Chấn thương cột sống tủy sống handbook

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH
CHUYEÂN ÑEÀ NGOAÏI THAÀN KINH CHUYEÂN KHOA CAÁP I 2005-2007
CHAÁN THÖÔNG COÄT SOÁNG VAØ TUYÛ SOÁNG
( Spine Injuries )
Ngöôøi höôùng daãn : PGS.TS VOÕ TAÁN SÔN
Ngöôøi thöïc hieän : BS . ÑOÃ COÂNG THÖÔNG
Ñôn vò coâng taùc : BVÑK Traø Vinh
TP.HOÀ CHÍ MINH – NAÊM 2007

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH
CHUYEÂN ÑEÀ NGOAÏI THAÀN KINH CHUYEÂN KHOA CAÁP I 2005-2007
CHAÁN THÖÔNG COÄT SOÁNG VAØ TUYÛ SOÁNG
( Dòch töø Handbook of Neurosurgery 2006 )
Ngöôøi höôùng daãn : PGS.TS VOÕ TAÁN SÔN
Ngöôøi thöïc hieän : BS . ÑOÃ COÂNG THÖÔNG
Ñôn vò coâng taùc : BVÑK Traø Vinh
TP.HOÀ CHÍ MINH – NAÊM 2007

Töø khoaù :
ATLS : Advanced trauma life support
Aspiration : hoâ haáp
SCI (spinal cord injury) : Chaán thöông tuyû soáng .
Rule out : Loaïi tröø .
Management : Xöû trí .
NATA : Hieäp hoäi huaán luyeän theå löïc quoác teá .
CPR : Hoài söùc hoâ haáp tuaàn hoaøn .
MAST (military anti-shock trousers) : Boä ñoà choáng soác .
Practice parameter : Thoâng soá thöïc haønh .
ASIA : Hieäp hoäi chaán thöông coät soáng Hoa Kyø .
ICU : Khoa saên soùc ñaëc bieät .
SBP : Huyeát aùp taâm thu .
MAP : Huyeát aùp trung bình .
ACM (Acute corticosteroid myopathy): Beänh cô do corticoid caáp
tính.
Metaanalysis : phaân tích hoài cöùu .
ADI : Khoaûng caùch töø moûm raêng C2  bôø tröôùc cung C1 .
Pillar wiew : ???
Oblique wiew : Chuïp cheách .
Locked facet : traät dieän khôùp.
Modified recommendations of Schneider : Boå sung khuyeán caùo cuûa
Schneider ????
Royal Medical Research Council of Great Britain Grading Scale :
Thang ñieåm cuûa hoäi ñoàng nguyeân cöùu Hoaøng Gia Anh .
Vascular watershed zone : tuaàn hoaøn baøng heä .
DEXA Scan (dual energy x-ray absorptiometry) ???

CONTENTS Page
25.3 Initial management of spinal cord injury ……………………………. 701-710
25.4 Neurological assessment ………………………………………………………….. 710-713
25.5 Spinal cord injury ……………………………………………………………….………… 713-744
25.7 Thoracolumbar spine fractures ………………………………………………. 744-748
Spinal instrumentation …………………………………………………………………………. 748
Osteoporotic spine fractures ……………………………………………………………… 748-750
Treatment of osteoporotic vertebral compression fracture …… 750
Percutaneous vertebroplasty (PVP) ……………………………………………….. 750-752

MUÏC LUÏC
Trang
25.3 Caáp cöùu ban ñaàu chaán thöông tuyû soáng …………………………. 01
Xöû lí nôi tai naïn ………………………………………………………………………. 03
Xöû lí taïi beänh vieän ………………………………………………………………….. 06
Ñoä vöõng vaø ñaùnh giaù ban ñaàu …………………………………………….. 07
Methylprednisolone ………………………………………………………. 09
Thuyeân taéc maïch saâu trong CTTS ……………………………. 11
Ñaùnh giaù hình aûnh hoïc vaø sô cöùu ………………………………………. 12
Keùo vaø naén chænh chaán thöông coät soáng …………………………. 21
Chæ ñònh phaåu thuaät giaûi eùp caáp cöùu ………………………………… 24
25.4 Ñaùnh giaù thaàn kinh ……………………………………………………………………… 26
Giaûi phaåu ……………………………………………………………………………………… 26
Thang ñieåm vaän ñoäng …………………………………………………………….. 27
Moác caûm giaùc ……………………………………………………………………………. 28
Ñaùnh giaù chi tieát vaän ñoäng …………………………………………………… 30
Ñaùnh giaù möùc ñoä caûm giaùc , khaùm haäu moân …………………. 33

Khaùm boå sung vaø baûng phaân loaïi Frankel (môùi)…………… 34
25.5 Chaán thöông tuyû soáng ………………………………………………………………… 35
Toån thöông tuyû hoaøn toaøn …………………………………………………….. 35
Toån thöông tuyû khoâng hoaøn toaøn ………………………………………... 35
H/C tuyû trung taâm ………………………………………………………… 35
H/C tuyû tröôùc …………………………………………………………………. 40
H/C Brown –Squard ………………………………………………….. 41
H/C tuyû sau …………………………………………………………………….. 42
25.7 Gaõy coät soáng thaét löng ………………………………………………………………. 43
Thieát ba coät Denis …………………………………………………………………… 43
Phaân loaïi toån thöông ……………………………………………………………….. 44
Ñoä vöõng vaø ñieàu trò …………………………………………………………………. 48
Duïng cuï coät soáng …………………………………………………………………….. 51
Gaõy coät soáng do loaõng xöông …………………………………………………………… 53
Yeáu toá nguy cô ………………………………………………………………………….. 53
Chaån ñoaùn …………………………………………………………………………………… 54
Ñieàu trò …………………………………………………………………………………………. 55
Phoøng ngöøa loaõng xöông ………………………………………….. 55

Thieát laäp phaùc ñoà ñieàu trò loaõng xöông ……………….. 55
Ñieàu trò gaõy luùn thaân soáng do loaõng xöông ………… 58
Taïo hình thaân soáng qua da ……………………………………….. 59

LÔØI TÖÏA
 Chaân thaønh caûm ôn quí thaày coâ vaø ñoàng nghieäp taän tình giuùp ñôõ
hoaøn thaønh chuyeân khoa caáp I Ngoaïi Thaàn Kinh.
 Ñöôïc söï phaân coâng cuûa lôùp tham gia dòch chöông chaán thöông
coät soáng vaø tuyû soáng trong Handbook of Neurosurgery 2006.
Phaàn “Töø Khoaù” coù nhöõng töø hoïc vieân khoù khaên trong dòch thuaät
ghi ra . Trong phaàn noäi dung baøi baøi dòch goàm coù 03 phaàn chính :
Caáp cöùu ban ñaàu chaán thöông tuûy soáng ,Khaùm vaø ñaùnh giaù thaàn
kinh trong CTTS , vaø phaàn cuoái cuøng laø Chaán thöông coät soáng
thaét löng –cuøng . Tuy nhieân , trình ñoä dòch cuûa hoïc vieân coù giôùi
haïn neân khoâng theå traùnh nhöõng sai soùt neân kính mong ñöôïc söï
ñoùng goùp söõa chöõa cuûa quí thaày coâ vaø ñoàng nghieäp.
 Moïi yù kieán ñoùng goùp xin lieân heä ñòa chæ :
 Bs Ñoã Coâng Thöông – Khoa Ngoaïi . BVÑK Traø Vinh.
Phöôøng 6 . TXTV .
 Ñieän thoaïi : 074 . 865480.
TPHCM , Ngaøy 01 thaùng 06 naêm 2007
Ngöôøi dòch
Ñoã Coâng Thöông

Chuyeân ñeà Ngoaïi Thaàn Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006
1
25.3 CAÁP CÖÙU BAN ÑAÀU CHAÁN THÖÔNG TUYÛ SOÁNG
Nguyeân nhaân töû vong chính cuûa chaán thöông tuûy soáng (SCI) laø hoâ haáp vaø
soác . Theo phaùc ñoà cuûa ATLS : ñaùnh giaù ñöôøng thôû caàn öu tieân tröôùc , sau ñoù laø
nhòp thôû , tuaàn hoaøn , caàm maùu (“A’B’C’”). Keá tieáp khaùm nhanh thaàn kinh .
Chuù yù : moät SCI coù theå che ñaäy daáu hieäu cuûa nhöõng chaán thöông khaùc (
..chaán thöông buïng ) naèm beân döôùi möùc toån thöông tuûy soáng .
Taát caû nhöõng beänh nhaân chaán thöông sau neân ñöôïc ñieàu trò nhö laø SCI ñeán
khi phaùt hieän nhöõng toån thöông khaùc :
1. Nhöõng toån thöông naëng.
2. Chaán thöông keøm giaûm tri giaùc .
3. Chaán thöông nheï keøm than phieàn veà coät soáng ( ñau coå , löng hoaëc nhaïy
caûm ñau ) hoaëc caùc daáu hieäu toån thöông tuûy ( teâ hoaëc ñau buoát moät chi , yeáu
lieät ).
4. Daáu nghi ngôø SCI bao goàm :
A. Thôû buïng.
B. Cöông cöùng döông vaät ( maát chöùc naêng thöïc vaät ).
Nhöõng tình huoáng sau beänh nhaân ñöôïc xöû trí theo caùc höôùng khaùc nhau :
1. Beänh nhaân khoâng coù beänh söû chaán thöông ñaùng keå , nhöng tænh taùo , khoâng
coù söû duïng ma tuyù vaø röôïu khoâng than phieàn veà coät soáng : haàu heát beänh
nhaân coù daáu hieäu laâm saøng roõ raøng thì khoâng caàn chuïp X-Q coät soáng .

2
2. Beänh nhaân chaán thöông naëng , khoâng coù baèng chöùng roõ raøng toån thöông coät
soáng vaø tuûy soáng: ñieàu caàn laøm ôû ñaây laø loaïi tröø toån thöông xöông vaø phoøng
ngöøa toån thöông.
3. Beänh nhaân coù daáu hieäu thaàn kinh khu truù : Caàn tìm ra nhöõng toån thöông
xöông vaø keá tieáp ngaên ngöøa toån thöông tuûy vaø chöùc naêng ít nhaát hay ñaåy luøi
caùc toån thöông tkkt.
@ TIEÂU CHUAÅN LOAÏI TRÖØ KHOÂNG VÖÕNG COÄT SOÁNG COÅ
Ñeán nay khoâng coù ca chaán thöông naøo trong baûng 25-5 maø coù chaán
thöông coät soáng coå naëng.
Baûng 25-5 Tieâu chuaån vöõng coät soáng coå
1.Thöùc , tænh taùo , ñònh höôùng toát (khoâng thay ñoåi taâm thaàn ,
khoâng uoáng röôïu , khoâng nghieän ma tuyù).
2. Khoâng ñau coå ( khoâng ñau khi cöû ñoäng ).
3. Khoâng daáu TKKT.

3
XÖÛ TRÍ NÔI TAI NAÏN
1. Baát ñoäng laø vieäc ñaàu tieân vaø
suoát trong quaù trình giaûi phoùng
vaø vaän chuyeån naïn nhaân töø nôi
xaûy ra tai naïn ñeå traùnh cöû ñoäng
thuï ñoäng vaø chuû ñoäng cuûa coät
soáng . Chaúng haïn , chaán thöông
coät soáng coå ôû caàu thuû boùng ñaù,
theo höôùng daãn hieäp hoäi huaán
luyeän theå löïc quoác teá (NATA)
baûng 25-6 veà thaùo boû noùn baûo
hieåm. Khi caàn thieát hoài söùc hoâ
haáp tuaàn hoaøn (CPR) thì laøm
tröôùc . Thaän troïng vôùi oáng noäi
khí quaûn (xem beân döôùi).
A.Giuùp beänh nhaân xoay
trôû .
B. Ñaët beänh nhaân treân
neàn thaúng.
C. Cheøn bao caùt 2 beân
ñaàu vôùi 01 taám vaûi daøi 03 inch
baêng qua ñaàu dính vaøo moät
ñieåm cuûa neàn thaúng coá ñònh toát
coät soáng nhöng phaûi ñaûm baûo
 Haàu heát nhöõng chaán thöông coù
theå thaáy roõ raøng khi ñang ñoäi noùn
baûo noùn hieåm.
 Coù theå khaùm thaàn kinh ñoái vôùi
beänh nhaân ñang ñoäi noùn baûo hieåm .
 Coù theå baát ñoäng naèm ngöõa treân
vaùn phaúnh nhöõng naïn nhaân trong
khi ñoäi noùn baûo hieåm .
 Maët naï coù theå thaùo vôùi duïng cuï
ñaëc bieät traùnh toån thöông ñöôøng
thôû.
 Traùnh gaây cao huyeát aùp sau khi
thaùo noùn baûo hieåm vaø neäm keâ vai.
Chuù yù : Khoâng thaùo noùn baûo
hieåm taïi hieän tröôøng . Thaùo noùn
baûo hieåm vaø neäm keâ vai cuøng moät
luùc (thöôøng sau khi chuïp X-quang)
ñeå traùnh ngöõa hoaëc gaäp coå quaù
möùc.
Table 25-6 NATA höôùng daãn thaùo
noùn baûo hieåm

4
cöû ñoäng haøm vaø khí qua ñöôøng
thôû toát .
D. Coù theå söû duïng theâm
neïp Collar cöùng.
2. Duy trì huyeát aùp
(xem Haï huyeát aùp beân döôùi)
A. Thuoác taêng huyeát aùp : chæ
ñònh cho nhöõng tröôøng
hôïp beân döôùi (ñaëc bieät
chaán thöông ñöùt thk giao
caûm ). Thöôøng thuoác
ñöôïc choïn laø Dopamine
hôn laø dòch truyeàn (ngoaïi
tröø maát dòch ) – Xem Caùc
yeáu toá maïch maùu cuûa soác
; tr 6.  Traùnh duøng
Phenylepherine (xem beân
döôùi).
B. Caàn buø löôïng dòch maát .
C. Boä ñoà choáng soác (MAST)
: Coá ñònh coät soáng thaáp ,
buø laïi maát tröông löïc cô
trong chaán thöông tuûy (
Ngöøa hieän töôïng hoà
maùu).
Tö theá thaùo noùn baûo hieåm
 Khoâng thaùo boû maëc naï trong thôøi
gian nhaát ñònh .
 Khoâng ñöa airway vaøo ngay caû
khi thaùo boû maëc naï roài .
 Thaùo boû noùn baûo hieåm khi coù
khoái maùu tuï ñe doaï tính maïng
naèm beân döôùi.
 Noùn baûo hieåm vaø quai noùn
khoâng giöõ ñaàu quaù chaët ñeå maø söï
coá ñònh noùn baûo hieåm khoâng thích
hôïp cho coá ñònh coät soáng(chaúng
haïn khoâng khôùp vaø nguy hieåm
cho ñoäi noùn baûo hieåm ) .
 Coá ñònh noùn baûo hieåm phoøng xeâ
dòch trong tö theá thích hôïp .
 Nhöõng tình huoáng baát oån ñoái vôùi
beänh nhaân (theo chæ ñònh baùc só)
Xem chi tieát http:www.nata.org

5
3. Duy trì oxy : ( ñaûm baûo ñaày ñuû FiO2 vaø thoâng khí ).
A. Neáu khoâng coù chæ ñònh noäi khí quaûn : söû duïng nassal canula hoaëc
maët naï .
B. Noäi khí quaûn :
1. Chæ ñònh cho :
a.Cheøn eùp ñöôøng thôû.
b.Giaûm thoâng khí :
i.Lieät cô lieân söôøn .
ii.Lieät cô hoaønh (C3-C4-C5).
iii.Giaûm tri giaùc.
2. Thaän troïng ñaët NKQ ôû beänh nhaân coät soáng coå khoâng roõ raøng.
a. Söû duïng Chin lift ( khoâng ñaåy maïnh haøm) traùnh ngöõa coå.
b. Ñaët oáng khí quaûn muõi coù theå traùnh di ñoäng coät soáng coå nhöng
beänh nhaân phaûi töï thôû .
c. Traùnh môû khí quaûn vaø suïn nhaãn giaùp neáu coù theå ( coù theå laøm
hö ñöôøng moå tröôùc beân coät soáng coå).
4. Khaùm nhanh goïn vaän ñoäng phaùt hieän nhöõng khieám khuyeát (chöùng
minh nhöõng toån thöông muoän) ; yeâu caàu beänh nhaân :
A. Cöû ñoäng caùnh tay .
B. Cöû ñoäng baøn tay .
C. Cöû ñoäng baøn chaân .
D. Cöû ñoäng ngoùn chaân .

