Borang ini mengandungi maklumat perubatan murid yang akan menyertai aktiviti kokurikulum Science Drama Boot Camp yang akan diadakan di KDU University College pada 22 April 2017. Borang ini memerlukan butiran peribadi murid seperti nama, nombor KP, jantina, nombor insurans dan telefon, serta rekod perubatan seperti imunisasi tetanus, sebarang penyakit kronik dan alahan. Ia juga memerlukan tandatangan murid dan pen

1. SKSP800-1/1/2
SEKOLAH KEBANGSAAN SRI PETALING
JALAN 12/15
46200 PETALING JAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID
MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI
SCIENCE DRAMA BOOT CAMP
TARIKH DAN TEMPAT
PROGRAM
22/4/2017 (KDU UNIVERSITY COLLEGE)
PERINGKAT AKTIVITI KEBANGSAAN
TARIKH DAN TEMPAT
LATIHAN PUSAT
KDU UNIVERSITY COLLEGE; UTROPOLIS, GLENMARIE, SHAH ALAM
NAMA PENUH MURID
NO. K.P/SIJIL LAHIR
JANTINA
NO. INSURANS
NO. TELEFON RUMAH
NO. TELEFON BIMBIT
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu
s
RH + RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :
......................................................... ............................................................ ............................
( ) ( )