><li>78-149 per 100.000 patiënten > 15jr </li></ul></ul><ul><li>Mortaliteit </li></ul><ul><ul><li>40% bij acuut respiratoir falen </li></ul></ul><ul><ul><li>31-60% bij ALI/ARDS </li></ul></ul><ul><li>Respiratoir falen is vaak een onderdeel van multi-orgaan falen </li></ul><ul><ul><li>monitoring van circulatie is essentieel </li></ul></ul><ul><li>Ondanks sterk verbeterde behandeling lijkt morbiditeit/mortaliteit niet af te nemen </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Acute Lung Injury / Acute Respiratory Distress Syndrome, definitie 1994 </li></ul><ul><li>Acuut onstaan respiratoir falen </li></ul><ul><li>Nieuw ontstane bilaterale infiltraten op X-thorax of CT </li></ul><ul><li>Afwezigheid van LV-falen (klinisch of PCWP < 18 mmHg) </li></ul><ul><li>Hypoxemie met een PaO 2 / f i O 2 -ratio van </li></ul><ul><ul><li>200-300 mmHg / 27-40 kPa bij ALI </li></ul></ul><ul><ul><li><200 mmHg / 27 kPa bij ARDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Onafhankelijk van PEEP-niveau </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Probleem met definitie uit 1994 </li></ul><ul><ul><li>definiëring van LV-falen is vaag </li></ul></ul><ul><ul><li>PEEP beïnvloedt de mate van hypoxemie en de X-thorax </li></ul></ul><ul><ul><li>PaO 2 / f i O 2 -ratio is afhankelijk van fiO 2 </li></ul></ul><ul><li>Lung Injury Severity Score (LISS) </li></ul><ul><li>Geen relatie met outcome </li></ul>
  7. 7. <ul><li>ALI/ARDS wordt veroorzaakt door </li></ul><ul><ul><li>Directe longschade (primaire ALI/ARDS) (60%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pneumonie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspiratie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Longcontusie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhalatie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bijna-verdrinking </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indirecte longschade (secundaire ALI/ARDS) (40%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peritonitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(grote) Chirurgie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Stadium I (2-7 dagen) </li></ul><ul><ul><li>Longoedeem tgv capillaire lekkage </li></ul></ul><ul><li>Stadium II (1-2 weken) </li></ul><ul><ul><li>Inflammatie en organisatie van oedeem </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyaliene membranen </li></ul></ul><ul><li>Stadium III </li></ul><ul><ul><li>Fibrosering </li></ul></ul><ul><ul><li>Structurele veranderingen intrapulmonaal </li></ul></ul><ul><li>Kunstmatige indeling van een dynamisch proces </li></ul><ul><li>Behandeling afhankelijk van stadium ? </li></ul>
  9. 12. <ul><li>Ademhalen bestaat uit 2 componenten </li></ul><ul><ul><li>Oxygenatie: het hemoglobine en plasma van zuurstof voorzien </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilatie: verwijderen van CO 2 uit het bloed </li></ul></ul><ul><li>Geautomatiseerd proces gestuurd vanuit de hersenstam op basis van pH en pO 2 </li></ul><ul><li>Normaliter is de inspiratie een actief en de expiratie een passief proces </li></ul><ul><li>Adem Minuut Volume (AMV) bestaat uit </li></ul><ul><ul><li>ademfrequentie </li></ul></ul><ul><ul><li>teugvolume </li></ul></ul>
  10. 14. <ul><li>Inspiratie </li></ul><ul><ul><li>Contractie ademhalingsspieren (mn diafragma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vergroten thoraxholte (intercostaalspieren) </li></ul></ul><ul><ul><li>Negatieve druk in de pleurale holte </li></ul></ul><ul><ul><li>Aanzuigen van lucht van buiten naar binnen </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveoli worden gevuld met (een deel van) de aangezogen hoeveelheid lucht </li></ul></ul><ul><li>Expiratie </li></ul><ul><ul><li>Relaxatie van musculatuur </li></ul></ul><ul><ul><li>Terugveren van de long en thoraxwand </li></ul></ul><ul><ul><li>Uitblazen van lucht totdat uitgangssituatie bereikt is </li></ul></ul>
  11. 15. <ul><li>Fysiologische (totale) dode ruimte is dat deel van het teugvolume / AMV dat niet deelneemt aan de gaswisseling </li></ul><ul><li>Fysiologische dode ruimte bestaat uit </li></ul><ul><ul><li>Anatomische dode ruimte = geleidende luchtwegen </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveolaire dode ruimte = alveoli die niet of nauwelijks perfusie ontvangen </li></ul></ul><ul><li>Het deel van het AMV dat de alveoli bereikt noemen we alveolair minuutvolume </li></ul><ul><ul><li>V A =V E -V D </li></ul></ul>