6
XÖÛ TRÍ TAÏI BEÄNH VIEÄN
Toân troïng caùc böôùc cô baûn ñoái vôùi coät soáng :
1. Ñoä vöõng (noäi khoa & giaûi phaåu ) , ñaùnh giaù ban ñaàu & ñieàu trò
2. Ñaùnh giaù ñoä vöõng coät soáng .
3. Sau cuøng ñieàu trò .
THOÂNG SOÁ THÖÏC HAØNH ÑIEÀU TRÒ SCI ÔÛ BEÄNH VIEÄN 25-2
Ñaùnh giaù laâm saøng
Ñaùnh giaù keát quaû chöùc naêng
Tieâu chuaån ñieàu trò chaêm soùc
Löïa choïn : Tieâu chuaån cho ñaùnh giaù thaàn kinh vaø chöùc naêng cuûa chaán
thöông tuyû soáng (SCI) (xem tr. 711) ñöôïc khuyeán caùo theo ASIA( Hieäp hoäi
Chaán thöông coät soáng Hoa Kyø ).
Höôùng daãn : Khuyeán caùo veà ño khieám khuyeát chöùc naêng (FIM)(xem tr .901)
Löïa choïn : Khuyeán caùo veà phaàn boå sung cuûa chæ soá Barthel (xem tr. 900)
Löïa choïn : Theo doõi nhöõng beänh nhaân CTTS (ñaëc bieät bn CTTS coå cao) ôû
saên soùc ñaëc bieät or ñaët monitor theo doõi .
Löïa choïn : Khuyeán cao theo doõi tim maïch, huyeát ñoäng hoïc & hoâ haáp sau
CTTS caáp
Löïa choïn : Traùnh tuït huyeát aùp (HAmax <90mmHg ) hay duy trì huyeát aùp oån
ñònh neáu coù theå .
Löïa choïn : Duy trì HAtb ôû möùc 85-90mmHg trong 7 ngaøy ñaàu sau CTTS ñeå
caûi thieän tình traïng töôùi maùu tuyû soáng

7
ÑOÄ VÖÕNG VAØ ÑAÙNH GIAÙ BAN ÑAÀU
1. Baát ñoäng : Naèm treân neàn thaúng vaø baêng coá ñònh ñaàu (xem ôû treân ) tröôùc
khi chuyeån leân baøn chuïp CT scan , v.v.. .Neân xoay trôû naïn nhaân döôùi söï
giuùp ñôõ (xoay trôû sôùm laøm giaûm nguy cô loeùt do naèm)
2. Tuït huyeát aùp (do soác tuyû ) : Duy trì HAmax > 90mmHg . Nguyeân nhaân
tuït huyeát aùp cuûa CTTS bôûi keát hôïp nhieàu yeáu toá hoaëc do toån thöông caùc
taïng khaùc . ( xem trang 698)
A.Taêng huyeát aùp (neáu caàn ) : Dopamine ñöôïc choïn ( Traùnh duøng
Phennylerine : gaây nhòp tim chaäm do taêng phaûn xaï tröông löïc cuûa thaàn
kinh X)
B. Caån thaän dòch truyeàn (huyeát ñoäng baát thöôøng  daãn ñeán phuø phoåi)
C. Atropine duøng cho tröôøng hôïp nhòp tim chaäm + tuït huyeát aùp .
3. Thoâng Khí : (xem ôû treân )
4. Ñaët sonde daï daøy : traùnh noân vaø hít vaø giaûi aùp cho buïng coù theå gaây trôû
ngaïi cho vieäc thôû neáu buïng chöôùng (thöôøng do lieät ruoät trong vaøi ngaøy)
5. Ñaët sonde tieåu : Theo doõi löôïng xuaát nhaäp vaø ngaên ngöøa söï öù treä trong
heä thoáng nieäu .
6. Phoøng thuyeân taéc maïch saâu : xem beân döôùi .
7. Ñieàu hoaø nhieät ñoä : lieät thaàn kinh vaän maïch coù theå gaây ra söï bieán ñoåi
nhieät (khoâng ñieàu khieån nhieät ñoä) , ñieàu trò cho beänh nhaân naøy laø duøng
khaên laïnh ñeå lao maùt.
8. Ñieän giaûi : Giaûm theå tích vaø tuït huyeát aùp coù theå laøm taêng aldosterone
trong maùu daãn ñeán haï kali maùu .

8
9. Ñaùnh giaù thaàn kinh chi tieát (Theo Hieäp hoäi Chaán thöông coät soáng
Hoa K yø, thang ñieåm veà vaän ñoäng , xem tr 711). Coù theå phaân loaïi khieám
khuyeát theo Hieäp hoäi Chaán thöông coät soáng Hoa Kyø (xem baûng 25-13 ,
tr713)
A. Beänh söû troïng taâm : nhöõng caâu hoûi troïng taâm vaøo :
1. Cô cheá chaán thöông : ( cuùi ngöõa quaù möùc , doàn truïc v..v.)
2. Giaûm tri giaùc tieán trieån
3. Yeáu tay hoaëc chaân sau chaán thöông
4. Tình traïng teâ hoaëc ñau nhoùi baát cöù luùc naøo sau chaán thöông.
B. Sôø nhöõng ñieåm nhaïy caûm ñau cuûa coät soáng , ñieåm hoûm xuoáng ,
hôû khoaûng leân gai .
C. Ñaùnh giaù vaän ñoäng :
1. Khaùm cô xöông (Tuï maùu khu truù)
2. Khaùm co thaét töï yù cuûa cô thaét haäu moân
D. Ñaùnh giaù caûm giaùc
1. Dò caûm (tests boù gai ñoài thò ,coù theå khoái maùu tuï ) : tests caûm
giaùc maët ( ñöôøng caûm giaùc daây thaàn kinh sinh ba thöôøng xuaát
phaùt # C4 )
2. Caûm giaùc (saâu) noâng : test söøng tröôùc (boù gai ñoài thò tröôùc)
3. Söï caûm nhaän cuûa cô theå / caûm giaùc baûn theå (tests coät sau)
E. Ñaùnh giaù phaûn xaï :
1. Phaûn xaï gaân cô : thöôøng maát ñaàu tieân trong chaán thöông
tuyû .

9
2. Phaûn xaï da buïng
3. Phaûn xaï da bìu
4. Xöông cuøng :
a.Phaûn xaï haønh hang : (xem chuù thích cuoái trang 712)
b.Phaûn xaï quanh haäu moân
F. Khaùm caùc daáu hieäu maát chöùc naêng töï ñoäng :
1.Thay ñoåi kieåu ñoå moà hoâi ( coù theå da buïng coù söï coï saùt hoaëc
do va chaïm treân toån thöông vaø caûm thaáy nhaùm beân döôùi do
thieáu moà hoâi )
2.Tieâu tieåu khoâng töï chuû .
3.Cöông ñau döông vaät : söï cöùng döông vaät dai daúng .
10.Ñaùnh giaù hình aûnh hoïc (xem beân döôùi)
11.Ñieàu trò noäi khoa ñaëc bieät ñoái vôùi chaán thöông tuyû soáng :
A.Methylprednisone (xem beân döôùi)
B.Thuoác (thöïc nghieäp vaø nghieân cöùu….) : Khoâng duøng nhöõng thuoác
khoâng coù lôïi nhö : Naloxone , DMSO , Lazaroid . Tirilazad mesylate
(Freedox ít coù lôïi so vôùi methylprednisolone)
METHYLPREDNISOLONE
 Vaãn coøn baøn caûi .Xem haïn cheá beân döôùi
Löïa choïn : Vieäc söû duïng Methylprednisolone trong 24-48h ñaàu sau chaán thöông
tuyû soáng chæ neân laøm khi naém vöõng nhöõng taùc duïng phuï hôn laø nhöõng lôïi ích laâm
saøng cuûa noù .
Prednisonlone thaáy coù lôïi ích (caûm giaùc vaø vaän ñoäng) trong 06 tuaàn , 06 thaùng , 06
naêm (toån thöông tuyû hoaøn toaøn vaø khoâng hoaøn toaøn ) noù ñöôïc chæ ñònh söû duïng

10
trong 08h ñaàu cuûa chaán thöông ( chuù yù : Söû duïng sau 08h coù khaû naêng keát quaû
khoâng toát )
Tieâu chuaån loaïi tröø trong nguyeân cöùu naøy (khoâng ñöa vaøo nguyeân cöùu vaø tröôøng
hôïp khoâng xaùc ñònh thuoác coù höõu ích hay khoâng , an toaøn hay khoâng ? )
1. Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa (xem trang 305).
2. Toån thöông do suùng : moät nguyeân cöùu hoài cöùu khoâng thaáy coù lôïi ích vaø
taêng nguy cô bieán chöùng khi duøng steroid trong nhöõng toån thöông tuyû
soáng naøy.
3. Nguy hieåm ñeán tính maïng beänh nhaân.
4. Ñang mang thai.
5. Nghieän thuoác nguû.
6. < 13 tuoåi.
7. Nhöõng beänh nhaân ñang duøng steroid.
LIEÀU LÖÔÏNG :
1. Noàng ñoä : söû duïng dung dòch khoaûng 62.5mg/ml (chaúng haïn pha loaõng
16mg prednisolone + 256ml dung dòch kìm khuaån )
2. Bolus : 30mg/kg trong 15 phuùt ñaàu – söû duïng bôm tieâm coù chænh lieàu
(0.48ml/kg /15p ñaàu )
3. Sau 45 phuùt ngöng.
4. Lieàu truyeàn duy trì : tieáp tuïc söû duïng lieàu 5.4mg/kg/h theo baûng 25-2
(söû duïng lieàu duy trì lieân tuïc , caàn thieát phaåu thuaät neáu coù theå )
Lieàu bolus (ml/h) = P beänh nhaân (kg) x 1.92 (trong 15 phuùt ñaàu )
Lieàu duy trì (ml/h) = P beänh nhaân (kg) x 0.0864 (trong 23 47h )

11
Thôøi gian : Neáu lieàu ñaàu tieân tröôùc 3h thì söû duïng duy trì ñeán 23h ,neáu lieàu
ñaàu tieân trong khoaûng 38h thì tieáp tuïc duy trì ñeán 47h coù lôïi cho tuyû soâng nhöng
coù nguy cô nhieãm truøng vaø vieâm phoåi cao hôn.
HAÏN CHEÁ
Theo phaân tích hoài cöùu y vaên thì khoâng coù baát cöù moät nguyeân cöùu naøo coù
theå thay theá nguyeân cöùu ban ñaàu . Nhoùm duøng Methylprednisolone 01 naêm chæ coù
theå caûi thieän khoâng ñaùng keå veà caûm giaùc so vôùi nhoùm Placebo. Hôn theá nöõa söû
duïng lieàu cao MP coù theå gaây ra beänh cô do cortcosteroid (ACM) , vì theá ñieàu trò
ACM ñoái vôùi beänh nhaân ñaõ caûi thieän sau khi duøng MP. ACM vaø caùc bieán chöùng
phoái hôïp (phuï thuoäc thôøi gian söû duïng keùo daøi… ) neân theâm vaøo danh saùch caùc khaû
naêng bieán chöùng cuûa söû duïng lieàu cao MP (ñöôøng huyeát cao , vieâm phoåi , nhieãm
truøng)
THUYEÂN TAÉC TÓNH MAÏCH SAÂU TRONG CHAÁN THÖÔNG
TUYÛ SOÁNG
Beänh huyeát khoái taéc maïch cuõng thaáy trong phaåu thuaät thaàn kinh , Tr 25.
Taàn suaát maéc thuyeân taéc tónh maïch saâu khi söû duïng I-fibrinogen laø 100%. Töû
vong ôû beänh nhaân trong chaán thöông tuyû do thuyeân taéc maïch saâu laø 9 % .
THOÂNG SOÁ THÖÏC HAØNH THUYEÂN TAÉC TÓNH MAÏCH SAÂU
TRONG CTTS COÅ
Tieâu chuaån : Ñieàu trò döï phoøng huyeát khoái taéc maïch ôû nhöõng beänh nhaân
chaán thöông tuyû soáng coù khieám khuyeát vaän ñoäng naëng bao goàm :

12
DÖÏ PHOØNG
Nguyeân cöùu 75 beänh nhaân söû duïng lieàu chuaån cuûa heparine tieâm döôùi da
moãi 12h ñeán khi PTT # 1.5 laàn thì tæ leä huyeát khoái (DVT, PE) thaáp hôn khi söû
duïng lieàu toái thieåu (7%&31%). Heparine coù theå gaây ra huyeát khoái , giaûm tieåu caàu
, laâu daøi daãn ñeán loaõng xöông. (xem heparine tr 22)
 Heparine phaân töû löôïng thaáp , xoay giöôøng , lieàu heparine thích hôïp
, phoái hôïp cuûa caùc thaønh phaàn naøy.
 Hoaëc heparine lieàu thaáp + tuùi khí neùn hoaëc kích thích ñieän.
Höôùng daãn :
 Khoâng khuyeân duøng : heparine lieàu thaáp ñôn ñoäc.
 Khoâng khuyeân duøng : Khaùng ñoâng baèng ñöôøng uoáng .
Löïa choïn :
 Söû duïng sieâu aâm doopler ñeå ghi trôû khaùng bieán thieân theå tích vaø
chuïp tónh maïch ñoà caàn thieát cho chaån ñoaùn thuyeân taéc maïch saâu
trong SCI.
 Nhöõng beänh nhaân vôõ caùc loïc tónh maïch chuû thì khoâng ñaùp öùng hay
khoâng ñöôïc duøng thuoác khaùng ñoâng .

