SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN KERJA SAMA MITRA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................
Pimpinan Mitra : ...................................................
Bidang Kegiatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM-PENERAPAN TEKNOLOGI dengan judul PANPLAS-01 SEBAGAI
UPAYA MENGATASI LIMBAH PLASTIK.
Nama Ketua Tim Pengusul : Erwin Dwi Santosa
NIM : 1594094004
Program Studi : Teknik Sipil
Nama Dosen Pendamping : Meriana Wahyu Nugroho,ST.,MT.
Perguruan Tinggi : Universitas Hasyim Asy’ari
Guna untuk menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama dengan ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara
pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Jombang,20 Nopember 2017
Yang menyatakan,
(.................................)

More Related Content

Similar to Surat pernyataan

Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3
Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3
Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3
Deden Andi
 
Surat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilan
Surat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilanSurat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilan
Surat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilan
Yonie Fgb
 
Surat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docx
Surat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docxSurat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docx
Surat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docx
Dodi Purnama
 
Surat izin studi
Surat izin studiSurat izin studi
Surat izin studi
Musytahar
 
Format lap. aset (1)
Format lap. aset (1)Format lap. aset (1)
Format lap. aset (1)
Opi Sopiana
 

Similar to Surat pernyataan (20)

Surat ijin orang tua
Surat ijin orang tuaSurat ijin orang tua
Surat ijin orang tua
 
Penawaran iklan medcom 2016
Penawaran iklan medcom 2016Penawaran iklan medcom 2016
Penawaran iklan medcom 2016
 
Form Members APINDO
Form Members APINDOForm Members APINDO
Form Members APINDO
 
Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3
Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3
Contoh peraturan-perusahaan syafriyadi-mml3
 
Format sppl
Format spplFormat sppl
Format sppl
 
Lampiran pemberkasan calon-ppg 2018
Lampiran pemberkasan calon-ppg 2018Lampiran pemberkasan calon-ppg 2018
Lampiran pemberkasan calon-ppg 2018
 
Pakta integritas pengawas ujian
Pakta integritas pengawas ujianPakta integritas pengawas ujian
Pakta integritas pengawas ujian
 
Surat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilan
Surat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilanSurat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilan
Surat pernyataan utk_bidang_usaha_perbaikan-servis-perawatan_panggilan
 
Surat rekomendasi calon_peserta_ppgp
Surat rekomendasi calon_peserta_ppgpSurat rekomendasi calon_peserta_ppgp
Surat rekomendasi calon_peserta_ppgp
 
Surat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docx
Surat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docxSurat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docx
Surat_Rekomendasi_Calon_Peserta_PPGP.docx
 
Contoh surat ijin study
Contoh surat ijin studyContoh surat ijin study
Contoh surat ijin study
 
Surat izin studi
Surat izin studiSurat izin studi
Surat izin studi
 
Form mkt21 (pindah kaveling)
Form mkt21 (pindah kaveling)Form mkt21 (pindah kaveling)
Form mkt21 (pindah kaveling)
 
2. pakta-integritas-panitia-petugas-pengawas (1)
2. pakta-integritas-panitia-petugas-pengawas (1)2. pakta-integritas-panitia-petugas-pengawas (1)
2. pakta-integritas-panitia-petugas-pengawas (1)
 
Form permohonan rekomendasi untuk sikttk
Form permohonan rekomendasi untuk sikttkForm permohonan rekomendasi untuk sikttk
Form permohonan rekomendasi untuk sikttk
 
Form prakualifikasi 2016-2017
Form prakualifikasi 2016-2017Form prakualifikasi 2016-2017
Form prakualifikasi 2016-2017
 
Tugas tentang laporan praktek kerja lapang
Tugas tentang laporan praktek kerja lapangTugas tentang laporan praktek kerja lapang
Tugas tentang laporan praktek kerja lapang
 
Format lap. aset (1)
Format lap. aset (1)Format lap. aset (1)
Format lap. aset (1)
 
Contoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruContoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guru
 
Form 12 lembar saran dan perbaikan ta
Form 12 lembar saran dan perbaikan taForm 12 lembar saran dan perbaikan ta
Form 12 lembar saran dan perbaikan ta
 

Recently uploaded

PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptxPPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
davidsagita2
 
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.pptstrategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
areeistyk
 
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di SurabayaObat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya Cytotec Asli Di Surabaya
 
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN 082223109953 GUGURKAN JANIN KLINIK Bandung💊
 
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptxModul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
ahmadirhamni
 
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Abortion pills in Riyadh +966572737505 get cytotec
 
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah MifepristoneIn Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
jaanualu31
 
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec AsliObat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Terpercaya 082220077622
 

Recently uploaded (12)

PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptxPPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
 
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.pptstrategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
 
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di SurabayaObat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
 
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdfPEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
 
resiko, pengembalian dan kebijakan dividen
resiko, pengembalian dan kebijakan dividenresiko, pengembalian dan kebijakan dividen
resiko, pengembalian dan kebijakan dividen
 
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak BonusUNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
 
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
 
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptxModul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
 
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdfDRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
 
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
 
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah MifepristoneIn Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
 
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec AsliObat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
 

Surat pernyataan

  • 1. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA MITRA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ................................................... Pimpinan Mitra : ................................................... Bidang Kegiatan : ................................................... Alamat : ................................................... Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM-PENERAPAN TEKNOLOGI dengan judul PANPLAS-01 SEBAGAI UPAYA MENGATASI LIMBAH PLASTIK. Nama Ketua Tim Pengusul : Erwin Dwi Santosa NIM : 1594094004 Program Studi : Teknik Sipil Nama Dosen Pendamping : Meriana Wahyu Nugroho,ST.,MT. Perguruan Tinggi : Universitas Hasyim Asy’ari Guna untuk menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami. Bersama dengan ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jombang,20 Nopember 2017 Yang menyatakan, (.................................)