  12. 16. <ul><li>Dode ruimte wordt vaak uitgedrukt in een ratio </li></ul><ul><ul><li>Vd/Vt </li></ul></ul><ul><ul><li>Normaliter bedraagt de dode ruimte ventilatie 0,2-0,35 (waarvan 0,15 l anatomische dode ruimte) </li></ul></ul><ul><li>Inademingslucht bevat geen CO 2 (0,03%) dus </li></ul><ul><ul><li>Vd/Vt = (PaCO 2 -PeCO 2 )/PaCO 2 </li></ul></ul><ul><li>Schoolvoorbeeld: longembolie </li></ul>
  13. 17. <ul><li>Shunting = veneuze bijmenging </li></ul><ul><li>Situatie waarbij zuurstofarm bloed gemengd wordt met de systeemcirculatie zonder eerst geoxygeneerd of CO 2 -vrij gemaakt te worden (rechts-links-shunt) </li></ul><ul><li>Shunting wordt vaak uitgedrukt in een ratio </li></ul><ul><ul><li>Qs/Qt = Shunt-flow / totale flow (=cardiac output) </li></ul></ul><ul><ul><li>Qs/Qt = (1-SaO 2 ) / (1-SvO 2 ) </li></ul></ul><ul><li>Schoolvoorbeeld: atelectase = gecollabeerd longdeel zonder ventilatie </li></ul>
  14. 20. <ul><li>Ventilatie is niet overal in de long hetzelfde </li></ul><ul><li>Perfusie is niet overal in de long hetzelfde </li></ul><ul><li>Beiden zijn houdingsafhankelijk </li></ul><ul><li>Voor een optimale situatie zijn ventilatie en perfusie ‘gematched’: V/Q = 1 </li></ul><ul><ul><li>Hypoxische pulmonale vasoconstrictie </li></ul></ul><ul><ul><li>Treedt op bij alveolaire pO 2 < 8 kPa </li></ul></ul><ul><ul><li>Aanwezig bij 2/3 van de gezonde populatie </li></ul></ul>
  15. 21. <ul><li>Compliantie </li></ul><ul><ul><li>Rekbaarheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume verandering per eenheid druk verandering </li></ul></ul><ul><ul><li>Eenheid = l / cm H 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoge compliantie = ‘slappe long’ </li></ul></ul><ul><ul><li>Lage compliantie ‘= ‘stugge long’ </li></ul></ul><ul><li>Resistance </li></ul><ul><ul><li>Weerstand </li></ul></ul><ul><ul><li>Druk verandering benodigd per eenheid stroomsnelheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Eenheid = cm H 2 O / l / sec </li></ul></ul><ul><li>Ademarbeid (Work Of Breathing = WOB) </li></ul><ul><ul><li>Hoeveelheid energie die gebruikt wordt voor de ademhaling </li></ul></ul><ul><ul><li>Normaliter 1-3% van het totale energieverbruik </li></ul></ul><ul><ul><li>Bij pathologie tot 10x verhoogd (bv COPD) </li></ul></ul>
  16. 23. <ul><li>Voorwaarden NIV </li></ul><ul><li>Non-invasief </li></ul><ul><ul><li>Masker </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Full-face </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neus/mond </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Helm </li></ul></ul><ul><li>Invasief </li></ul><ul><ul><li>Tracheostomaal </li></ul></ul><ul><ul><li>Endotracheaal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oraal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nasaal </li></ul></ul></ul><ul><li>Spontane ademhaling </li></ul><ul><li>Geen hoge drukken </li></ul><ul><li>‘ Kan even zonder’ </li></ul><ul><li>Hemodynamisch stabiel </li></ul><ul><li>Coöperatieve patiënt </li></ul><ul><li>Luchtweg veilig (slikken/hoesten) </li></ul><ul><li>Geen schedeltrauma / recente GE-chirurgie </li></ul>
  17. 28. <ul><li>Interne bron van gas onder druk </li></ul><ul><ul><li>‘ uit de muur’ </li></ul></ul><ul><ul><li>Mixer van kamerlucht en zuurstof </li></ul></ul><ul><li>Inspiratieklep / expiratieklep / circuit </li></ul><ul><ul><li>Beademingsslangen </li></ul></ul><ul><ul><li>Y-stuk / verbindingsstuk </li></ul></ul><ul><ul><li>Swivel </li></ul></ul><ul><ul><li>Meetmodule (O 2 , CO 2 ) </li></ul></ul><ul><li>Aansturingssysteem (bedieningspaneel, monitor, alarmen, software) </li></ul><ul><li>Systeem voor patiënt-ventilator-synchronie </li></ul><ul><ul><li>Inspiratoire trigger (flow / druk) </li></ul></ul><ul><ul><li>Expiratoire trigger (flow) </li></ul></ul>
  18. 29. Beademingsvorm Begin Inspiratie Expiratie Controlled Machine (frequentie) Volume control Of Pressure control Machine (inspiratietijd) Assist-control Patient (trigger) Machine (frequentie) Volume control Of Pressure control Machine (inspiratietijd) Assist-spontaneous Patient (trigger) Pressure control (pressure support) Patient (exp. trigger) Spontaneous Patient (trigger) Pressure control (PEEP / CPAP) Patient (exp. trigger)
  19. 30. <ul><li>Door de machine </li></ul><ul><ul><li>Beademingsfrequentie </li></ul></ul><ul><li>Door de patiënt / inspiratoire trigger </li></ul><ul><ul><li>Druktrigger </li></ul></ul><ul><ul><li>Flowtrigger </li></ul></ul><ul><ul><li>Drempelwaarde </li></ul></ul>