13
ÑAÙNH GIAÙ HÌNH AÛNH HOÏC VAØ SÔ CÖÙU CUÛA COÄT SOÁNG
COÅ
Coù nhieàu tranh luaän vieäc thaønh laäp baûng ñaùnh giaù veà hình aûnh hoïc cuûa
chaán thöông coät soáng coå ôû beänh nhaân ña chaán thöông . Nhöng khoâng coù phöông
thöùc naøo laø chính xaùc 100%.
THOÂNG SOÁ VEÀ X-QUANG VAØ SÔ CÖÙU CUÛA CTTS COÅ
Tieâu chuaån : khoâng chæ ñònh hình aûnh hoïc ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân sau :
 Khoâng coù roái loaïn taâm thaàn (Khoâng coù uoáng röôïu vaø duøng ma tuyù )
 Khoâng coù ñau vaø cöùng coå (khoâng coù sa suùt trí tueä)
 Khoâng coù khieám khuyeát thaàn kinh
 Khoâng coù toån thöông phoái hôïp ñaùng keå gaây ra tình traïng chung cuûa
beänh nhaân xaáu ñi.
Tieâu chuaån :
 Chuïp 03 tö theá chuaån (thaúng , nghieâng , haù mieämg) moâ taû roõ töø khôùp
chaåm coå ñeán C7-T1 .
 Boå sung theâm hình aûnh CT laùt caét moûng caùc vuøng nghi ngôø hoaëc khoâng
thaáy ñöôïc treân film x-quang thöôøng .
Nhöõng beänh nhaân khoâng trieäu chöùng
Nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng
Coá ñònh coät soáng coå
Löïa choïn :
 Coù leû khoâng caàn coá ñònh coät soáng coå ñoái vôùi beänh nhaân tænh taùo coù ñau vaø
cöùng coå maø X-quang coät soáng coå bình thöôøng (ngay caû CT Scan) khi :
A. X-quang coät soáng coå tö theá cuùi ngöõa chuaån bình thöôøng .
B. MRI coå bình thöôøng trong 48h ñaàu cuûa chaán thöông .
 Coù leû khoâng caàn coá ñònh coät soáng coå ñoái vôùi beänh nhaân meâ maø X-quang
coät soáng coå bình thöôøng (ngay caû CT Scan) khi :
A.X-quang coät soáng coå tö theá cuùi ngöõa döôùi höôùng daãn maøn huyønh quang
chuaån bình thöôøng.
B.MRI coå bình thöôøng trong 48h ñaàu cuûa chaán thöông .

14
Nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng (xem thoâng soá phía treân veà x-quang
vaø coá ñònh chaán thöông tuyû soáng coå ) ñöôïc xem nhö moät chaán thöông coät soáng
vöõng vaø khoâng chæ ñònh khaûo saùt veà hình aûnh hoïc coät soáng coå . Nhöõng yeáu toá keát
hôïp laøm taêng nguy cô khoù chaån ñoaùn chaán thöông coät soáng bao goàm : Giaûm tri
giaùc ( do chaán thöông hay do röôïu / ma tuyù) , ña chaán thöông , X-quang khoâng
ñuùng chuaån (xem khoâng vöõng coät soáng coå muoän tr743)
Xem X-quang coät soáng coå bình thöôøng vaø baát thöôøng tr 140. Baûng 25-7
chæ ñònh cho tröôøng hôïp tænh taùo coù chaán thöông coät soáng coå ñaùng keå (khoâng
chæ ñònh cho tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng oån )
Phaàn meàm
 Khoaûng troáng sau haàu > 7mm, sau khí quaûn >14mm( ngöôøi lôùn) hay
22mm (treû em) (xem chi tieát baûng 5-8 tr 141 )
 Maát lôùp môõ doïc tröôùc thaân ñoát soáng
 Leäch khí quaûn & traät thanh quaûn .
Baûng 25-7 Daáu hieäu X-Quang cuûa chaán thöông coät soáng coå (ñaõ boå sung)
Söï saép xeáp coät soáng
 Maát ñoä öôõn coät soáng
 Guø gaäp coät soáng caáp
 Veïo coå
 Roäng khoaûng gian soáng

15
Taát caû beänh nhaân coù khaû naêng chaán thöông coät soáng neân ñöôïc taàm soaùt nhö sau:
I.Coät soáng coå : Hình X-quang phaûi roõ raøng thaáy ñöôïc khôùp chaåm coå  khôùp
C7-T1(tæ leä beänh lyù ôû khôùp C7-T1 laø khoaûng 9%)
A. Chuïp tö theá nghieâng vôùi neïp coå collar : boû soaùt toån thöông #15%.
B. Neáu taát caû 07 ñoát soáng vaø khôùp C7-T1 roõ raøng vaø bình thöôøng ,
beänh nhaân khoâng ñau coå , khoâng cöùng coå , nguyeân veïn veà thaàn
kinhA
thì thaùo boû neïp collar vaø khaûo saùt taát caû caùc tö theá coøn laïi
(thaúng + haù mieäng) . Film thaúng + nghieâng + haù mieäng phaùt hieän
ñöôïc caùc toån thöông gaõy khoâng vöõng (maëc duø film thaúng nghieâng
chæ cung caáp raát ít thoâng tin ) . ÔÛ nhöõng beänh nhaân toån thöông
Baát thöôøng veà khôùp
 Khoaûng caùch töø bôø tröôùc moûm raêng C2  gaàn ñieåm bôø tröôùc cuûa cung
C1 (ADI) > 04mm (ngöôøi lôùn) hoaëc > 5mm (treû em) (xem chi tieát tr
140)
 Heïp hoaëc roäng khoaûng ñóa ñeäm
 Roäng maáu khôùp .
A:Thaànkinhcoønnguyeânveïnkhibeänhnhaâncoùtheåñauthaätsöïnhöngtænhtaùo,khoângsay

16
naëng thì film thaúng + nghieâng cuõng ñuû cho ñaùnh giaù cho caáp cöùu
(khoâng phaûi hoaøn toaøn)
C. Neáu caùc khaûo saùt treân bình thöôøng , beänh nhaân coù ñau coå hoaëc
cöùng coå hay laø coù daáu thaàn kinh (coù leõ laø coù toån thöông tuyû soáng
maø film x-quang thöôøng qui bình thöôøng ) , neáu khoâng bieát chaéc
chaén beänh nhaân coù ñau coå hoaëc laø khoâng khaùm ñöôïc khieám
khuyeát thaàn kinh thì tieán haønh thöïc hieän caùc böôùc sau :
1. Chuïp cheách : Khaûo saùt caùc loå lieân hôïp (coù leõ bò cheøn eùp
moät beân (xem tr 737)) , vaø giuùp ñaùnh giaù toaøn boä maët
khôùp vaø baûn soáng ( bình thöôøng baûn soáng xeáp thaúng haøng
nhö maùi ngoùi)
2. Film cuùi –ngöõa (xem beân döôùi )
3. CT Scan : giuùp xaùc ñònh toån thöông xöông . Tuy nhieân
CT scan khoâng loaïi tröø heát toån thöông phaàn meàm vaø daây
chaèng.
4. MRI : Söï höõu ích bò haïn cheá trong moät soá tình huoáng ñaëc
bieät (xem tr708) vaø ñoä chính xaùc hoaøn toaøn chöa xaùc ñònh
ñöôïc.
5. Chuïp ña caét lôùp .
6. Pillar wiew : moâ taû caùc maët khôùp coät soáng coå (daønh rieâng
cho nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø gaõy maët khôùp ) : Ñaàu
nghieâng veà moät beân (tröôùc ñoù ñaõ loaïi tröø toån thöông coät
soáng coå cao), höôùng tia x-quang ñöôïc ñaët leäch ñöôøng

17
giöõa 2cm veà phía ñoái dieän vaø taïo goùc tia 250
, trung taâm
cuûa tia laø bôø treân suïn giaùp.
D. Neáu coù sai khôùp nheï < 3.5mm vaø khoâng coù khieám khuyeán thaàn
kinh thì chuïp film cuùi ngöõa toái ña ñöôïc (xem beân döôùi )
1. Neáu khoâng coù vaán ñeà veà vaän ñoäng ,coù theå khoâng mang neïp
collar.
2. Neáu thaáy tình traïng beänh nhaân khoâng oån ñònh , neáu caàn thì
coù theå chuïp moät film trì hoaõn khi ñau vaø co cô coù daáu hieäu hoài
phuïc ngay caû coøn nhöõng daáu hieäu baát oån .
E. Neáu X-quang coät soáng coå thaáp (khôùp coå -ngöïc) khoâng roõ raøng.
1. Chuïp laïi X-quang coät soáng coå nghieâng vôùi keùo caùnh tay
xuoáng (neáu khoâng coù choáng chæ ñònh vôùi nhöõng toån thöông
khaùc , chaúng haïn vai…)
2. Neáu coøn thaáy khoâng roõ , chuïp tö theá “swimmmer’s”
(Twining) : Chuøm tia X töø treân vai (xa nhaát so vôùi film)
höôùng veà hoá naùch nôi ñöôïc ñaët moät film hôïp vôùi thaân moät goùc
10-150
veà phía ñaàu trong khi caùnh tay ñöa leân ñaàu .
3. Neáu vaãn coøn khoâng thaáy
a. CT scan qua vuøng khoâng thaáy (CT haïn cheá trong ñaùnh
giaù söï saép xeáp vaø caùc gaõy ôû maët phaúng ngang , nhöõng
laùt caét moûng vôùi taùi taïo coù leõ caûi thieän nhöõng haïn cheá
naøy)
b. Neáu beänh nhaân khoâng coù khaû naêng chuïp CT scan vaø
khoâng coù toån thöông thaàn kinh , giöõ beänh nhaân vôùi neïp

18
collar vaø chuïp “khoâng caáp cöùu “ film caét lôùp theo maët
phaúng doïc (chuïp ña caét lôùp )
F. Nhöõng vaán ñeà veà ñoä vöõng ngoaøi truïc thaân soáng , xem tr 733
G. Nhöõng beänh nhaân coù gaõy traät coät soáng coå neân theo doõi X-quang
moãi ngaøy suoát quaù trình keùo hoaëc baát ñoäng.
II.Coät soáng ngöïc vaø thaét löng cuøng : Chuïp film thaúng + nghieâng cho taát caû
beänh nhaân coù chaán thöông sau :
A. Tai naïn giao thoâng , teù cao ≥ 06 feet.
B. Than ñau löng .
C. Baát tænh .
D. Khoâng khaû naêng moâ taû chaéc chaén ñau löng hay coù thay ñoåi taâm thaàn
khoù khaên cho vieäc khaùm .
E. Khoâng roõ cô cheá chaán thöông , nhöõng chaán thöông khaùc nghi ngôø
che laáp chaán thöông coät soáng .
III. Nhaéc nhôõ : Khi xaùc ñònh nghi ngôø coù baát thöôøng ñieån hình thì CT xöông seõ
giuùp ích phaùt hieän nhöõng toån thöông muoän ( ÔÛ ngöôøi giaø CT xöông ít höõu ích hôn
so vôùi ngöôøi treû . Ñoái vôùi ngöôøi treû CT san xöông toát nhaát trong 24-48h ñaàu vaø
chuïp laïi sau 01 naêm theo doõi, coøn ñoái ngöôøi giaø coù leû khoâng toát sau 2-3 tuaàn vaø coù
theå nhaéc laïi sau moät naêm).
IV. CT scan ôû taàng coù xöông baát thöôøng hoaëc coù khieám khuyeát thaàn kinh (xem ôû döôùi)
X-QUANG COÄT SOÁNG COÅ TÖ THEÁ CUÙI-NGÖÕA TOÁI ÑA
Muïc ñích : phaùt hieän toån thöông khoâng vöõng.

19
Noù coù khaû naêng thaáy moät toån thöông daây chaèng ñôn thuaàn maø lieân quan ñeán
phöùc hôïp daây chaèng phía sau khi khoâng coù gaõy xöông (xem bong gaân do cuùi quaù
möùc tr736) . Phim nghieâng cuùi-ngöõa toái ña seõ giuùp phaùt hieän nhöõng toån thöông
naøy vaø ngoaøi ra coøn ñaùnh giaù nhöõng toån thöông vöõng khaùc (chaúng haïn gaõy luùn ).
Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân cuùi-ngöõa haïn cheá do co cô caïnh coät soáng (thænh thoaûng
do ñau) thì cho beänh nhaân mang neïp collar , vaø neáu sau 2-3 tuaàn maø vaãn coøn ñau
thì cho chuïp laïi film cuùi –ngöõa toái ña .
Choáng chæ ñònh :
1. Beänh nhaân khoâng hôïp taùc , roái loaïn taâm thaàn (chaúng haïn do chaán thöông
ñaàu , taâm thaàn hoaëc do thuoác , röôïu…)
2. Khoâng neân chuïp khi sai khôùp sang beân > 3.5mm ôû baát cöù taàng naøo cuûa
x-quang coät soáng coå (daáu hieäu cuûa khoâng vöõng , xem tr 736)
3. Beänh nhaân khoâng nguyeân veïn veà thaàn kinh (baát cöù toån thöông tuyû soáng
ôû möùc ñoä naøo , tieán haønh khaûo saùt baèng hình aûnh khaùc ..chaúng haïn nhö
MRI)
Kyõ thuaät
Beänh nhaân cuùi ñaàu töø töø khi ñau ngöøng laïi . Chuïp moät vaøi film tö theá 5-100
(theo doõi vaän ñoäng döôùi maøn huyønh quang ) ,vaø neáu bình thöôøng cho beänh nhaân
cuùi toái ña . Ñieàu naøy laäp di laäp laïi nhieàu laàn ñeán khi phaùt hieän toån thöông ñeán khi
beänh nhaân khoâng theå cuùi nöõa do ñau hoaëc giôùi haïn veà vaän ñoäng . Tieán haønh töông
töï ñoái vôùi tö theá ngöõa .
X-quang cuùi-ngöõa toái ña bình thöôøng cuõng giaûi thích cho tröôøng hôïp sai khôùp
phía tröôùc nheï raûi raùc khaép caùc taàng cuûa coät soáng coå vôùi caùc ñöôøng vieàn coät soáng
bình thöôøng (xem hình 5-10 tr 141)

20
CT SCAN
Khaûo saùt caùc vuøng baát thöôøng treân film x-quang thöôøng qui hoaëc tuyû soáng ñoà ,
hay ôû caùc taàng coù khieám khuyeát thaàn kinh maø film x-quang thöôøng qui bình
thöôøng . Yeâu caàu chuïp nhöõng laùt caét moûng (1.5-3mm) qua vuøng nghi ngôø toån
thöông . Ñaùnh giaù chi tieát giaûi phaåu xöông ; vôùi film coù tieâm thuoác caûn quang
(nhöng sau khi chuïp tuyû soáng ñoà) ñoàng thôøi moâ taû söï va chaïm vôùi thaàn kinh .
Thöôøng khoâng chuïp caáp cöùu ñoái vôùi beänh nhaân coù thöông toån tuyû hoaøn toaøn hay
tröôøng hôïp khoâng coù khieám khuyeát thaàn kinh .
TUYÛ SOÁNG ÑOÀ VAØ MRI CAÁP CÖÙU
Chæ ñònh tuyû soáng ñoà caáp cöùu (thöôøng söû duïng thuoác caûn quang tan trong nöôùc
ñoái vôùi CT) ( Thaän troïng : toån thöông tuyû nghieâm troïng töø choïc doø tuyû soáng #
14%) hoaëc MRI khi:
1. Toån thöông tuyû hoaøn toaøn vôùi coät soáng thaúng haøng bình thöôøng (kieåm tra
phaàn meàm cheøn eùp tuyû soáng)
2. Toån thöông sau khi naén chænh kín (yeáu lieät hoaëc gia taêng möùc ñoä).
3. Coù khieám khuyeát thaàn kinh khoâng giaûi thích ñöôïc treân X-quang :
A. Khoâng töông xöùng giöõa taàng gaõy xöông vaø taàng toån thöông thaàn
kinh.
B. Khoâng xaùc ñònh toån thöông xöông :nhaèm loaïi tröø toån thöông phaàn
meàm cheøn vaøo (thoaùt vò , maùu tuï …) caàn phaûi can thieäp phaåu thuaät.
ÔÛ vuøng coå neáu chuïp tuyû soáng ñoà thì phaûi choïc doø vaøo C1-C2 thì môùi ñaït noàng
ñoä thuoác caûn quang nhöng raát nguy hieåm . Vì theá ,ôû vò trí naøy MRI laø löïa choïn
haøng ñaàu khi caàn.

