1. Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/v.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA SKPD
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : Drs. La Ode Ndibale
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II:
Nama : Wa Dasia
Tanggal Lahir : Muna/Lindo, 31 Desember 1965
Pendidikan : SMA/IPA
Formasi Jabatan :Tenaga Administrasi
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administrative maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Raha, 15 April 2014
Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Muna,
Drs. LA ODE NDIBALE
Pembina Utama Muda. IV/c
NIP. 19601231 198902 1 016

2. Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/v.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wa Dasia
Tanggal Lahir : Muna/Lindo, 31 Desember 1965
Pendidikan : SMA/IPA
Formasi Jabatan :Tenaga Administrasi
Instansi : SMA Negeri 1 Raha
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab
atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrative
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Yang membuat pernyataan,
Wa Dasia

3. Lampiran III. Peraturan Kepala BKN
Nomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wa Dasia
Tempat dan tanggal lahir : Lindo, 31 Desember 1965
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kasuari Raha
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan,
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak denan hormat
sebagai pegawai swasta,
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri,
4. Bersedia ditemptakan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah,
5. Tidak menjadi dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindkanan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang membuat pernyataan,
Wa Dasia

4. Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/v.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : H. L.M. BAHARUDDIN
Jabatan : Bupati Muna
Instansi : Pemda Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II:
Nama : Wa Dasia
Tanggal Lahir : Muna/Lindo, 31 Desember 1965
Pendidikan : SMA/IPA
Formasi Jabatan :Tenaga Administrasi
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan d
an ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administrative maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Raha, 15 April 2014
Yang membuat pernyataan,
Bupati Muna,
H. L.M. BAHARUDDIN

5. Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/v.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : dr. H. L.M. BAHARUDDIN, M.Kes
Jabatan : Bupati Muna
Instansi : Pemda Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II:
Nama : Wa Dasia
Tanggal Lahir : Muna/Lindo, 31 Desember 1965
Pendidikan : SMA/IPA
Formasi Jabatan :Tenaga Administrasi
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Muna
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administrative maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Raha, 15 April 2014
Yang membuat pernyataan,
Bupati Muna,
dr. H. L.M. BAHARUDDIN, M.Kes