NỘI TIẾT

1. CÁCH LÀM
BỆNH ÁN NỘI TIẾT

2. MỤC TIÊU
• Biết được ý nghĩa của bệnh án nội tiết
• Thực hiện trình tự các bước khi làm bệnh án

3. VAI TRÒ CỦA BỆNH ÁN
Bệnh án là hồ sơ cần thiết cho mỗi bệnh nhân
với các mục đích cụ thể :
• Theo dõi và điều trị bệnh
• Nghiên cứu khoa học
• Vai trò pháp lý, lưu trữ

4. ĐỀU CẦN CÓ KHI LÀM BỆNH ÁN
Khi làm bệnh án bạn phải được trang bị các kỹ năng
và kiến thức như:
1. Kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thai thác bệnh
2. Trang bị các kiến thức bệnh tật y khoa,
3. Trang bị kỹ năng khám bệnh,
4. Kỹ năng tổng hợp thông tin , phân tích biện
luận,
5. Kiến thức điều trị và theo dõi bệnh, tiên lượng
bệnh

5. Kỹ năng giao tiếp
• Vai trò hỗ trợ cho công việc
• Các bước thực hiện
1. Xác định mối quan hệ
2. Xác định mục tiêu
3. Quy trình thực hiện

6. Xác định mối quan hệ
• Thầy thuốc - người bệnh – người nhà BN
• Thái độ
– đứng đắn,
– thân thiện,
– khách quan

7. Xác định mục tiêu
• Thu thập thông tin:
– các triệu chứng,
– thời gian mức độ,
– yếu tố tác động,
– đã can thiệp như thế nào
• Tính chất thông tin khách quan
• Dẫn dắt thông tin theo mục tiêu

8. Quy trình thực hiện
• Cách đặt câu hỏi ban đầu
• Câu hỏi quan trọng
• Trình tự các loại câu hỏi: theo thời gian, theo
diễn tiến bệnh, theo tính chất phức tạp ..
• Cách thu thập thông tin bệnh sử

9. CÁC PHẦN CỦA BỆNH ÁN
HÀNH CHÍNH
• Họ và tên:…………………
• Tuổi:……….Phái tính: nam/ nữ
• Nghề nghiệp:………….
• Địa chỉ:……………..
• Ngày nhập viện:……………….
• Số giường:…………………Khoa:………………….

10. Khai thác LÝ DO NHẬP VIỆN
Hỏi trực tiếp bệnh nhân hay người nhà bệnh
nhân biết kỹ về người bệnh.
• Thường là triệu chứng làm bệnh nhân khó
chịu hoặc quan tâm dẫn đến đi khám và nhập
viện.
• Chọn triệu chứng chính,
• Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của
bệnh nhân.
• Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do:…………………

11. BỆNH SỬ
• Triệu chứng chính than phiền của người bệnh
• khởi phát cho đến lúc nhập viện. bao gồm những
triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
mối quan hệ giữa các triệu chứng đó và cả phần
được khám, chẩn đoán, điều trị trước đó
• Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp
chúng ta những thông tin cần thiết giúp hướng
chẩn đoán và đào sâu khai thác triệu chứng thêm

12. TIỀN SỬ
Tiền sử cá nhân
• Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh
nguyệt…
• Tiền căn bệnh lý
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xấu có
thể gây bệnh).
– Rượu: Thuốc lá, thời gian, số lượng ..vv
– Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
• Dịch tễ

13. Tiền căn gia đình
• Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình
mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt.
Ví dụ: đái tháo đường, ung thư giáp.
cao huyết áp, rối lọan mỡ máu .

14. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
• Ghi nhận các triệu chứng cơ năng theo từng hệ
cơ quan.
• Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực
• Hô hấp: khó thở, thở nhanh, khò khè , ho..
• Tiêu hóa: tiêu chảy, bón, đau bụng, nôn ..
• Tiết niệu, sinh dục: tiêu khó, gắt buốt
• Nội tiết: sợ nóng, vết nứt da, u vàng
• Thần kinh: nhức đầu, ngất xỉu, tê tay chân
• Cơ, xương, khớp. Đau khớp, biến dạng khớp ..