21
KEÙO VAØ NAÉN CHÆNH CHAÁN THÖÔNG COÄT SOÁNG COÅ
Xem THOÂNG SOÁ baûng 25-6 beân döôùi
Muïc ñích :
Naén chænh gaõy traät , duy trì coät soáng thaúng bình thöôøng vaø coá ñònh coät soáng
ñeå ngaên ngöøa di leäch tuyû soáng ra xa theâm . Giaûm söï cheøn eùp vaøo caùc reå vaø tuyû
soáng , coù leû giuùp cho laønh xöông deã daøng .
Naén caáp cöùu coøn ñang baøn caûi .
Choáng chæ ñònh :
1. Gaõy traät khôùp chaåm coå (chaåm ñoäi) xem tr 717
2. Gaõy Hangman kieåu IIA vaø III xem tr 725
3. Choå ghim ñinh (pin site ) bò khuyeát taät : coù leõ khi caàn thieát thay ñoåi choå
ghim
4. Thaän troïng ñoái vôùi treû em (khoâng söû duïng ñoái vôùi treû em < 3t)
5.
THOÂNG SOÁ NAÉN CHÆNH KÍN LAÀN ÑAÀU ÑOÁI VÔÙI GAÕY TRAÄT
TRONG CTTS COÅ
Löïa choïn :
 Naén chænh sôùm ñoái toån thöông gaõy traät coät soáng coå ñeå phuïc hoài caáu
truùc giaûi phaåu ôû nhöõng beänh nhaân tænh taùo.
Khuyeán caùo : Khoâng naén chænh kín ñoái vôùi beänh nhaân coù theâm toån
thöông mieäng
 Nhöõng beänh nhaân coù gaõy traät maø khoâng theå khaùm trong khi coá gaéng
naén kín vaø hôû (loái sau) neân chuïp MRI coå tröôùc. Khi coù thoaùt vò ñóa ñeäm
ñaùng keå thì coù chæ ñònh naén giaûi eùp loái tröôùc .
 Chuïp MRI cho tröôøng hôïp naén kín thaát baïi.

22
CHUÙ YÙ : MRI tröôùc naén cho thaáy ôû beänh nhaân coù vôõ vaø thoaùt vò ñóa ñeäm 33-
50% keøm baùn traät dieän khôùp . Nhöõng daáu hieäu naøy döôøng nhö khoâng aûnh höôûng
ñaùng keå ñeán keát quaû naén kín ñoái vôùi beänh nhaân tænh taùo : lôïi ích cuûa MRI tröôùc naén
coøn nghi ngôø .
Caùch gaén khung hay voøng Halo
Choïn duïng cuï : Tuyø thuoäc vaøo voøng soï . Khung Crutchfield caàn phaûi
khoan loå treân soï tröôùc . Khung Gardner-Wells coù leû laø khung thöôøng ñöôïc söû
duïng . Neáu khung Halo-Vest ñöôïc coá ñònh tröôùc , keá ñeán söû duïng voøng Halo keùo ,
vaø keùo duy trì khung Vest ôû moät thôøi ñieåm thích hôïp.(chaúng haïn nhö sau khi keùo
hoaøn chænh )
Chuaån bò : Ñaët beänh nhaân leân caùn . Caïo toùc xung quanh chaân ñinh (xem
beân döôùi ) .Saùt truøng betadine , gaây teâ . Löïa choïn : Raïch da baèng dao soá 11
(phoøng nhieãm truøng chaân ñinh)
Khung Gardner-Wells : Ñinh : Ñaët leân uï thaùi döông (naèm treân cô thaùi döông)
Caùch loa tai 2-3 khoaùt ngoùn tay (3-4cm) . Ñaët ngay treân loå oáng tai ngoaøi ôû tö theá
trung tính , muïc ñích keùo gaäp thì chaân ñinh naèm sau 2-3cm , keùo duoãi tröôùc 2-
3cm (traät maáu khôùp) . Trong khi ñinh coù löïc ñaøn hoài trung taâm .Vaën chaët chaân
ñinh khi caùch beà maët lôùp môõ 1mm thì thoâi . Vaën ñinh ñeán khi ñaàu chaân ñinh caùch
beà maët lôùp môõ 1mm. Vaën chaët ñinh laïi trong 03 ngaøy ñaàu ñeán khi coøn nhoâ ra
1mm thì ngöng.
Voøng Halo : Nhieàu voøng Halo coù theå ñaët ngay töø ñaàu, keùo naén vaø duy trì vaø coá
ñònh Halo-Vest sau ñoù (keùo naén kín hay sau phaåu thuaät thaønh coâng) . Beänh nhaân
nhaém maét , xuyeân ñaàu nhoïn ñinh ôû vò trí thöôøng laø traùn tröôùc ñeå thuaän lôïi kieåm
soaùt . Ñieàu naøy traùnh maét nhaém khoâng ñöôïc sau khi xuyeân ñinh .

23
Chaêm soùc sau khi ñaët : Chuyeån beänh nhaân vôùi khung ñaët naèm treân giöôøng neàn
thaúng , duøng daây thöøng coät vaøo khung/voøng Halo keùo coät qua moät caùi roøng roïc ,
chænh roøng roïc ñeå ñaït muïc ñích öôõn hoaëc gaäp roài keùo thaúng truïc .
X-quang : coät soáng coå nghieâng ngay sau khi keùo ñeå kieåm tra vaø chænh troïng
löôïng taï phuø hôïp . Kieåm tra chieàu doïc vaø loaïi tröø gaõy traät chaåm coå : Khoaûng caùch
töø neàn soï ñeán maáu raêng  05mm(NL),  10mm (TE) ( treû em chöa coát hoaù hoaøn
toaøn )
Troïng löôïng : Neáu khoâng coù di leäch vaø keùo cho nhöõng tröôøng hôïp vöõng vaø
buø laïi cho daây chaèng khoâng vöõng , 5 pound (2250mg) cho coå hay caùc taàng cao
10pound (4500mg) . Giaûm ñeán möùc taï löu , xem tr 737 . Coù theå môû neïp Collar khi
keùo naén chænh hoaëc beänh nhaân oån ñònh.
Chaêm soùc ñinh : saïch seõ (…traùnh ræ seùt) , sau ñoù taåm Betadine . ÔÛ beänh
vieän chaêm soùc thöôøng xuyeân moãi ca tröïc vaø sau khi xuaát vieän 2 laàn /ngaøy.
Naén dieän khôùp
Xem trang 737
Bieán chöùng
1. Ñinh xuyeân thaáu soï . Coù leõ taïi vì :
A. Ñinh ñaët quaù saâu
B. Xöông thaùi döông choå ñaët quaù moûng
C. Beänh nhaân giaø ñaëc bieät coù loaõng xöông
D. U xaâm laán xöông : chaúng haïn ña u tuyû
E. Xöông ôû chaân ñinh .
2. Naén gaõy traät coät soáng coå keát hôïp vôùi thöông toån veà thaàn kinh thöôøng do ñóa
ñeäm toaùt ra  phaûi khaûo saùt CT scan tuyû soáng ñoà hoaëc MRI ngay laäp töùc .

24
3. Keùo quaù caêng do troïng löôïng taï quaù möùc (ñaëc bieät vôùi chaán thöông coät
soáng coå cao) coù leõ cuõng laøm toån thöông moâ naâng ñôõ xung quanh .
4. Thaän troïng vôùi toån thöông C3-C4 nhaát laø gaõy thaønh phaàn phía sau (Keùo
caêng caùc maûnh gaõy di chuyeån vaøo trong oáng soáng )
5. Nhieãm truøng :
A. Vieâm xöông chaân ñinh : giaûm khi chaêm soùc chaân ñinh toát .
B. Tuï muû döôùi maøng cöùng : hieám (xem trang 223)
CHÆ ÑÒNH CHO PHAÅU THUAÄT GIAÛI EÙP CAÁP CÖÙU
Thaän troïng : Caét boû baûn soáng tröôùc moät chaán thöông tuyû soáng caáp coù keøm theo
toån thöông thaàn kinh ôû moät soá ca. Khi tình traïng chung cuûa beänh nhaân oån ñònh thì
môùi coù chæ ñinh phaåu thuaät giaûi eùp caáp cöùu .
Khuyeán caùo cuûa Schneider
Vôùi beänh nhaân coù toån thöông tuyû hoaøn toaøn khoâng quan taâm ñeán keát quaû caûi
thieän thaàn kinh vôùi moå giaûi eùp hay naén kín . Noùi chung , phaåu thuaät chæ daønh
rieâng cho toån thöông tuyû khoâng hoaøn toaøn (ngoaïi tröø Hoäi chöùng tuyû trung taâm ,
xem tr 714) sau naén baùn traät coù daáu hieäu cheøn eùp thaàn töø beân ngoaøi nhö :
1. Daáu hieäu thaàn kinh tieán trieån .
2. Taéc khoang döôùi nheän baèng test Queckentedt hoaëc hình aûnh hoïc (tuyû soáng
ñoà hay MRI)
3. Tuyû soáng ñoà , CT, MRI cho thaáy maûnh xöông vôõ hoaëc phaàn meàm ( chaúng
haïn maùu tuï..) cheøn eùp vaøo tuyû soáng trong oáng soáng .
4. Caàn thieát giaûi eùp reå thaàn kinh chöùc naêng.
5. Gaõy phöùc taïp hoaëc veát thöông xuyeân thaáu
6. Hoäi chöùng tuyû soáng tröôùc caáp (xem tr 716)

25
7. Cheøn eùp tuyû do khoâng naén ñöôïc gaõy traät dieän khôùp
Choáng chæ ñònh phaåu thuaät caáp cöùu
1. Toån thöông tuyû hoaøn toaøn > 24h (khoâng coù caûm giaùc vaø vaän ñoäng döôùi möùc
toån thöông)
2. Tình traïng beänh nhaân khoâng oån
3. Coøn tranh luaän veà Hoäi chöùng tuyû trung taâm , (xem tr 714)
25.4 ÑAÙNH GIAÙ THAÀN KINH
Ñaùnh giaù thaàn kinh caàn phaûi naém roõ nhöõng
khaùi nieäm veà moái quan heä giöõa khoang oáng soáng
,tuyû soáng vaø caùc reå thaàn kinh.(xem hình 25-1)
1. Chæ coù 7 ñoát soáng coå nhöng coù 8 ñoâi daây thaàn
kinh
A. Töø reå thaàn kinh töø 18 thoaùt ra naèm treân
chaân cung cuøng thaân soáng .
B. Caùc reå thaàn kinh ngöïc , thaét löng cuøng thoaùt
ra naèm döôùi chaân cung cuøng thaân soáng .
2. Do khoâng caân xöùng giöõa söï phaùt trieån cuûa coät
soáng nhanh hôn tuyû soáng , neân moái quan heä
giöõa tuyû soáng vaø thaân soáng toàn tai nhö sau :
A. Khoan tuyû ñöôïc xaùc ñònh naèm döôùi thaân
soáng ;
1. Khoan tuyû töø T2-T10 = Moûm gai + 2
2. T11 ,T12,L1 naèm treân 11 khoan tuyû
cuoái cuøng (L1 L5 , S1S5 ,vaø Cox 1)
B. Choùp tuyû cuûa ngöôøi tröôûng thaønh ôû khoaûng

26
HIEÄP HOÄI COÄT SOÁNG HOA KYØ (ASIA)
THANG ÑIEÅM VAÄN ÑOÄNG
Söû duïng thang ñieåm phaân ñoä cuûa Hoäi ñoàng nghieân cöùu Y khoa Hoaøng Gia
Anh Quoác ñeå ñöa ra10 thang ñieåm vaän ñoäng (Baûng 20-1 , tr 548) , töø 0-5 cho caû 2
beân traùi vaø phaûi , toång coäng 100 ñieåm (xem baûng 25-9). Chuù yù : Haàu heát caùc cô
nhaän phaân boå thaàn kinh töø hai beân coät soáng , vì theá caùc taàng thöù trong baûng 25-9
laø thaáp hôn . Tieâu chuaån cuûa taàng coøn nguyeân veïn neáu thang ñieåm vaän ñoäng phaûi
hôïp lyù (≥ 3). Xem thoâng tin boå sung treân www.asia-spinalinjury.org.
Xem chi tieát veà phaân boå thaàn kinh trong baûng 20-3 , tr 548 vaø baûng 20-5 , tr 550 .
Hình 25-1. Moái quan heä
giöõa tuyû soáng , reå thaàn
kinh vaø coät soáng

27
Taàn
g
Dermatome Taàng Dermatome
C2 Uï chaåm T8 Khoaûng gian söôøn 8(giöõa T6&T10)
C3 Hoá thöôïng ñoøn T9 Khoaûng gian söôøn 9(giöõa T8&T10)
C4 Ñænh khôùp cuøng vai T10 Khoaûng gian söôøn (roán)
C5 Maët tröôùc trong caùnh tay T11 Khoaûng gian söôøn 11(giöõaT11&12)
C6 Ngoùn caùi + ñaàu xa ñoát + mu tay T12 Khoaûng gian söôøn 12(ñieåm giöõa d/c
beïn)
C7 Ngoùn giöõa +ñaàu xa ñoát+ mu tay L1 ½ khoaûng caùch giöõa T12&L2
C8 Ngoùn coøn laïi + ñaàu xa ñoát + mu tay L2 Giöõa ñuøi tröôùc
T1 Maët tröôùc trong caùnh tay (truï) L3 Giöõa loài caàu ñuøi
T2 Ñænh hoá naùch L4 Giöõa hai maéc caù
T3 Khoaûng gian söôøn 3 L5 Khôùp ñoát baøn ngoùn 3 maët löng
T4 Khoaûng gian söôøn 4 (neáp nuùm vuù) S1 Maët trong goùt chaân
T5 Khoaûng gian söôøn 5 (giöõa T6&T8) S2 Giöõa hoá khoeo
T6 Khoaûng gian söôøn 6 (muõi öùc) S3 Uï ngoài
T7 Khoaûng gian söôøn 7 (giöõa T6&T8) S4-5 Vuøng quanh haäu moân (cuøng möùc ñoä)
Baûng 25-8. Caùc moác caûm giaùc

28
PHAÛI
Khoanhtuyû
CÔ CÖÛ ÑOÄNG TRAÙI
0-5 C5 Nhò ñaàu Gaáp khuyûu 0-5
0-5 C6 Duoãi coå tay Gaáp coå tay maët löng 0-5
0-5 C7 Tam ñaàu Duoãi khuyûu 0-5
0-5 C8 Gaáp caùc ngoùn saâu Gaáp ñaàu xa caùc ngoùn 0-5
0-5 T1 Gan baøn tay Dang caùc ngoùn nhoû 0-5
0-5 L2 Thaét löng chaäu Gaáp hoâng 0-5
0-5 L3 Töù ñaàu ñuøi Duoãi goái (thaúng goái) 0-5
0-5 L4 Chaøy tröôùc Gaáp maët löng baøn chaân 0-5
0-5 L5 Duoãi ngoùn caùi daøi Gaáp maët löng ngoùn caùi 0-5
0-5 S1 Buïng chaân (sinh ñoâi) Gaáp maët loøng baøn chaân 0-5
50  THANG ÑIEÅM TOÁI ÑA  50
TOÅNG COÄNG 100 ÑIEÅM
Taàng Cô Cöû ñoäng
C4 Hoaønh Theå tích löu thoâng ,theå tích thôû ra trong moät giaây
(FEV1) , dung tích soáng VC
T2-T9
T9-T10
T11-T12
Lieân söôøn
Vuøng buïng treân
Vuøng buïng döôùi
Ñaùnh giaù caûm giaùc , phaûn xaï da buïng & daáu hieäu
Beevor (xem beân döôùi )
Baûng 25-10 . Ñaùnh Giaù Cô Truïc
Baûng 25-9 Phaân taàng möùc vaän ñoäng cuûa cô (Töù chi)

