Surat keterangan ini memberikan informasi tentang Agus Prastyio yang akan menikah di luar desa. Surat ini berisi keterangan identitas lengkap Agus dan calon istrinya, Wulan Rahmawati. Surat pernyataan dan lampiran-lampirannya memberikan informasi tambahan seperti status perkawinan, nama orang tua, dan persetujuan mempelai untuk menikah.

1. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U B A N G
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jalan Sukarandeg N0. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH
Nomor: 474.2/…......./Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden
Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
N a m a : AGUS PRASTYIO
Bin/Binti*) : MUKIMAN
Tempat tgl Lahir : SUBANG, 19-08-1992
Agama : Islam
Status Perkawinan : Bujangan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KP. Gardulangkap RT001 RW01 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan akan melaksanakan Pernikahan ke
Luar Desa/Luar Kabupaten kepada:
N a m a : WULAN RAHMAWATI
Binti/Bin*) : SARWOTO
Tempat tgl Lahir : SUBANG, Tahun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Perawan
Pekerjaan : -
Alamat : Blok Karta Dara RT062 RW12 Kelurahan Cigadung
Kecamatan Subang Kabupaten Subang
Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya mengingat Sumpah
Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : RIA ARIYANTI
Bin/Binti*) : YAYA SUTARYA
Tempat tgl Lahir : SUBANG, 15 Januari 1993
Agama : Islam
Status Perkawinan : Perawan
Pekerjaan : Belum Bekrja
Alamat : Kp. ............................... RT....... RW...... Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa. Sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini Status
saya adalah : ....................................................................
Gunungsari, 12 November 2014
KEPALA DESA
MUSPAN SUPRIATNA

3. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan Sehat
jasmani maupun Rohani serta tidak ada unsur paksaan dari Pihak manapun (orang lain), dan
apabila Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara Hukum dan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku, serta tidak akan melaibatkan Pihak manapun.
Gunungsari, 13 Mei 2015
Mengetahui:
Kepala Desa Gunungsari
MUSPAN SUPRIATNA
Yang Membuat Pernyataan
____________________

5. Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004
-Pasal 3 -
Model N-1
KANTOR : DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN : PAGADEN
KABUPATEN : SUBANG
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor: 474.2/……........./Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1.Nama Lengkap dan Alias : AGUS PRASETYIO
2.Jenis Kelamin : Laki-laki
3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-1992
4.Warga Negara : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Wiraswasta
7.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari
8.Bin/Binti : MUKIMAN
9.Status Perkawinan : BUJANGAN
a.Jika Pria, Terangkan Jejaka,
duda atau beristeri dan
berapa Isterinya:
b.Jika Wanita,terangkan
Perawan atau Janda :
10.Nama Isteri terdahulu : ESIH (Al-marhumah)
Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Gunungsari, 12 November 2014
KEPALA DESA GUNUNGSARI
Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-
Model N-2
KANTOR : DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN : PAGADEN
KABUPATEN : SUBANG
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor: 474.2/……...../Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1.Nama Lengkap dan Alias : AGUS PRASETYIO
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-1992
3.Warga Negara : Indonesia
4.Jenis Kelamin : Laki-laki
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Wiraswasta
6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari
Adalah benar anak Kandung dari pernikahan
1.Nama Lengkap dan Alias : MUKIMAN
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, Tahun
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Wiraswasta
6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari
Dengan seorang Wanita :
1.Nama Lengkap dan Alias : SUMIYATI
2.Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 14-06-1973
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari
Kec. Pagaden Kabupaten Subang

6. Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf d-
Model N-4
KANTOR : DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN : PAGADEN
KABUPATEN : SUBANG
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor: 474.2/……............./Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1.Nama Lengkap dan Alias: MUKIMAN
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, Tahun
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Wiraswasta
6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari
II. 1.Nama Lengkap dan Alias: SUMIYATI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 14-06-1973
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari
Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:
1.Nama Lengkap dan Alias: : AGUS PRASETYIO
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-1992
3.Warga Negara : Indonesia
4.Jenis Kelamin : Laki-laki
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Wiraswasta
Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf c-
Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : AWIH WIHANA
2. Bin : ARNACIM
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 15-05-1990
4. Warga Negara : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Kp. Sukarandeg RT006 RW03 Desa Gunungsari
II. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : SISKA
2. Binti : RASKA
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 29-02-1999
4. Warga Negara : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Kp. Salagedang RT033/07 Desa Jati
Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas Dasar Suka rela, dengan kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari Siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

7. Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf e-
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1.Nama Lengkap dan Alias : H. WARTO (ALM)
2.Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Karyawan Swasta
6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari
II. 1.Nama Lengkap dan Alias : HJ. RENTI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 01-07-1945
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari
Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:
1.Nama Lengkap dan Alias : NAHMI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969
3.Warga Negara : Indonesia
4.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : -
6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari
Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1.Nama Lengkap dan Alias : NAHMI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969
3.Warga Negara : Indonesia
4.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : -
6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari ba
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.
I. Ayah
______________________
II. Ibu
______________________
Gunungsari, 23 Juli 2013
KEPALA DESA GUNUNGSARI
MUSPAN SUPRIATNA
SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Lengkap dan Alias: SUJINO
Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969
Pekerjaan : Amil
Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari ba
Menerangkan bahwa :
. Nama Lengkap dan Alias:
.Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969
Agama :
.Pekerjaan : Amil
.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari Adalah Benar hak
Walinya seorang Perempuan :
Nama Lengkap dan Alias: NAHMI
.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969
Agama : Islam
.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari
Sebagai wali Mujbir/Aqrob/Ab’ad/hakim Sebab hubungannya ........................................................
Perempuan yang akan Kawin dengan laki-laki :
Nama Lengkap dan Alias: KANO HARYONO BIN ENCUM
.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 76 Tahun
Agama : Isalm
.Pekerjaan : Wirasawsta
.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/5 Desa Gunungsari ba
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah dimanapun.
Gunungsari, 21 April 2014
Ttd Wali
______________________
Ttd Tsb. Diatas,
______________________
Mengetahui
Kepala Desa Gunungsari
MUSPAN SUPRIATNA
P3N Desa Gunungsari
_________________

8. Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-
Model N-2
KANTOR : DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN : PAGADEN
KABUPATEN : SUBANG
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor: 474.2/……./……../Kesra/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 1992
3.Warga Negara : Indonesia
4.Jenis Kelamin : Laki Laki
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : -
6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.
Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria:
1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)
2.Tempat dan Tgl Lahir :
3.Warga Negara :
4.Agama :
5.Pekerjaan :
6.Tempat tinggal :
Dengan seorang Wanita :
1.Nama Lengkap dan Alias: BETI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang,54 Tahun
3.Warga Negara : Indonesia
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan
Seperlunya.
Subang, 39 Mei 2012
KEPALA DESA
GUNUNGSARI
MUSPAN SUPRIATNA
Model N-6
KETERANGAN KEMATIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap : TETI RATNASARI
2. Binti : RUKMAN
1. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 01-01-1992
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : KP. Jatirawing RT013/06 Desa Gunungsari
Adalah Benar Istri dari Al-marhum:
1. Nama Lengkap : ASEP IWAN
2. Binti : ANANG
2. U m u r : 45 Tahun
3. Warga Negara : Indonesia
4. A g a m a : Islam
3. Tempat Tinggal : KP. Jatirawing RT013/06 Desa Gunungsari
Yang telah meninggal Dunia Pada :
Hari/Tanggal : Rabu/1 Desember 2010
Bertempat di : Rumah
Dengan Penyebab Kematian : Sakit.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.
Subang, 2Juni 2014
KEPALA DESA
MUSPAN SUPRIATNA
Model N : 6

9. Yang Bersangkutan

10. Yang Bersangkutan