15. KHÁM LÂM SÀNG
• Dấu hiệu sinh tồn
Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu
trong 24h.
• Thể trạng
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính xác nhất
là tính theo chiều cao và cân nặng. BMI
• Các triệu chứng tổng quát khác.
Da niêm, lông móng, triệu chứng tim mạch như
hồi hộp, triệu chứng hô hấp như ho khò khè ….

16. Khám từng cơ quan
• Đầu mặt cổ Ghi nhận về:
– Niêm mạc mắt
– Kết mạc mắt
– Tuyến giáp
– Tĩnh mạch cổ ở tư thế đầu cao 450.

17. Ngực
• Ghi nhận về lồng ngực hình dạng , khoảng liên
sườn, liên sườn
• Tim : ghi nhận mõm tim, tiếng tim, nhịp tim
• Mạch: mạch cảnh, mạch quay, mạch kheo,
mạch mu chân ,mạch chày sau… so sánh 2 bên
• Phổi: âm phế bào, tiếng ran ở phổi, ran nổ, ran
ẩm, ran ngáy, ran rít, âm thổi ống ..vv

18. Bụng
• Hình thể bênh ngoài:
• Vết nứt da, tuần hoàn bàng hệ, vết mỗ, điểm đau
khu trú.
• Tham gia di động của thành bụng theo nhịp thở
hay không?,
• Có phản ứng hay không có phản ứng thành bụng,
bụng mềm, để kháng thành bụng, co cứng.
• Bụng đầy hơi
• Gan, lách, thận

19. Cơ xương khớp
• Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm.
Cột sống có gù , vẹo, điểm đau…
• Hạch ngoại biên
• Hạch cổ, nách, háng, bẹn…

20. Thần kinh
• Tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị
• Khám dây sọ
• Phản xạ gân xương
• Cảm giác
• Tiểu não

21. Nội tiết
• Bướu giáp
• Cơ quan sinh dục
• Đặc tính sinh dục thứ phat
• Bàn chân đái tháo đường

22. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Nêu các triệu chứng và hội chứng có được qua
thăm hỏi và khám bệnh.
• liệt kê phải nêu các đặc điểm của từng triệu
chứng và hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.
• Ví dụ:
• Tiểu nhiều, sụt cân nhanh .
• Hội chứng cường giáp …
• Trình bày: tóm lại đây là bệnh nhân X nhập viện vì
lý do…, qua thăm hỏi và khám bệnh phát hiện các
triệu chứng và hội chứng

23. CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán lâm sàng.
• Chẩn đoán có thể dựa theo:
• Triệu chứng học
• Bệnh lý học

24. Cách viết chẩn đoán
• Chẩn đoán sơ bộ: viết một chẩn đoán
• Chẩn đoán phân biệt: một vài chẩn đoán
– 1…………….
– 2……………..
– 3…………….

25. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
• Cá xét nghiệm thường quy
• Các xét nghiệm giúp củng cố chẩn đoán ban
đầu
• Các xét nghiệm theo dõi biến chứng của bệnh

26. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Kết hợp yếu tố lâm sàng & cận lâm sàng đưa
ra chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán xác định có thay đổi trong quá
trình điều trị của bệnh
• Có thể bổ sung thêm chẩn đoán trong quá
trình điều trị

27. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
• Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định và
ghi nhận cụ thể y lệnh.
• Xác định vấn đề cần theo dõi vế lâm sàng và
cận lâm sàng
• Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh sẽ đi
đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh là tốt, xấu,
dè dặt hay tử vong…

28. TÓM LẠI
VAI TRÒ BỆNH ÁN
• THU THẬP THÔNG TIN
• HỒ SƠ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
• PHỤC VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
• HỒ SƠ Y CHỨNG

29. CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA CÁC BẠN