29
ÑAÙNH GIAÙ CHI TIEÁT VEÀ VAÄN ÑOÄNG
Baûng 25-11 . Cô xöông vaø phaân phoái thaàn kinh chính cuûa coät soáng
(Chöõ in ñaäm laø nhöõng khoan tuyû goùp phaàn chính )
Khoanh
tuyû
Cô Cöû ñoäng Phaûn xaï
C1-C4 Cô coå
C3-4-5 Hoaønh Hoâ haáp , TV,
FEV1, VC
C5-6 Delta Duoãi caùnh tay
>900
C5-6 Nhò ñaàu Gaáp khuyûu Nhò ñaàu
C6-7 Duoãi coå tay quay Duoãi coå tay Ngöõa
C7-8 Tam ñaàu, duoãi chung
caùc ngoùn
Duoãi khuyûu + caùc
ngoùn
Tam ñaàu
C8-T1 Gaáp caùc ngoùn saâu Naém (gaáp ñaàu xa
ngoùn)
C8-T1 Gan baøn tay Giang caùc ngoùn ,
giang caùc ngoùn caùi
T2-T9 Gian söôøn
T9-T10 Buïng treân Beevor’s sign Px da buïng
T11-T12 Buïng döôùi
L2-L3 Thaét löng chaäu-kheùp Gaáp hoâng Px da bìu
L3-L4 Töù ñaàu ñuøi Duoãi goái Duôùi xöông
baùnh cheø (px

30
goái)
L4-L5 Hoá khoeo giöõa - chaøy
tröôùc
Gaáp maët löng coå
chaân
Gaân giöõa hoá
khoeo
L5-S1 Hoá khoeo ngoaøi, chaøy
sau, xöông maùc
Gaáp goái
L5-S1 Duoãi chung caùc ngoùn ,
duoãi ngoùn caùi daøi
Duoãi chung caùc
ngoùn
S1-S2 Buïng chaân , deùp Duoãi maët loøng coå
chaân
Achills (px goùt)
S2-S3 Gaáp caùc ngoùn , gaáp ngoùn
caùi
S2-3-4 Baøng quang , ruoät giaø ,
cô voøng haäu moân
Duøng kim kích
thích khi khaùm haäu
moân
Px da haäu
moân,haønh
hang&cöông
cöùng döông vaät
Nhöõng khoanh tuyû cuõng giuùp ñaùnh giaù taàng caûm giaùc
Beevor’s sign : ñaùnh giaù toån thöông cô vuøng buïng . Beänh nhaân naèm treân
giöôøng naâng gaäp coå leân ; neáu cô vuøng buïng döôùi (döôùi möùc T9) yeáu hôn cô vuøng
buïng treân thì roán di chuyeån veà höôùng ñaàu . Khoâng ñaùnh giaù ñöôïc khi caû hai cuøng
yeáu .
Phaûn xaï da buïng : duøng vaät nhoïn queït nheï vuøng ¼ buïng laøm cô co keùo roán veà
höôùng ñoù . Vuøng buïng treân T8-T9 ,buïng döôùi T10-T12. Ñaây laø phaûn xaï voû naõo
(cung phaûn xaï leân voû naõo vaø sau ñoù xuoáng buïng ). Söï xuaát hieän cuûa phaûn xaï naøy laø
tình traïng toån thöông tuyû khoâng hoaøn toaøn naèm ôû vuøng ngöïc thaáp .

31
Phaûn xaï da bìu : phaûn xaï noâng L1-L2.
Phaûn xaï da - haäu moân : cuõng ñöôïc goïi nhieáu da quanh haäu moân . Phaûn xaï bình
thöôøng : kích thích vöøa phaûi (nhö ñinh ghim ) vaøo vuøng da quanh haäu moân gaây ra
co thaét cô voøng haäu moân.
Phaûn xaï haønh hang (BCR) : Khi boùp nheï thaân döông vaät hoaëc keùo nheï oáng
Foley thì bình thöôøng co thaét cô voøng haäu moân (phaân bieät vôùi söï di chuyeån do
boùng cuûa sond Foley). Khi coù phaûn xaï haønh hang laø coù toån thöông tuyû khoâng hoaøn
toaøn . Neáu noù xuaát hieän ñôn ñoäc thì khoâng tieân löôïng toát cho hoài phuïc.
Cöông cöùng döông vaät : xuaát hieän trong chaán thöông coät soáng , toån thöông tuyû
soáng gaây neân maát tröông löïc giao caûm  laøm troäi tröông löïc phoù giap caûm .Tieân
löôïng xaáu veà phuïc hoài chöùc naêng .

32
ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ CAÛM GIAÙC
(DERMATOME & REÅ CAÛM GIAÙC )
Tieâu chuaån ASIA :
Söû duïng phaân ñoä trong baûng 25-12 ñeå ñaùnh giaù 28 thang ñieåm rieâng bieät trong
baûng 25-8 baèng kích thích ñaàu kim vaø sôø nheï caû 2 beân traùi vaø beân phaûi , 112
ñieåm toái ña cho kích thích ñaàu kim hay sôø nheï ( beân phaûi vaø beân traùi ).
Nhöõng ñieåm caàn chuù yù :
Thaân C4 ñöôïc xem nhö ñænh cuûa yeám em beù
vuøng ngöïc treân : Khoan tuyû töø C4 -T2 phaân boá caùc
taàng rieâng bieät cho chi treân (xem hình 3-7, tr 75) .
Nhöõng ñieåm moác naøy khoâng haèng ñònh ñoái vôùi moãi
ngöôøi.
KHAÙM HAÄU MOÂN
1. Khaùm cô voøng haäu moân baèng caùch ñöa ngoùn tay vaøo haäu moân .
A. Caûm nhaän caûm giaùc coøn hay maát . Beänh nhaân maát baát cöù caûm giaùc
naøo trong chaán thöông laø caûm giaùc khoâng hoaøn toaøn .
B. Chuù yù tröông löïc cô voøng vaø co thaét cô voøng töï yù .
2. Phaûn xaï haønh hang (BC) : xem giaûi thích cuoái trang , tr 712
Ñoä Moâ taû
0 Maát
1 Khieám khuyeát
2 Bình thöôøng
NT Khoâng khaùm ñöôïc
Baûng 25-12 Phaân ñoä caûm giaùc

33
KHAÙM BOÅ SUNG
Chuù yù xem caùc yeáu toá sau nhö maát , khieám khuyeát hay bình thöôøng .
1. Ñieåm caûm giaùc : Kieåm tra treân caùc ngoùn tay vaø chaân caû 2 beân .
2. Maát nhaän thöùc khi aán saâu / ñau trong saâu (caûm giaùc baûn theå )
THANG ÑIEÅM KHIEÁM KHUYEÁT CUÛA ASIA
Thang ñieåm khieám khuyeát cuûa ASIA trong baûng 25-13 , ñöôïc boå sung töø
thang ñieåm thaàn kinh cuûa Frankel.
Ñoä Moâ taû
A Hoaøn toaøn : Maát caûm giaùc vaø vaän ñoäng nhöng coøn khoan tuyû S4-5
B Khoâng hoaøn toaøn : Coøn caûm giaùc nhöng maát vaän ñoäng beân döôùi toån thöông
(bao goàm caû khoan tuyû S4-5)
C Khoâng hoaøn toaøn : Coøn vaän ñoäng taàng beân döôùi toån thöông (Thang ñieåm
vaän ñoäng beân döôùi toån thöông < 3)
D Khoâng hoaøn toaøn : : Coøn vaän ñoäng taàng beân döôùi toån thöông (Thang ñieåm
vaän ñoäng beân döôùi toån thöông >3)
E Bình thöôøng : Caûm giaùc vaø thaàn kinh bình thöôøng
Baûng 25-13 Thang ñieåm khieám khuyeát thaàn kinh cuûa ASIA

34
25.5 CHAÁN THÖÔNG TUYÛ SOÁNG
25.5.1 TOÅN THÖÔNG TUYÛ SOÁNG HOAØN TOAØN
Xem trang 698 ñònh nghóa cho chaán thöông tuyû hoaøn toaøn vaø khoâng hoaøn toaøn .
Laø tình traïng maát heát vaän ñoäng chuû yù , ñieàu khieån cô voøng vaø caûm giaùc , coù leû
coù cöông cöùng döông vaät beân döôùi toån thöông . Coù theå coù tuït huyeát aùp vaø chaäm
nhòp tim (soác tuyû , tr 698 ).
TRAÄT HAØNH TUYÛ-COÅ
Do toån thöông tuyû soáng khoaûng C3 (bao goàm toån thöông tuyû töø traät khôùp
chaåm – ñoäi vaø ñoát ñoäi-truïc ). Traät haønh tuyû –coå thöôøng daãn ñeán ngöøng thôû ngöøng
tim ngay laäp. Neáu khoâng tieán haønh hoài söùc tim maïch beänh nhaân seõ cheát trong vaøi
phuùt. Beänh nhaân thöôøng lieät töù chi vaø thôû maùy (kích thích thaàn kinh hoaønh coù theå
cho pheùp daàn daàn cai maùy ).
25.5.2 TOÅN THÖÔNG TUYÛ SOÁNG HOAØN TOAØN
HOÄI CHÖÙNG TUYÛ TRUNG TAÂM
Töø khoaù :
 Khieám khuyeát vaän ñoäng khoâng ñoàng boä giöõa chi treân vaø chi döôùi
 Thöôøng do cô cheá ngöõa toái ña vôùi hieän dieän cuûa maûnh xöông cheøn vaøo oáng
soáng .
 Thöôøng phaåu thuaät giaûi eùp khoâng phaûi laø vaán ñeà cô baûn .
Hoäi chöùng tuyû trung taâm (CCS) laø loaïi chaán thöông tuyû khoâng hoaøn toaøn
thöôøng gaëp nhaát . Thöôøng chaán thöông ngöõa toái ña ôû nhöõng beänh nhaân giaø
keøm theo heïp oáng soáng do xöông phì ñaïi (loài xöông phía tröôùc) vaø söï daøy leân

35
cuûa daây chaèng vaøng (phía sau) , thænh thoaûng keøm heïp oáng soáng baåm sinh .
Söï di chuyeån tröôït giöõa hai thaân soáng cuõng laø yeáu toá goùp phaàn . Hoûi beänh söû
vaø khaùm laâm saøng töø chaân leân ñaàu (nhö laø raùch da vaø baàm tím ôû maët vaø ñaàu ).
Thöôøng lieân quan ñeán tai naïn giao thoâng vaø teù cao , ngoä ñoäc . ÔÛ nhöõng beänh
nhaân treû thì hoäi chöùng tuyû trung taâm lieân quan ñeán chaán thöông theå thao (xem
Hoäi chöùng boûng baøn tay , tr 743) . Hoäi chöùng tuyû trung taâm cuõng xuaát hieän
trong gaõy hoaëc traät coät soáng coå . Thaáp khôùp cuõng gaây hoäi chöùng tuyû trung taâm.
CÔ CHEÁ BEÄNH SINH
Giaû thuyeát : Vuøng trung taâm tuyû soáng laø vuøng phaân boá maïch maùu baøng heä
nhieàu neân raát deã gaây toån thöông phuø. Nhöõng boù daøi ñi qua vuøng tuyû coå laø nhöõng
toå chöùc khu truù vì theá caùc sôïi vuøng tuyû coå phaân boá ôû giöõa nhieàu hôn caùc sôïi phaân
boá cho chi döôùi.
LAÂM SAØNG
Daáu hieäu laâm saøng ñöôïc xem nhö gioáng roãng tuyû .
1 . Vaän ñoäng : yeáu chi döôùi hôn chi treân .
2 . Caûm giaùc : Xuaát hieän thay ñoåi phaân boá theo toån thöông .
3. Daáu hieäu beänh lyù : Chöùc naêng cô voøng (thöôøng bí tieåu)
Thöôøng taêng caûm giaùc ñau töï nhieân hoaëc khi sôø , ñaëc bieät laø ôû ñaàu gaàn cuûa chi
treân ,thöôøng xuaát hieän muoän vaø raát ñau ñôùn cho beänh nhaân . Daáu hieäu Lhermitte
xuaát hieän khoaûng 7% trong caùc tröôøng hôïp .

36
DIEÃN TIEÁN LAÂM SAØNG
Ñaàu tieân thöôøng giai ñoaïn caûi thieän (ñieån hình : chi döôùi phuïc hoài ñaàu tieân , keá
ñeán laø chöùc naêng baøng quang , sau cuøng laø vaän ñoäng caùc ngoùn chaân ) sau ñoù giai
ñoaïn caân baèng vaø sau cuøng laø giai ñoaïn toån thöông . 90% beänh nhaân coù theå ñi vôùi
trôï giuùp trong 5 ngaøy . Phuïc hoài laø khoâng hoaøn toaøn , söï phuïc hoài cuûa beänh nhaân
tuyø thuoäc vaøo thöông toån vaø tuoåi cuûa beänh nhaân .
Neáu hoäi chöùng tuyû trung taâm do tuï maùu myelin (daäp) thì sau ñoù coù hieän töôïng
keùo giaõn (höôùng leân hoaëc höôùng xuoáng )
KHAÛO SAÙT
Daáu hieäu : Beänh nhaân treû ñi tìm loài nhaân ñeäm vaøo oáng soáng , baùn traät , traät hay
gaõy xöông . Beänh nhaân giaø tìm xem doïc oáng soáng coù xöông loài ra , ñóa ñeäm ,
thoaùi hoaù daây chaèng vaøng .
X-quang coät soáng coå : coù leû coù heïp oáng soáng baåm sinh , keøm theo choài xöông ,
vôõ xöông / traät . Thænh thoaûng heïp oáng soáng tröôùc sau maø khoâng keøm choài xöông
. X-quang thoâng thöôøng khoâng khaûo saùt ñöôïc oáng soáng cuõng nhö söï daøy hoaëc
thoaùi hoaù daây chaèng vaøng , phì ñaïi dieän khôùp , vaø khoù phaùt hieän maûnh calci hoaù .
CT scan coät soáng coå : Höõu ích trong tìm gaõy xöông hay choài xöông . Ñaùnh giaù
tình traïng ñóa ñeäm , tuyû soáng vaø daây thaàn kinh khoâng toát baèng MRI.
MRI : Phaùt hieän söï cheøn eùp cuûa cuûa ñeäm hay choài xöông vaøo trong oáng soáng
(keát hôïp vôùi X-quang coät soáng coå laøm taêng khaû naêng phaân bieät maûnh xöông vôõ vôùi
thoaùt vò ñóa ñeäm ) . Cuõng ñaùnh giaù toát daây chaèng vaøng . Treân T2 phaùt hieän tình
traïng phuø tuyû caáp vaø tuï maùu myelin . MRI haïn cheá trong phaùt hieän gaõy xöông .

