Dokumen tersebut berisi empat surat keterangan dari Kepala Desa Banjar Suri tentang identitas seseorang bernama Muhadi beserta orang tuanya, mencakup informasi tempat dan tanggal lahir, agama, pekerjaan, tempat tinggal, status perkawinan, dan hubungan kekerabatan.

1. Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 3 –
Model N – 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : BANJAR SURI
KECAMATAN : SIDOMULYO
KABUPATEN : LAMPUNG SELATAN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/060/ VI.04.16/ XI / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan Alias : MUHADI
2. Jenis kelamin : laki – laki
3. Tempat tanggal lahir : Rancasadang,14 Oktober 1990
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
8. Bin : SUPARDI
9. Status Perkawinan
a. jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristeri dan
berapa isterinya : Pria, Jejaka
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : ………………………………………..
10. Nama istri/suami terdahulu : ………………………………………..
Demikianlah surat keteranan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
digunakan seperrlunya
Banjar Suri, 19 November 2013
Kepala Desa Banjar Suri
ROJULIN
Lampiran 8 KMA No.447 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : BANJAR SURI
KECAMATAN : SIDOMULYO
KABUPATEN : LAMPUNG SELATAN
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.2/061/ VI.04.16/ XI / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan Alias : MUHADI
2. Tempat tanggal lahir : Rancasadang,14 Oktober 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria ;
1. Nama lengkap dan Alias : SUPARDI
2. Tempat tanggal lahir : Blora, 10 Januari 1952
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
dan seorang wanita
1. Nama lengkap dan Alias : MARYAM
2. Tempat tanggal lahir : Blora, 1 April 1960
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
Demikianlah surat keteranan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan untuk digunakan
seperrlunya
Banjar Suri, 19 November 2013
Kepala Desa Banjar Suri
ROJULIN
*) Nama Lengkap

2. Lampiran 10 KMA No.447 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf d-
Model N – 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : BANJAR SURI
KECAMATAN : SIDOMULYO
KABUPATEN : LAMPUNG SELATAN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/062/ VI.04.16/XI/ 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan Alias : SUPARDI
2. Tempat tanggal lahir : Blora, 10 Januari 1952
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
II 1. Nama lengkap dan Alias : MARYAM
2. Tempat tanggal lahir : Blora, 1 April 1960
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan Alias : MUHADI
2. Tempat tanggal lahir : Rancasadang,14 Oktober 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. JENIS KELAMIN : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Tempat Tinggal : Rancasadang RT 001/RW 002 Desa Banjar Suri
Kecamatan Sidomulyo Kab. Lampung Selatan
Demikianlah surat keteranan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan untuk digunakan
seperrlunya
Banjar Suri, 19 November 2013
Kepala Desa Banjar Suri
ROJULIN
*) Nama Lengkap