IC netwerk scholingsavond presentatie verlaagd bewustzijn 22apr14

1,090 views

Published on

IC netwerk scholingsavond presentatie verlaagd bewustzijn 22apr14

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

IC netwerk scholingsavond presentatie verlaagd bewustzijn 22apr14

  1. 1. Verlaagd bewustzijn Korné Jellema, neuroloog 2014
  2. 2. Patient, man van 68 Voorgeschiedenis: hypertensie, diabetes mellitus type 2 Medicatie: Hydrochloorthiazide, metformine, simvastatine
  3. 3. Anamnese Plots klachten met spreken, moeilijker te verstaan Enige onhandigheid met de linker arm bemerkt
  4. 4. Neurologisch onderzoek Goed wakker, georienteerd in trias Oogbolmotoriek: skew deviatie met de ogen, rechter oog staat hoger dan links, nystagmus, en een gedisconjugeerde oogstand Forse dysarthrie, enige parese links CT hersenen wordt afgesproken, onder verdenking van een hersenstaminfarct
  5. 5. Maar dan… Plotse, ernstige achteruitgang, waarbij patiente niet meer reageert op aanspreken E1M2V1
  6. 6. Lokaliserende diagnose? Hersenstam: basilaris trombose Beide hemisferen Bilateraal thalamus
  7. 7. Differentiaal diagnose?
  8. 8. CT hersenen Geen afwijkingen CT-angiografie: basilaristhrombose hierop volgt intraveneuze thrombolyse, waarna ook een intra-arteriele procedure (deelname in de BASICS studie)
  9. 9. Geen verbetering Verpleegkundige: patient maakt verticale oogbewegingen Klinisch beeld van een locked in syndroom
  10. 10. EMV score
  11. 11. EMV score Ontwikkeld om bewustzijn van patienten met traumatisch hersenletsel te scoren Makkelijk te leren Goede overeenkomst tussen verschillende beoordelaars
  12. 12. Valkuilen • E-score: – sedatie – gezwollen oogleden – ooglid apraxie – hersenzenuwuitval
  13. 13. Valkuilen M-score Quadriplegie door: basilaristrombose cervicale laesie polyneuropathie Medicatie Pijn Taalbarriere Afasie
  14. 14. Valkuilen V-score • Intubatie • Tong-oedeem • Afasie • Mutisme • Gehoorsverlies • Taalbarriere • Intoxicaties • Medicatie • Dementie • Psychiatrische aandoeningen • …
  15. 15. EMV score op IC Vaak geen verbale score mogelijk Hersenstamreflexen zitten niet in score Geen informatie over de ademhaling
  16. 16. FOUR score Full Outline of UnResponsiveness 4 items Eye response Motor response Brainstem reflexes Respiration Score van 0-4, dus van 0 – 16
  17. 17. FOUR score
  18. 18. Terug naar de casus • Locked in syndroom • Meestal vasculaire oorzaak
  19. 19. Monte Cristo syndrome Pseudocoma Ventral pontine syndrome Pontine disconnection syndrome De-efferented state Cerebromedullospinal disconnection syndrome
  20. 20. Klinische verschijnselen • Intact bewustzijn • Quadriplegie • Hersenzenuwdysfunctie • mutisme • Intacte sensibiliteit • Verticale oogbewegingen intact
  21. 21. Pathofysiologie: anatomie Ascending Reticulair activating system Aantal kernen, vrij matig omschreven Belangrijke taken in bewustzijn, ademhalen, hartritme
  22. 22. Laesie ventraal in de pons
  23. 23. Diagnose en Oorzaken
  24. 24. Oorzaken Ruimte innemend proces Vasospasme Pontine myelinolyse Hypoglycemie Ernstige polyneuropathie Guillain Barre syndroom …
  25. 25. Prognose Locked in syndroom Prognose afhankelijk van leeftijd van optreden Indien vastgesteld: 10 jaars overleving circa 80 % Gemiddelde tijd locked in: 6 jaar Overlijden vaak aan: Pneumonie, maar ook: recidief infarct, keuze
  26. 26. Herstel Herstel horizontale oogbewegingen mogelijk belangrijke voorspeller Hoofdbewegingen 95 % Enige functie xtremiteiten 60- 75 % Taalfunctie 50 %
  27. 27. Kwaliteit van leven
  28. 28. Patient 2 • Jonge man, 28 jaar • Ernstig auto-ongeval, met zeer fors traumatisch hersenletsel • Langdurig IC verblijf • Nauwelijks verbetering op EMV, four score
  29. 29. patient 2 • Na weken: opent ogen soms spontaan • Lijkt soms te slapen • Kijkt niet gericht • Voert geen bewuste handelingen uit
  30. 30. Vegetative state “a clinical condition of unawareness of self and environment in which the patient breathes spontaneously, has a stable circulation, and shows cycles of eye closure and opening which may simulate sleep and waking.”
  31. 31. Vegetatieve staat Drie karakteristieken (1)Niet bewust van zichzelf of de omgeving (2)Cycli van ogen openen en sluiten, welke aandoen als een slaap waak-ritme (of dat werkelijk zo is, is niet bekend) (3)Intacte of gedeeltelijk intacte hypothalame, hersenstam en autonome functies
  32. 32. PVS • Kan betekenen: Persisterend of permanent vegetatieve staat • Persisterend > 1 maanden • Permanent > 3 – 12 maanden
  33. 33. Oorzaken Vaak subcorticaal of thalamus afwijkingen, niet zozeer hersenstam Traumatisch hersenletsel Postanoxische encephalopathie …
  34. 34. Vegetatieve staat Continuum, kan overgaan in minimaal bewustzijn (minimally conscioussness)
  35. 35. Minimally conscious state The minimally conscious state: Lijken niet alleen wakker, maar ook: inconsistente, maar reproduceerbare doelbewuste handelingen Mogelijk voorbode van verder `wakker worden`
  36. 36. Prognose Afhankelijk van de tijd in een vegetatieve staat Duur bewustzijn onafhankelijk 1 maand 42 % 18 % 3 maanden 27 % 12 % 6 maanden 12 % 3 % Eenmaal permanent vegetatief: extreem kleine kans op verbetering
  37. 37. Conlcuderend FOUR score geeft extra informatie Locked in syndroom herkennen is belangrijk

×