37
ÑIEÀU TRÒ
Theo chæ ñònh , thôøi gian vaø phöông phaùp ñieàu trò toát nhaát cho hoäi chöùng
tuyû trung taâm coøn ñang baøn caûi . Nhöõng löïa choïn ñaàu tieân cho ñieàu trò chaán
thöông tuyû soáng bao goàm phaùc ñoà Methylprednisolone cho beänh nhaân trong 8h
ñaàu cuûa chaán thöông .
Chæ ñònh phaåu thuaät :
1. Cheøn eùp lieân tuïc vaøo tuyû soáng maø töông quan vôùi taàng khieám khuyeát
thaàn kinh vôùi baát cöù vaán ñeà sau :
A. Khieám khuyeát thaàn kinh traàm troïng khoâng tieán trieån laøm thay
ñoåi quaù trình phuïc hoài (xem thôøi gian phaåu thaät beân döôùi ).
B. Toån haïi veà chöùc naêng .
C. Maát caûm giaùc ñau ñaùng keå lieân tuïc.
THOÂNG SOÁ THÖÏC HAØNH TRONG HOÄI CHÖÙNG TUYÛ TRUNG TAÂM
CAÁP 25-7
Löïa choïn :
 Ña soá beänh nhaân caàn phaûi ñieàu trò taïi ICU hoaëc coù theo doõi baèng
monitor (theo doõi tim , huyeát ñoäng hoïc , vaø hoâ haáp ) , ñaëc bieät beänh nhaân
coù khieám khuyeát thaàn kinh naëng bôûi vì coù khaû naêng roái loaïn veà tim
maïch , hoâ haáp vaø huyeát aùp .
 Duy trì huyeát aùp trung bình 85-90mmHg (taêng huyeát aùp chuû ñoäng neáu
caàn thieát) trong tuaàn ñaàu sau chaán thöông ñeå caûi thieän tình traïng töôùi
maùu tuyû soáng .
 Neân naén chænh sôùm chaán thöông gaõy traät .
 Moå giaûi eùp loái tröôùc cho tröôøng hôïp cheøn eùp khu truù hoaëc phía tröôùc ,
döôøng nhö löïa choïn coù lôïi cho beänh nhaân .

38
2. Maát vöõng coät soáng .
Giaûi aùp baùn caáp caùc toån thöông cho thaáy söï caûi thieän sau thôøi gian theo doõi
ngaén vaø daøi . Trong nhieàu tröôøng hôïp ñieàu trò noäi khoa keùo daøi thôøi gian ñau vaø
yeáu lieät .
Thôøi gian phaåu thuaät :
Nhöõng y vaên cuû choáng chæ ñònh cho phaåu thuaät sôùm vì cho raèng seõ laøm khieám
khuyeát teä hôn . Ñieàu trò cho daïng gaõy vöõng tröôùc ñaây cho beänh nhaân naèm treân
giöôøng meàm vôùi neïp coå cöùng trong 3-4 tuaàn vaø chæ xem xeùt phaåu thuaät sau thôøi
gian naøy hay baát ñoäng theâm cho ñuû 06 tuaàn .
Hieän taïi ngöôøi caûm thaáy khoâng coù baèng chöùng naøo chaéc chaén laø phaåu thuaät giaûi
eùp sôùm (khoâng xöû lyù tuyû soáng ) laø coù haïi , nhöng cuõng khoâng coù baèng chöùng laø coù
lôïi . Tuy nhieân , phaåu thuaät sôùm coù leû lyù giaûi toát cho moät ít ca toån thöông coù caûi
thieän , nhöng maø caàn phaûi giöõ traùnh nhöõng cuoäc moå khoâng thích hôïp cho beänh
nhaân .
Phaåu thuaät cho nhöõng beänh nhaân coät soáng maát vöõng ñaïi theå hoaëc cheøn eùp cô
hoïc (.. choài xöông ) maø khoâng tieán trieån sau giai ñoaïn ñaàu hoài phuïc , thöôøng 2-
3tuaàn sau chaán thöông . Keát quaû toát hôn xuaát hieän sau moå moät vaøi tuaàn hoaëc vaøi
thaùng hay treå hôn (nhö.. > 1-2 naêm).
Chuù yù phaåu thuaät : Haàu heát giaûi eùp nhanh cho tuyû soáng laø caét baûn soáng ña taàng
. Ñieàu naøy laøm cho tuyû soáng sau ñoù di chuyeån veà phía sau coù theå thaáy treân MRI .
Vôùi beänh lyù tuyû khoâng coù töôùi maùu seõ caûi thieän ngay sau khi giaûi eùp . Hieän töôïng
töôùi maùu ôû phía sau seõ trôû laïi sau khi giaûi eùp(…nhö nhöõng maïch maùu beân cuûa tuyû
soáng) , ôû phía tröôùc (.. laáy nhaân ñeäm ña taàng , caét thaân soáng coù gheùp strut space

39
vaø baûn tröôùc thaân soáng ) thì töông töï söï töôùi maùu seõ trôû ngay hay nhöõng ngaøy sau
ñoù .
TIEÂN LÖÔÏNG
Vôùi beänh nhaân daäp tuyû maø khoâng coù tuï maùu myelin , khoaûng 50% cô löïc vaø
caûm giaùc chi döôùi phuïc hoài töï ñi maëc duø coù söï co cöùng cô ñaùng keå . Phuïc hoài
chöùc naêng chi döôùi vaø vaän ñoäng khoâng toát so vôùi phuïc hoài ruoät vaø baøng quang . ÔÛ
beänh nhaân giaø thì tình traïng chung khoâng toát baèng ngöôøi treû khi ñieàu trò khoâng
hay coù can thieäp phaåu thuaät (chæ coù 41% coù theå ñi laïi ñöôïc ñoái vôùi tuoåi >50 coøn ôû
ngöôøi treû laø 97% )
HOÄI CHÖÙNG TUYÛ TRÖÔÙC
Ñöôïc xem nhö hoäi chöùng ñoäng maïch tuyû tröôùc . Nhoài maùu tuyû vuøng ñoäng maïch
tuyû tröôùc cung caáp . Moät vaøi yù kieán cho raèng noù xuaát hieän nhieàu hôn hoäi chöùng
tuyû trung taâm .
Hoäi chöùng naøy coù leû do ngheõn ñoäng tuyû tröôùc hay do söï cheøn eùp vaøo phía
tröôùc cuûa tuyû soáng nhö maûnh xöông hay thoaùt vò do chaán thöông .
Bieåu hieän laâm saøng
1. Lieät hai chi döôùi , hoaëc lieät töù chi (neáu toån thöông cao hôn C7).
2. Maát caûm giaùc phaân ly beân döôùi toån thöông :
A. Maát caûm giaùc ñau vaø nhieät ñoä (toån thöông boù gai-ñoài thò)
B. Coøn nhaän bieát giöõa hai ñieåm phaân bieät , caûm giaùc vò trí , caûm giaùc aán
saâu (chöùc naêng cuûa coät sau )

40
Ñaùnh giaù
Ñieàu naøy thaät caàn thieát cho phaân bieät moät khi khoâng phaåu thuaät (nhö taéc ñoäng
maïch tuyû tröôùc ) , khi phaåu thuaät ( nhö maûnh xöông phía tröôùc ) . Caàn thieát khaûo
saùt moät hay nhieàu hôn nhöõng caän laâm saøng sau : Tuyû soáng ñoà , CT hay MRI .
Tieân löôïng
Xaáu nhaát trong caùc toån thöông tuyû khoâng hoaøn toaøn . Chæ 10-20% phuïc hoài chöùc
naêng vaän ñoäng . Caûm giaùc coøn nguyeân veïn giuùp phoøng ngöøa toån thöông (nhö
boûng , loeùt da …).
HOÄI CHÖÙNG BROWN-SQUARD
Caét moät nöõa tuyû soáng .Thöôøng do veát thöông xuyeân thaáu , noù chieám
khoaûng 2-4% cuûa chaán thöông tuyû soáng . Noù coù leû xuaát hieän au xaï trò , cheøn eùp
bôûi khoái maùu tuï ngoaøi maøng tuyû, thoaùt vò ñóa ñeäm to ôû coå , u tuyû , dò daïng maïch
maùu tuyû vaø thoaùi hoaù coät soáng coå .
Phaân loaïi (hieám khi chæ ñôn thuaàn ) :
 Daáu hieäu ñoái beân : Maát caûm giaùc phaân ly
 Maát caûm giaùc ñau vaø nhieät ñoä beân döôùi toån thöông baét ñaàu töø 1-2
khoanh tuyû beân döôùi (toån thöông boù gai ñoài thò)
 Coøn soùt laïi caûm giaùc sôø nheï bôûi vì coøn ñöôøng daãn truyeàn cuøng beân
vaø ñoái beân (boù gai-ñoài thò)
 Daáu hieäu cuøng beân :
 Maát chöùc naêng cuûa coät sau (Caûm giaùc baûn theå vaø rung)
 Lieät vaän ñoäng (cuûa boù voû gai) beân döôùi toån thöông .
Tieân löôïng :

41
Tieân löôïng toát trong caùc toån thöông tuyû khoâng hoaøn toaøn . 90% beänh nhaân trôû
laïi khaû naêng töï ñi ñöùng cuõng nhö chöùc naêng ñieàu khieån cô voøng vaø haäu moân.
HOÄI CHÖÙNG TUYÛ SAU
Xem nhö laø daäp tuyû coå sau . Hieám gaëp . Ñau vaø dò caûm (ñau chaùy) ôû coå , caùnh
tay , thaân mình . Coù theå lieät nheï chi treân . Toån thöông sôïi daøi laø raát ít .

42
25.7. GAÕY COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – NGÖÏC
64% gaõy coät soáng xuaát hieän ôû khôùp thaét löng ngöïc , thöôøng T12-L1. 70%
khoâng keøm vôùi toån thöông thaàn kinh .
THIEÁT BA COÄT
Thieát ba coät veà coät soáng cuûa Denis (moâ taû vaø minh
hoaï ôû hình 25-12) coá gaêng ñöa ra tieâu chuaån khoâng
vöõng treân CT cho gaõy coät soáng ngöïc – thaét löng . Tuy
nhieân , thieát cuûa Denis coù giaù trò chaån ñoaùn toát , nhöng
nguyeân taéc khoâng vöõng naøy khoâng ñuùng vôùi moät vaøi
tröôøng hôïp coù taät baåm sinh veà coät soáng .
1. Coät tröôùc : Nöõa thaân soáng vaø ñóa ñeäm tröôùc (bao
goàm moâ sôïi voøng phía tröôùc ) cuøng vôùi daây chaèng
doïc tröôùc.
2. Coät giöõa : Nöõa thaân soáng vaø ñóa ñeäm sau (bao
goàm moâ sôïi voøng phía sau ) cuøng vôùi daây chaèng
doïc sau.
3. Coät sau : Phöùc hôïp xöông phía sau (nhaùnh xöông
phía sau) vôùi phöùc hôïp daây chaèng phía sau (moûm
treân gai vaø daây chaèng lieân gai , maáu khôùp vaø bao
khôùp , daây chaèng vaøng ) . Toån thöông moät coät ñôn
thuaàn khoâng gaây maát vöõng.
Hình 25-12 ba coät cuûa coät
soáng(TP: moûm ngang)

43
PHAÂN LOAÏI TOÅN THÖÔNG NAËNG VAØ NHEÏ
TOÅN THÖÔNG NHEÏ
Chæ lieân quan moät phaàn cuûa coät soáng vaø khoâng daãn ñeán maát vöõng (khi noù khoâng
keøm theo toå thöông naëng ) . Bao goàm :
1. Gaõy moûm ngang : Thöôøng thaàn kinh coøn nguyeân veïn , ngoaïi tröø hai vuøng
toån thöông :
A. L4-L5  toån thöông ñaùm roái thaét löng cuøng (thöôøng keát hôïp vôùi chaán
thöông thaän -> kieåm tra xeùt nghieäm tìm maùu nöôùc tieåu ).
B. T1-2  toån thöông ñaùm roái caùnh tay .
2. Gaõy maáu khôùp hoaëc caùc phaàn cuûa lieân khôùp .
3. Gaõy moûm gai ñôn thuaàn : thöôøng do chaán thöông tröïc tieáp leân coät soáng
ngöïc-thaét löng vaø khoù phaùt hieän treân x-quang thoâng thöôøng.
TOÅN THÖÔNG NAËNG
Phaân loaïi cuûa McAfee moâ taû 06 loaïi gaõy chính sau . Heä thoáng ñôn giaûn laïi goàm
04 loaïi sau (xem baûng 25-31) :
1. Gaõy luùn : luùn phaàn tröôùc coät tröôùc . Coät giöõa coøn nguyeân veïn (khoâng gioáng
ba loaïi beân döôùi ) hoaït ñoäng nhö ñieåm töïa (baûn leà ) .
A. Hai kieåu phuï :
1. Luùn beân (hieám) .
2. Luùn tröôùc : Thöôøng T6-T8 vaø T12-L3
a. X-quang nghieâng : Phía tröôùc thaân soáng nhoïn , chieàu
cao cuûa coät sau coøn nguyeân , khoâng coù baùn traät .

44
b. CT : oáng soáng coøn nguyeân veïn . Maát lieân tuïc cuûa ñóa
cuoái phía tröôùc .
B. Laâm saøng : khoâng coù khieám khuyeát thaàn kinh.
2. Gaõy luùn nhieàu maûnh : Löïc doàn truïc ñôn thuaàn leân thaân soáng  cheøn eùp
coät tröôùc vaø coät giöõa . Xuaát hieän chính ôû khôùp noái thaét löng (ñieåm uoán)
thöôøng T10 vaø L2 .
A. 5 kieåu phuï : (gaõy luùn nhieàu maûnh L5 coù leû hieám gaëp , xem trang 748)
1. Vôõ hai ñóa cuoái : thöôøng thaáy vuøng thaét löng thaáp (Nôi maø khi coù löïc
doàn truïc taêng leâ laøm taêng ñoä öôõn , khoâng gioáng coä soáng ngöïc ngöôïc
laïi  taêng ñoä gaáp)
2. Gaõy phaàn treân cuûa ñóa cuoái : laø loaïi thöôøng gaëp nhaát trong gaõy luùn
nhieàu maûnh , nhieàu nhaát laø ôû khôùp ngöïc –thaét löng . Cô cheá = löïc
doàn truïc + gaáp .
3. Gaõy phaàn döôùi cuûa ñóa cuoái :hieám .
4. Gaõy luùn nhieàu maûnh vaø xoay : thöôøng thaáy thaét löng giöõa . Cô cheá =
doàn truïc + xoay .
5. Gaõy luùn nhieàu maûnh moät beân : Cô cheá = doàn truïc + gaäp beân .
B. Ñaùnh giaù X-quang :
1. X-Quang nghieâng : Gaõy thaønh sau cuûa thaân soáng , maát chieàu cao cuûa
phía sau thaân soáng , maûnh xöông vôõ ra khoûi ñóa cuoái cheøn vaøo oáng
soáng .
2. X-quang thaúng : Taêng khoaûng caùch giöõa hai chaân cung , vôõ doïc baûn
soáng , dieän khôùp beø ra ngoaøi : taêng khoaûng caùch giöõa hai chaân cung
ñoàng nghóa vôùi suïp coät giöõa .