  20. 31. <ul><li>Volume control </li></ul><ul><ul><li>Instelling: teugvolume, frequentie, inspiratietijd </li></ul></ul><ul><ul><li>Machine bepaalt inspiratoire flow </li></ul></ul><ul><ul><li>Luchtwegdruk is een resultante van </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiratoire flow en volumeverandering </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Passieve impedantie van het respiratoire systeem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compliantie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intrinsieke PEEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spieractiviteit van de patiënt </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Kortom: ‘volumegarantie’ zonder controle over luchtwegdrukken </li></ul></ul>
  21. 32. <ul><li>Pressure control </li></ul><ul><ul><li>Instelling: inspiratoire druk, frequentie, inspiratietijd </li></ul></ul><ul><ul><li>Machine bepaalt inspiratoire flow en druk </li></ul></ul><ul><ul><li>Teugvolume is een resultante van </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiratoire druk opgelegd door de machine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Passieve impedantie van het respiratoire systeem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Compliantie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intrinsieke PEEP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spieractiviteit van de patiënt </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Kortom: ‘drukgarantie’ zonder controle over teugvolume / minuutvolume </li></ul></ul>
  22. 33. <ul><li>Omschakelen van inspiratie naar expiratie </li></ul><ul><ul><li>Door de machine </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instelling: inspiratietijd, inspiratie als % van cyclus, I:E-ratio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Door de patiënt </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instelling: Expiratory Trigger Sensitivity (ETS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaak gefixeerde waarde / niet instelbaar </li></ul></ul></ul><ul><li>Duur van de expiratie wordt bepaald </li></ul><ul><ul><li>Door de machine </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beademingsfrequentie en I:E-ratio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Door de patiënt </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Spontane ademhalingsfrequentie </li></ul></ul></ul>
  23. 34. <ul><li>Essentiële functie van de </li></ul><ul><ul><li>Neus </li></ul></ul><ul><ul><li>Geleidende luchtwegen </li></ul></ul><ul><ul><li>Bypass door endotracheale tube / tracheostoma </li></ul></ul><ul><li>Twee varianten in praktijk </li></ul><ul><ul><li>Passief </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Heat Moisture Exchanger (HME / kunstneus) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Goedkoop </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toename dode ruimte en luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Actief </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Geavanceerd dus duur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>In de inspiratielijn van het circuit </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Geen toename dode ruimte / luchtwegweerstand </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toename ‘compressible volume’ </li></ul></ul></ul>
  24. 35. <ul><li>CO 2 -eliminatie </li></ul><ul><li>Oxygenatie </li></ul><ul><li>Ondersteuning ademhalingsspieren </li></ul><ul><li>Management van CO 2 -balans </li></ul><ul><ul><li>Sturen van ademminuutvolume </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Teugvolume </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frequentie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>(Sturen van CO 2 -productie / metabolisme) </li></ul></ul><ul><li>Beademingslimieten worden bepaald door </li></ul><ul><ul><li>Gestelde doelen voor pCO 2 en pH </li></ul></ul><ul><ul><li>Criteria voor veiligheid </li></ul></ul>
  25. 36. <ul><li>Teugvolume </li></ul><ul><ul><li>Varieert met leeftijd / geslacht / gewicht </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorheen tot wel 12 ml/kg </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beademingsschade (volutrauma) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aantoonbare schade bij beademing < 1 uur bij gezonde vrijwilligers </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tegenwoordig 6 ml/kg IBW </li></ul></ul><ul><ul><li>pCO 2 wordt bepaald door alveolair minuut-volume, NIET het ademminuutvolume </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomische dode ruimte normaliter 2.2 ml/kg IBW, in praktijk ook nog dode ruimte door circuit </li></ul></ul><ul><li>Minimaal teugvolume 4.4 ml/kg IBW </li></ul><ul><li>Maximaal teugvolume uitgedrukt in druk </li></ul><ul><ul><li>Eindinspiratoire druk / plateaudruk < 30 cmH 2 O </li></ul></ul>
