ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง เลิงนกทา

2. Situation analysis
ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง รพร.
รพ.ยโสธร
Ward รพร.
รพ.สปส.
ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะยาว
รพ.สต.
ชุมชน โดยญาติ/อสม.
ผู้รับผิดชอบ 1 คน
ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง รพร. ทาหน้าที่ทั้งการประสาน จัดระบบข้อมูล และออกเยี่ยมใน
ชุมชน (ระบบออกแบบให้ FCT เยี่ยมดูแลต่อเนื่อง)
จัดหา จัดซื้ออุปกรณ์ที่จาเป็ นเอง
เบิกจาก รพร. ในบางรายแต่ต้องแพทย์สั่ง
2

3. • ปี ที่ 3 (2561)
1. พัฒนาศูนย์การ
ดูแลต่อเนื่องใน
ชุมชน
2. เชื่อมโยงแผน
กองทุนสุขภาพ
ตาบล
ปี ที่ 2 (2560)
1. เชื่อมโยงกับท้องถิ่น
ในการสนับสนุน CG
2. KM ส่วนขาด
3. การขยายกรอบระบบ
ยา/อุปกรณ์ในการดูแล
ต่อเนื่อง
4. ประสานเชื่อมชมรม
อสม. /ผู้พิการ
5. พัฒนาระบบ M/E
ปี ที่ 1 (2559)
1. จัดตั้งศูนย์ดูแลต่อเนื่องที่เป็ นสัดส่วนใน รพร.และ
รพ.สต.
2. จัดโครงสร้างใน รพร. (แพทย์ที่ปรึกษา, เพิ่ม จนท.
เป็ น 2 คน
3. วางระบบเชื่อมต่อภายใน รพร. ระหว่าง PCU ,
กายภาพบาบัด, แพทย์แผนไทย , แพทย์
4. พัฒนาระบบข้อมูลข่าวสาร และการสื่อสาร (การส่ง
ต่อ ส่งกลับ และ data base)
4. ปรับช่องทางด่วนการเบิกอุปกรณ์ดูแล case
5. เชื่อมการทางานดูแลต่อเนื่องกับ FCT อย่างเป็ น
รูปธรรม ผ่านพยาบาลผู้ประสาน
6. ปรับระบบ /เงื่อนไข การจัดสรรงบสู่ node เพื่อ
สนับสนุนการดูแลต่อเนื่อง (จัดสรรตามผลงาน)
7. พัฒนา CM ครู ข ครบทุก รพ.สต.
8. จัด KM palliative care, ฟื้ นฟู
Inhomesss
9. จัดสรรงบประมาณ เครื่องมือ กระเป๋ าเยี่ยม แบบ
ชุมชนมีศักยภาพในการจัดระบบดูแลต่อเนื่องได้อย่างบูรณาการ
มูลนิธิ รพร.เลิงนกทา
อบต., ทต. อบจ.
3

4. รพ.ยโสธร
Ward
รพ.สปส.
รพ.สต.
4
ปกติ
เร่งด่วน

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. มิจฉาทิฐิที่ 1
มองชุมชนเหมือนแก้วเปล่า
มิจฉาทิฐิที่ 2
ปัญหาชุมชนแยกเป็ นส่วนๆ
มิจฉาทิฐิที่ 3
ชุมชนมีกลไกเดียวไม่มีกลไกอื่น
มิจฉาทิฐิที่ 4
ทุกชุมชนล้วนเหมือนกัน
หลีกเลี่ยงการมองชุมชนแบบมิจฉาทิฐิ 4 ประการ
หรือความบกพร่อง 4 ประการ
10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

16. ศูนย์ COC
รับจาก รพศ,รพท,รพช.อื่น
,รพ.สต.
IPD,OPD,ER
Case Finding
จากชุมขน
ลงทะเบียน ,ประสานการ
ดูแลสหวิชาชีพ
ส่งข้อมูลCOC 01และ
COC 02
รพ.สต./รพ.อื่น
• l
พื้นที่ลงเยี่ยม,FCTอาเภอ ชุมชน
(COC 03)
ตอบกลับข้อมูล COC
02
ประเมินผลการดาเนินงาน
16

17. แบบ COC 01
17

18. 18

19. 19

20. 20