45
3. CT : khaûo saùt vôõ thaønh sau cuûa thaân soáng ñaåy ngöôïc vaøo trong oáng
soáng (trung bình : 50% gaây taéc ngheõn oáng soáng) , taêng khoaûng caùch
giöõa hai chaân cung vôùi roäng caùc thaønh phaàn phía sau (bao goàm dieân
khôùp)
4. Tuyû soáng ñoà : Nhöôïc ñieåm nhieàu .
C. Laâm saøng : tuyø thuoäc vaøo taàng toån thöông (daáu hieäu laâm saøng tuyû ngöïc
thöôøng gaàm goä hôn vuøng noùn tuyû ) , thôøi gian toån thöông , khoaûng roäng
cuûa ñoaïn tuyû bò taéc.
 50% khoâng toån thöông laàn khaùm ñaàu tieân (sau chaán thöông phaân nöõa
trong soá naøy coù daáu hieäu ñaàu tieân nhö teâ chaân , ñau nhoùi coù theå coù
keøm theo yeáu seõ giaûm ñi)
 Taát caû nhöõng beänh nhaân coù khieám khuyeát chæ coù 5% lieät hoaøn toaøn .
3. Gaõy kieåu daây ñai : gaáp  löïc taùc duïng coät tröôùc ñoàng thôøi keùo caêng caû coät
giöõa vaø coät sau thaân soáng .
A. 04 kieåu phuï
1. Gaõy kieåu Chance : 01 taàng , toån thöông xuyeân qua xöông.
2. 01 taàng , toån thöông daây chaèng .
3. 02 taàng , xuyeân qua xöông ôû coät giöõa vaø daây chaèng doïc tröôùc , coät
sau .
4. 02 taàng , xuyeân qua daây chaèng caû 03 coät .
B. Ñaùnh giaù X-Quang
1. X-Quang qui öôùc : taêng khoaûng caùch lieân gai , gaõy caùc phaàn maët
khôùp , nöùt ngang chaân cung vaø moûm ngang .

46
2. CT : khoù phaùt hieän caùc toån thöông naøy (thaáy ñöôïc haàu heát chæ treân
CT maët phaúng truïc )
C. Laâm saøng : Khoâng coù khieám khuyeát thaàn kinh .
4. Gaõy traät : toån thöông caû 03 coät do löïc doàn truïc , keùo caêng vaø xoay hoaëc
xeù raùch  gaây baùn traät hoaëc traät .
A. X-quang : Ñoâi khi töï naén laïi . Tìm xem nhöõng daáu hieäu chaán thöông
ñaùng keå ( gaõy nhieàu xöông söôøn , gaõy moûm khôùp 01 beân , gaõy moûm gai ,
gaõy ngang baûn soáng )
B. Ba kieåu phuï :
1. Gaäp xoay : Toån thuông hoaøn toaøn coät giöõa vaø coät sau , löïc cheøn eùp
leân coät tröôùc laøm vôõ beø ra .
a. X-quang nghieâng : Thaáy baùn traät hay traät . Thaønh sau thaân
soáng coøn nguyeân . Taêng khoaûng caùch lieân gai .
b. CT : Xoay vaø thaân soáng cheøn laøm giaûm ñöôøng kính cuûa oáng
soáng . Maët khôùp keânh.
c. Laâm saøng : 25% coøn nguyeân veïn thaàn kinh . 50% lieät hoaøn
toaøn
2. Xeù raùch : Taát ba coät toån thöông (keå caû daây chaèng doïc tröôùc )
a. Khi löïc chaán thöông tröïc tieáp töø phía sau ra tröôùc (thöôøng nhaát )
thaân soáng treân xeù raùch theo höôùng ra tröôùc laøm gaõy caùc nhaùnh
phía sau (baûn soáng di ñoäng ) vaø gaõy maáu khôùp treân cuûa ñoát soáng
döôùi .
b. Laâm saøng : Taát caû 07 ca laø lieät hoaøn toaøn .

47
3. Gaäp keùo caêng :
a. X-quang gioáng kieåu gaõy daây ñai keøm baùn traät hay luùn coät tröôùc
10-20% .
b. Laâm saøng : Khieám khuyeát thaàn kinh (03 ca lieät khoâng hoaøn toaøn
, 01 ca lieät hoaøn toaøn )
TOÅN THÖÔNG KEÁT HÔÏP
Taát caû caùc loaïi toån thöông treân thöôøng keát hôïp vôùi : Bong nôi baùm cuûa ñóa
cuoái , toån thöông daây chaèng , hoâng vaø gaõy xöông chaäu .
ÑOÄ VÖÕNG VAØ ÑIEÀU TRÒ CUÛA GAÕY XÖÔNG COÄT SOÁNG NGÖÏC THAÉT
LÖNG
Coù theå phaân loaïi khoâng vöõng nhö
sau:
 Ñoä 1 : khoâng vöõng cô hoïc .
 Ñoä 2 : khoâng vöõng thaàn kinh.
 Ñoä 3 : khoâng vöõng thaàn kinh
vaø cô hoïc .
Toån thöông coät tröôùc
Toån thöông coät tröôùc moät beân thöôøng laø vöõng vaø nguyeân taéc ñieàu trò trong
baûng 25-32 . Ngoaïi tröø , caùc loaïi gaõy sau ñaây khoâng vöõng (ñoä 1) thì caàn phaûi
phaåu thuaät :
 Ñaàu tieân giaûm ñau vaø naèm baát ñoäng taïi
giöôøng trong 1-3 tuaàn .
 Baát ñoäng vöõng coù hoaëc khoâng coù baát ñoäng
ngoaøi (nhö neïp vaûi Boston hay aùo chænh
hình ngöïc-thaét löng-cuøng khoaûng 12 tuaàn
) laø chæ ñònh giaûm ñau toát vaø tuyø thuoäc ñoä
guø .
 Taïo hình thaân soáng (± chænh hình guø ) coù
theå laø moät löïa choïn (xem trang 750)
 Chuïp X-quang theo doõi ñeå loaïi tröø bieán
daïng thöù phaùt .
Baûng 25-32 Ñieàu trò toån thöông vöõng
coät tröôùc vaø coät giöõa cuûa coät soáng ngöïc
- thaét löng

48
1.Gaõy luùn ñôn thuaàn :
A. Maát chieàu cao thaân soáng >50% keøm vôùi gaäp goùc (thöôøng phaàn
tröôùc nhoïn )
B. Guø gaäp goùc moät thaân soáng > 40 0
(hoaëc >25% )
C. Ñöôøng kính thaân soáng coøn laïi ≤ 50 % cuûa bình thöôøng .
2.Gaõy luùn 03 maûnh hay nhieàu hôn .
3.Daáu thaàn kinh khu truù .
4.Maát lieân tuïc vôùi coät sau hay keøm theo toån thöông nheï coät giöõa .
5.Guø tieán trieån : khi maát chieàu cao thaân soáng >75% thì coù nguy cô guø
tieán trieån . Coät soáng thaét löng coù nguy cô cao hôn coät soáng ngöïc
Toån thöông coät giöõa
Ña phaàn laø gaõy khoâng vöõng (caàn phaûi phaåu thuaät) nhöng vôùi moät soá loaïi
gaõy vöõng sau (nguyeân taéc ñieàu trò baûng 25-32) :
1.Neáu gaõy treân T8 vaø xöông öùc – xöông söôøn coøn nguyeân veïn (nhôø ñoä
vöõng phía tröôùc )
2.Gaõy döôùi L4 vaø caùc thaønh phaàn phía sau coøn nguyeân .
3.Gaõy kieåu Chance (luùn coät tröôùc vaø coät giöõa bò keùo caêng).
4.Maát lieân tuïc vôùi coät tröôùc vaø toån thöông nheï coät giöõa .
Maát lieân tuïc coät sau
Khoâng phaûi laø loaïi gaõy khoâng vöõng caáp tröø khi coù toån thöông coät giöõa (daây
chaèng doïc sau vaø moâ sôïi voøng sau) . Tuy nhieân , maát vöõng maõn laâu daøi daãn ñeán
bieán daïng guø (ñaëc bieät ôû treû em).
KHOÂNGVÖÕNGVÖÕNG

49
Toån thöông daây ñai khoâng coù daáu hieäu thaàn kinh khu truù
Khoâng coù nguy hieåm toån thöông thaàn kinh töùc thì . Haàu heát ñieàu trò vôùi baát
ñoäng ngoaøi ôû tö theá ngöõa (nhö aùo neïp Jawett ngöõa toái ña hoaëc aùo chænh hình ).
Gaõy traät
Laø loaïi gaõy khoâng vöõng . Löïa choïn ñieàu trò :
1. Phaåu thuaät giaûi eùp vaø laøm vöõng : thöôøng chæ ñònh cho caùc tröôøng hôïp sau
A. Luùn > 50% chieàu cao thaân soáng keát hôïp vôùi guø .
B. Hoaëc guø > 400
(hoaëc > 25% thaân soáng).
C. Hoaëc coù daáu thaàn kinh khu truù .
D. Mong muoán ruùt ngaén thôøi gian naèm ñieàu trò taïi giöôøng .
2. Naèm baát ñoäng tai giöôøng trong thôøi gian daøi : ñöôïc löïa choïn khi khoâng coù
caùc yeáu toá treân .
Gaõy luùn nhieàu maûnh
Taát caû caùc loaïi gaõy luùn nhieàu maûnh laø khoâng gioáng nhau. Moät vaøi loaïi gaõy gaây
khieám khuyeát thaàn kinh sau ñoù (ñaàu tieân khoâng coù khieám khuyeát thaàn kinh). Caùc
maûnh gaõy cuûa coät giöõa trong oâng1 soáng laøm nguy hieåm ñeán caùc yeáu toá thaàn kinh.
Tieâu chuaån ñöôïc ñeà nghò phaân bieät gaõy luùn nhieàu maûnh nheï vaø naëng.
Khuyeán caùo : ñieàu trò phaåu thuaät cho taát caû beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn
kinh moät phaàn hoaëc coù bieán daïng gaäp goùc >200
, ñöôøng kính oáng soáng coøn laïi <
50% bình thöôøng ,hoaëc chieàu cao thaân soáng phía tröôùc < 50% phía sau .
Gaõy luùn nhieàu maûnh L5 : Loaïi gaõy naøy cöïc kyø hieám , vaø thaät khoù khaên cho laép
ñaët duïng cuï ôû taàng naøy . Vì vaäy , khi khoâng coù daáu thaàn kinh khu truù hay coù nheï
neân thaän troïng ñieàu trò vuøng naøy . Beänh nhaân seõ maát ñoä öôõn # 150
giöõa L4 vaø

50
xöông cuøng veà laâu daøi seõ coù khieám khuîeát thaàn kinh neáu khoâng chuù yù trong ñieàu
trò .
Caùc baùo tröôùc cho beänh nhaân ñieàu trò thaän troïng naèm baát ñoäng taïi giöôøng sau
khi mang aùo neïp khoaûng 6-10 tuaàn . Veà sau caùc phaùc ñoà hieän taïi cho beänh nhaân
naèm baát ñoäng taïi giöôøng 10-14 tuaàn . Beänh nhaân neân ñöôïc mang aùo neïp chænh
hình (TLSO) vôùi baêng baát ñoäng moät beân quanh ñuøi ôû tö theá gaáp 100
(moät trong
hai beân ñuøi , nhaèm naén laïi thaân soáng gaõy?). Neân töø töø maëc aùo baát ñoäng ñeå traùnh
ñau. Aùo neïp neân maëc trong 4-6 thaùng , x-quang kieåm tra ñeå loaïi tröø bieán daïng
tieán trieån (di leäch thöù phaùt).
Neáu coù chæ ñònh phaåu thuaät , moät ñöôøng moå phía sau keát hôïp coá ñònh chaân cung
L4-S1.
DUÏNG CUÏ COÄT SOÁNG
Vôùi maûnh vôõ naèm trong oáng soáng , thöôøng söû duïng ñeå ñaåy maûnh vôõ trôû veà
vò trí bình thöôøng (höôùng veà daây chaèng). Ñieàu naøy ñoøi hoûi daây chaèng doïc sau coøn
nguyeân veïn (coät giöõa khoâng luùn ), vaø sau ñoù khoâng ñöôïc vöõng ?? . Sieâu aâm coù
theå giuùp khaûo saùt maûnh vôõ trong oáng soáng , neáu caàn thieát coù theå söû duïng Sypert
ñaåy maûnh xöông phía tröôùc ra ngoaøi oáng soáng .
Thaät laø khoù khaên söû duïng nhöõng duïng cuï loái tröôùc cuûa coät soáng löng thaáp ,
thöôøng döôùi L4 khoâng ñöôïc khuyeán caùo .
Nhieãm truøng veát moå
Nhieãm truøng haäu phaåu vôùi duïng cuï coät soáng thöôøng do Staphylococus
aureus (tuï caàu vaøng ) , coù do ñaùp öùng laâu daøi vôùi khaùng sinh maø khoâng thao boû
duïng cuï. Thænh thoaûng , phaûi thaùo boû duïng cuï , daãn löu oã nhieãm trung keát hôïp vôùi
khaùng sinh .

51
GAÕY COÄT SOÁNG LOAÕNG XÖÔNG
Loaõng xöông ñöôïc ñònh nghóa laø tình traïng xöông bôû ñi nguyeân nhaân do
giaûm khoái löôïng xöông , hö haïi caùc caáu truùc nhoû cuûa xöông hoaëc caû hai . Xuaát
hieän thöôøng phuï nöõ giaø da traéng , hieám khí xuaát hieän tröôùc maõn kinh . Nguy cô
gaõy luùn coät soáng do loaõng xöông ñoái nöõ 16% , nam 05% trong suoát cuoäc ñôøi . Hoa
Kyø coù khoaûng 700.000 ca gaõy luùn coät soáng moãi naêm.
Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng thaáy gaõy luùn thaân soáng ñaùng keå treân x-quang
qui öôùc , bieåu hieän ñau löng sau moät teù nheï . CT cho thaáy xöông ñaåy vaøo oáng
soáng .
Yeáu toá nguy cô
Nhöõng yeáu toá laøm gia taêng nguy cô loaõng xöông bao goàm :
1. Troïng löôïng < 58kg.
2. Huùt thuoác laù .
3. Beänh nhaân coù chaán thöông coät soáng thaáp hoaëc coù lieân quan ñoä 1 .
4. Thuoác
A. Nghieän röôïu naëng .
B. Caùc thuoác choáng ñoäng kinh (ñaëc bieät laø Phenytoin).
C. Wafarin.
D. Söû duïng corticoid :
1. Coù theå thaáy thay ñoåi caáu truùc xöông sau 06 thaùng vôùi
Prednisolone 7.5mg / moãi ngaøy .
2. Gaõy thaân soáng khoaûng 30-50% ñoái vôùi beänh nhaân söû duïng
Glucorticoids laâu daøi .
5. Phuï nöõ sau maõn kinh .