  26. 37. <ul><li>Frequentie </li></ul><ul><ul><li>Kan compenseren voor laag teugvolume </li></ul></ul><ul><ul><li>Bepaald duur van één ademcyclus </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inspiratietijd </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expiratietijd </li></ul></ul></ul><ul><li>Hoge frequentie = kortere expiratietijd </li></ul><ul><ul><li>Dynamische hyperinflatie / intrinsieke PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Afhankelijk van weerstand en compliantie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tijdconstante = R x C (weerstand x compliantie) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expiratietijd tenminste 3x de tijdconstante om intrinsieke PEEP te voorkomen </li></ul></ul></ul>
  27. 38. <ul><li>Oxygenatie is voldoende indien </li></ul><ul><ul><li>Er geen weefselhypoxie optreedt </li></ul></ul><ul><ul><li>Er sprake is van normoxemie </li></ul></ul><ul><li>Grenswaarde in praktijk </li></ul><ul><ul><li>10 kPa (80 mmHg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Minimum waarschijnlijk 8 kPa (60 mmHg) </li></ul></ul><ul><li>Variabelen van invloed </li></ul><ul><ul><li>F i O 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveolaire recruitment = aantal alveoli dat deelneemt aan de gaswisseling </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PEEP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>I:E-ratio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Handhaven van spontane ademhaling </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Positionering (rug / zij / buik / wisselligging) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recruitment-manoeuvres </li></ul></ul></ul>
  28. 39. <ul><li>Luchtwegdruk aan einde van expiratie </li></ul><ul><li>PEEP verhoogt kunstmatig het FRC </li></ul><ul><li>PEEP verbetert de compliantie </li></ul><ul><li>Voordelen </li></ul><ul><ul><li>Verbeterde oxygenatie </li></ul></ul><ul><ul><li>(Meestal) lagere drukken nodig voor gewenst ademminuutvolume </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomt atelectotrauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Ontlast de arbeid van de linker ventrikel </li></ul></ul><ul><li>Nadelen </li></ul><ul><ul><li>Leidt tot overdistentie / longschade </li></ul></ul><ul><ul><li>Enorme invloed op hemodynamiek </li></ul></ul><ul><ul><li>Verhoogt de arbeid van de rechter ventrikel </li></ul></ul>
  29. 40. <ul><li>Twee vormen van PEEP </li></ul><ul><ul><li>Externe / opgelegde PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Intrinsieke PEEP </li></ul></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP ontstaat wanneer </li></ul><ul><ul><li>de expiratietijd te kort is om het ingeademde volume volledig uit te ademen </li></ul></ul><ul><ul><li>(het ingestelde teugvolume te groot is) </li></ul></ul><ul><li>Intrinsieke (auto-) PEEP heeft zelfde effecten als externe PEEP </li></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP is moeilijk meetbaar </li></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP belemmert druktriggering </li></ul><ul><li>Intrinsieke PEEP is deels op te heffen door het instellen van externe PEEP (alléén bij expiratoire bronchiale collaps / COPD) </li></ul>
  30. 41. <ul><li>Ondersteuning ademhalingsspieren </li></ul><ul><ul><li>Vermindering ademarbeid door op juiste moment de juiste ondersteuning te geven </li></ul></ul><ul><ul><li>Patiënt-ventilator-synchronie </li></ul></ul><ul><li>Doelstelling </li></ul><ul><ul><li>Comfortabele patiënt met rustige spontane ademhaling </li></ul></ul><ul><li>Geen makkelijke bed-side meting dus </li></ul><ul><li>KLINISCHE BLIK </li></ul>
  31. 42. <ul><li>Respiratoir falen komt vaak voor en leidt vaak tot noodzaak tot beademen </li></ul><ul><li>Positieve druk-beademing is totaal wat anders dan onze normale ademhaling </li></ul><ul><li>Belangrijkste begrippen </li></ul><ul><ul><li>Luchtwegweerstand </li></ul></ul><ul><ul><li>Compliantie </li></ul></ul><ul><ul><li>Dode ruimte ventilatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Shunting </li></ul></ul><ul><ul><li>Ademfrequentie, inspiratietijd (I:E-ratio), teugvolume, F i O 2 , PEEP </li></ul></ul><ul><li>Twee hoofdvormen van beademing </li></ul><ul><ul><li>Volume control </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressure control </li></ul></ul><ul><li>Beademing kan levensreddend maar tegelijk ook levensbedreigend zijn! </li></ul>

×