52
6. Phaûi söû duïng lieäu phaùp Androgen ôû nam giôùi (nhö ung thö tieàn lieät tuyeán) .
Caét boû tinh hoaøn hoaëc söû duïng hôn 9 laàn lieàu cho chaát ñoàng vaän hormon
giaûi phoùng höôùng sinh duïc laøm taêng nguy cô gaáp 1.5 laàn ôû taát caû gaõy
xöông.
7. Khoâng hoaït ñoäng sinh lyù .
8. Cung caáp löôïng calci cho cô theå thaáp .
Caùc yeáu toá choáng laïi baûo veä loaõng xöông bao goàm : va chaïm theå thao vaø thöøa
môõ.
CHAÅN ÑOAÙN
Chaån ñoaùn tröôùc gaõy xöông
1. Ño ñoä doøn cuûa xöông laø khoâng theå .
2. Ño tæ troïng maät ñoä cuûa xöông (BMD) coù moái töông quang vôùi ñoä cöùng cuûa
xöông laø x-quang .
A. Thang ñieåm T : ñònh nghóa loaõng xöông khi > 2.5 ñoä leäch chuaån
(SD) nhöng döôùi möùc trung bình cuûa ngöôøi tröôûng thaønh.
B. Thang ñieåm Z : so saùnh vôùi giaù trò trung bình cuûa ngöôøi cuøng giôùi vaø
cuøng tuoåi
1. SD < -1 thaáp nhaát 25%
2. SD < -2 thaáp nhaát 2.5%
3. Nhöõng beänh nhaân coù gaõy xöông do chaán thöông nheï hoaëc gaõy do doøn thì
phaûi chuù yù ñeán loaõng xöông ngay caû khi maät ñoä tæ troïng cuûa xöông cao hôn
giôùi haïn cho pheùp .
DEXA Scan (dual energy x-ray absorptiometry) : laø caùch toát hôn ñeå ño maät ñoä tæ
troïng cuûa xöông

53
1. Ñaàu gaàn xöông ñuøi : laø vò trí toát nhaát coù maät ñoä tæ troïng xöông ñeå tieân löôïng
cho gaõy xöông veà sau .
2. Coät soáng thaét löng – cuøng : laø vò trí ñeå ñaùnh giaù cho ñaùp öùng ñieàu trò (caàn
phaûi chuïp phim tö theá thaúng –nghieâng , phim nghieâng cho ñaùnh giaù toát hôn
veà maät ñoä tæ troïng xöông)
Chuù yù sau gaõy xöông
1. Nhöõng nguyeân nhaân gaõy beänh lyù khaùc neân loaïi tröø , ñaëc bieät caùc khoái u
(nhö ña u tuyû , k vuù di caên)
2. Loaõng xöông ôû nhöõng beänh nhaân treû caàn phaûi ñaùnh giaù nhöõng nguyeân nhaân
gaây loaõng xöông maø coù khaû naêng chöõa ñöôïc (cöôøng giaùp , laïm duïng
corticoid , cöôøng tuyeán caän giaùp , nhuyeãn xöông , hoäi chöùng Cushing)
ÑIEÀU TRÒ
PHOØNG NGÖØA LOAÕNG XÖÔNG
Söû duïng lieàu cao calcium khi coøn beù coù leû laøm taêng khoái löôïng xöông . Taäp
theå duïc cuõng coù lôïi ích . Ngoaøi ra cuõng aûnh höôûng : estrogen (xem beân döôùi) ,
biphosphonate (alendronate vaø risedronate), vaø raloxifene.
THIEÁT LAÄP ÑIEÀU TRÒ LOAÕNG XÖÔNG
Thuoác laøm taêng thaønh phaàn cuûa xöông bao goàm :
1. Duøng giaùn ñoaïn lieàu thaáp hormon tuyeán giaùp : vaãn coøn thöïc nghieäm.
2. Floura natri : 75mg/ngaøy tuy laøm taêng khoái löôïng xöông nhöng khoâng laøm
giaûm ñaùng keå tæ leä gaõy xöông. Lieàu duy trì (Slow Flouride®
)25mg uoáng
2laàn/ngaøy nhaèm laøm giaûm tæ leä gaõy xöông nhöng laøm caùc xöông khaùc doøn
vaø coù theå laøm taêng nguy cô gaõy xöông vuøng haùng . Floura laøm taêng nhu

54
caàu Ca++
, vì theá khi söû duïng caàn boå sung theâm Ca++
800 mg/ngaøy vaø
Vitamin D 400UI/ngaøy . Khuyeán caùo laø khoâng söû duïng quaù 2 naêm .
Thuoác laøm giaûm söï haáp thu cho xöông laø giaûm aûnh höôûng leân xöông xoáp (chuû yeáu
laø coät soáng vaø ñaàu xa cuûa xöông daøi) . Caùc thuoác bao goàm :
1. Estrogen : khoâng söû duïng cho nam giôùi . Coù leû taùc duïng toát sau maõn kinh .
Töông lai cuûa caùc nguyeân cöùu naøy coøn roäng lôùn . Caùc nguyeân cöùu naøy cho
thaáy estrogen laøm taêng khoái löôïng xöông soáng >5% vaø laøm giaûm tæ leä gaõy
thaân soáng khoaûng 50% . Maëc duø laøm giaûm nguy cô beänh lyù maïch vaønh
(CAD) nhöng laøm taêng khaû naêng ung thö vuù vaø thuyeân taéc maïch saâu . Söû
duïng Medroxypropresterone acetate 10mg/ngaøy cho 12-14ngaøy /thaùng
hay duøng lieân tuïc 2.5 mg /ngaøy seõ laøm giaûm nguy ung thö noäi maïc töû cung
ôû beänh nhaân coù cô toån thöông töû cung.
2. Calcium : khuyeán caùo boå sung 1000-1500mg/ngaøy baèng ñöôøng aên uoáng ñoái
vôùi phuï nöõ sau maõn kinh .
3. Vitamin D hay chaát ñoàng vaän : thöôøng keát hôïp söû duïng vôùi calcium .
Vitamin D thöôøng duøng 400-800UI/ngaøy laø ñuû . Neáu Ca++
thaûi qua ñöôøng
nieäu ít thì caàn phaûi duøng lieàu cao vitamin D (50.000 UI / 7-10 ngaøy). Hieän
taïi ôû Hoa Kyø khoâng coøn söû duïng lieàu cao vitamin D nöõa , maø thay vaøo ñoù
ngöôøi ta söû duïng caùc chaát ñoàng vaän cuûa noù nhö Calcifedol (Calderol®
)50mg /ngaøy hay Calcitriol (Rocaltrol®
) 0.25µg/ ngaøy ) vôùi haøm löôïng boå
sung Ca++
. Vieäc söû duïng vitamin D vaø chaát ñoàng vaän cuûa noù caàn phaûi theo
doõi noàng ñoä trong huyeát thanh vaø Ca++
trong nöôùc tieåu .
4. Calcitonin : ñöôïc laáy töø nguoàn goác caù hoài . Khoâng toát cho lôïi ích phoøng gaõy
xöông .

55
A. Calcitonin caù daïng tieâm (Calcimart®
,Miacalcin®
) chæ ñònh cho beänh
nhaân coù choáng chæ ñònh vôùi estrogen . Giaù raát ñaéc (# 1.500-3.000 $ /
naêm) vaø phaûi tieâm tónh maïch hoaëc tieâm döôùi da . Khoaûng 30-60% beänh
nhaân coù khaùng theå vôùi thuoác maø coù taùc ñoái khaùng vôùi noù . Lieàu 0.5ml
(100UI) calcitonin/tdd (cung caáp calcium ñeå ngöøa cöôøng tuyeán caän
giaùp).
B. Calcitonin daïng phun qua muõi (Miacalcin nasal spray) : coù hieäu löïc
thaáp 200-400UI / moãi loã muõi (thay ñoåi loã muõi haèng ngaøy ) toång lieàu laø
500mg Ca++
vaø vitamin D/ngaøy
5. Biphosphonates : carbon-substituted chaát ñoàng vaän cuûa pyrophosphate coù
aùi löïc cao vôùi xöông vaø öùc cheá söï tieâu xöông baèng caùch phaù huyû teá baøo huyû
xöông . Noù khoâng trao ñoåi chaát . Lieân keát laïi vôùi xöông trong vaøi tuaàn .
A. Etidronate (Didronel®
), söû duïng moät laàn . Coù leû laøm giaûm nguy cô gaõy
thaân soáng , khoâng theo doõi ñöôïc , FDA khoâng khuyeán caùo duøng cho
loaõng xöông. Coù leû vì coù khaû naêng laøm taêng nguy cô gaõy xöông chaäu do
öùc cheá söï ngaám khoaùng nhöng seõ khoâng xuaát hieän neáu söû duïng döôùi 2-3
laàn . Lieàu 400mg uoáng moãi ngaøy / 02 tuaàn , sau ñoù boå sung calcium
theâm 11-13 tuaàn .
B. Alendronate (Fosamax®
): coù theå gaây loeùt thöïc quaûn . Lieàu döï phoøng :
5mg uoáng moãi ngaøy , lieàu ñieàu trò 10mg uoáng moãi ngaøy , duøng vôùi nöôùc
tinh khieát tröôùc aên 30 phuùt hay uoáng chung vôùi caùc thöù khaùc . Lieàu döï
phoøng 35mg/tuaàn ,lieàu ñieàu trò 70mg/tuaàn , ñoàng thôøi duøng theâm 1000-
1500mg Ca++
vôùi 400UI vitamin D /ngaøy .
C. Risedronate (Actonel®
): lieàu döï phoøng 5mg/ngaøy – 35mg/tuaàn duøng luùc
ñoùi (gioáng vôùi Alendronate)

56
D. FDA khoâng khuyeán caùo söû duïng Tiluddronate (Skelid®
), Pamidronate
(Aredia®
) cho loaõng xöông (thöôøng söû duïng cho beänh Paget xem trang
342)
6. Chaát ñoàng vaän cuûa estrogen :
A. Taxoxifen(Nolvadex®
) : estrogen laø taùc nhaân ñoái khaùng cuûa ung thö vuù
nhöng laø ñoàng vaän cuûa xöông ,vaø coù aûnh höôûng nhoû taêng tæ leä ung thö
noäi maïc töû cung.
B. Raloxifene (Evista®
) : gioáng nhö taxoxifen nhöng khoâng taùc duïng leân töû
cung . Giaûm aûnh höôûng cuûa Warfarin (Coumadin®
) Rx : 60mgPO/ngaøy .
Trình baøy daïng vieân .
ÑIEÀU TRÒ GAÕY LUÙN THAÂN SOÁNG DO LOAÕNG XÖÔNG
Beänh nhaân hieám coù khieám khuyeát thaàn kinh . Thöôøng gaëp nhöõng phuï nöõ
giaø coù xöông deã gaõy vaø thöôøng khoâng caàn can thieäp nhöõng phaåu thuaät lôùn , loaõng
xöông caàn nghó ngôi vaø coá ñònh khoâng toát ñoái loaõng xöông .
Ñieàu trò ñaàu tieân bao goàm giaûm ñau vaø nghó ngôi taïi giöôøng sau ñoù baát
ñoäng , thöôøng duøng aùo neïp(thöôøng söùc chòu ñöïng khoâng toát ). Hieám phaûi duøng ñeán
phaåu thuaät . Trong moät tröôøng hôïp khoù khaên chaën ñöùng côn ñau hoaëc caùc tröôøng
hôïp khieám khuyeát thaàn kinh do cheøn vaøo thaàn kinh thì loaïi boû xöông cheøn eùp caàn
ñöôïc quan taâm . Taïo hình thaân soáng qua da (xem beân döôùi) laø moät löïa choïn môùi .
Thôøi gian kinh ñieån cuûa ñôït ñieàu trò baûo toàn :
1. Ñaàu tieân , nhöõng beänh nhaân naëng ñoøi hoûi naèm vieän hoaëc beänh nhaân baùn
caáp cho nhaäp vieän ñeå thuaän lôïi cho ñieàu trò côn ñau .
A. Ñieàu trò noäi khoa ñuû lieàu .
B. Naèm taïi giöôøng khoaûng 7-10 ngaøy (döï phoøng thuyeân taéc maïch saâu)

57
2. Vaät lyù trò lieäu sau 7-10 ngaøy (naèm laâu taïi giöôøng laøm taêng nguy cô “loaõng
xöông do baát ñoäng”)
A. Baát ñoäng beänh nhaân baèng aùo neïp löng laøm taêng hieäu quaû ñieàu trò côn
ñau do laøm giaûm söï di chuyeån laø nguyeân nhaân laøm ‘ gaõy xöông vi theå ‘
trôû laïi.
B. Beänh nhaân xuaát vieän vôùi mang aùo neïp.
3. Giaûm ñau trung bình sau 4-6 tuaàn (2-12 tuaàn).
TAÏO HÌNH THAÂN SOÁNG QUA DA (PVP)
Tieâm PolymethacrylateA
qua chaân cung (PMMA) vaøo thaân soáng vôùi nhöõng
muïc tieâu sau:
1. Laøm vöõng xöông : coù theå phoøng guø tieán trieån .
2. Ruùt ngaén thôøi gian giaûm ñau (thænh thoaûng giaûm ñau vaøi phuùt ñeán vaøi giôø).
Cô cheá giaûm ñau laø do baát ñoäng xöông , hay ñoä noùng do söï toaû nhieät cuûa
cement.
(A: Ngay thôøi ñieåm vieát thì PMMA chöa ñöôïc FDA khuyeán caùo cho ñieàu trò gaõy luùn
thaân soáng)
Chæ ñònh
1. Ñau do gaõy luùn thaân soáng loaõng xöông :
A. Thöôøng chæ ñònh cho gaõy xöông maø giaûm chieàu cao thaân soáng <5-
10%.
B. Ñau nhieàu gaây trôû ngaïi nhöõng hoaït ñoäng cuûa beänh nhaân.
C. Khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa .
D. Ñau khu truù ôû taàng gaõy .

58
2. U maïch thaân soáng gaây xeïp thaân soáng hay khieám khuyeát thaàn kinh do thaân
soáng öôõn vaøo oáng soáng (khoâng duøng moïi Hemangioma khaùc): xem trang
512.
3. Di caên xöông vaø ña u tuyû : Laøm vöõng vaø giaûm ñau .
4. Gaõy luùn beänh lyù do di caên : PVP khoâng laøm giaûm ñau nhanh choùng nhö caùc
gaõy luùn do loaõng xöông (coù leû caàn duøng theâm thuoác giaûm ñau 7-10 ngaøy sau
PVP).
5. Taän duïng coá ñònh chaân cung khi chaân cung bò gaõy .
Choáng chæ ñònh
1. Roái loaïn ñoâng maùu.
2. Laønh xöông gaõy hoaøn toaøn.
3. Hoaït hoaù nhieãm truøng : Nhieãm khuaån , vieâm xöông , vieâm ñóa ñeäm vaø
abscess ngoaøi maøng cöùng .
4. Maát vöõng coät soáng .
5. Daáu thaàn kinh khu truù : thoaùt vò ñóa ñeäm , maûnh xöông gaõy cheøn vaøo oáng
soáng . Caàn phaûi chuïp CT hay MRI ñeå loaïi tröø .
6. Choáng chæ ñònh töông quan :
A. Gaõy maát >80% chieàu cao thaân soáng (nhaïy caûm veà kyõ thuaät).
B. Gaõy môùi naùt nhieàu maûnh .
C. Cheøn eùp ñaùng keå cuûa khoái u hay laø nhöõng maûnh xöông.
D. Phaù huyû moät phaàn hay hoaøn toaøn thaønh sau thaân soáng : khoâng laø
choáng chæ ñònh tuyeät ñoái .
Bieán chöùng
Tæ leä khoaûng 1.9% . Thaáp nhaát khi ñieàu trò gaõy luùn do loaõng xöông , nhieàu
hôn laø khi ñieàu trò u maïch thaân soáng , cao nhaát laø khi ñieàu trò gaõy beänh lyù .

Chấn thương cột sống tủy sống handbook

Chấn thương cột sống tủy sống handbook

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Chấn thương cột sống tủy sống handbook

Similar to Chấn thương cột sống tủy sống handbook (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Chấn thương cột sống tủy sống handbook