Surat pernyataan beberapa guru honorer yang menyatakan tidak terlibat manipulasi data dalam proses pendataan tenaga honorer tahun 2012 dan bersedia menerima sanksi bila terbukti melakukan manipulasi.

1. SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KULIAH REGULER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKA PURWANINGSIH
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1985
Agama : Islam
Jabatan : GTT SDN 3 Kalirancang
Unit Kerja : SD Negeri 3 Kalirancang UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Alamat : RT. 02 RW. 03 Krakal, Alian, Kebumen
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti perkuliahan reguler D2 PGSD UNS
Tahun 2003 s / d 2005 masuk perkuliahan pagi hari.Sehingga aktif masuk di SD Negeri 3 Kalirancang
hanya hari Sabtu saja mulai 1 Desember 2004 sampai dengan 31 Mei 2005, dan mulai 1Juni 2005
sudah aktif masuk setiap hari di SD Negeri 3 Kalirancang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Alian, 20 November 2014
Yang membuat pernyataan,
EKA PURWANINGSIH
Materai
Rp. 6.000,-

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARSONO, S.Pd
NIP : 196001171982011004
Tempat tanggal lahir : Kebumen, 17-1-1960
Jabatan lama : Kepala Sekolah SD Negeri 3 Kalirancang 2004 s / d 2009
Jabatan sekarang : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Krakal
Alamat : RT. 01 RW. 08 Krakal, Alian, Kebumen
No HP : 085292919667
Menyatakan bahwa :
Nama : EKA PURWANINGSIH
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1985
Unit Kerja : SD Negeri 3 Kalirancang
Jabatan : Guru Kelas
Alamat : RT. 02 RW. 03 Krakal, Alian, Kebumen
No HP : 081327432004
Memberikan ijin kepada EKA PURWANINGSIH, untuk melanjutkan perkuliahan D2 PGSD UNS
Reguler dengan maksud dan tujuan untuk peningkatan guru supaya sesuai, dan dapat mengajar sebagai
guru kelas di SD Negeri 3 Kalirancang. Sehingga pada waktu itu saya menugaskan supaya Eka
Purwaningsih hanya masuk di SD Negeri 3 Kalirancang pada hari Sabtu saja, karena hari Senin s /d
Jum’at aktif dalam perkuliahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
Alian, 20 November 2014
Kepala SD Negeri 2 Krakal
MARSONO, S.Pd
NIP. 19600117 198201 1004
Materai
Rp. 6.000,-

3. PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD UNIT KECAMATAN ALIAN
SD NEGERI 3 KALIRANCANG
Jln. Pemandian Alian, 54352
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 3 KALIRANCANG
KECAMATAN ALIAN KABUPATEN KEBUMEN
Nomor : 421.2/21/IX/2005
TENTANG
PENETAPAN PEMBAGIAN TUGAS DALAM KEGIATAN BELAJAR
MENGAJAR
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 KALIRANCANG
TAHUN PELAJARAN : 2004 / 2005
SEMESTER 1
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 3 KALIRANCANG
Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses pembelajaran
di Sekolah Dasar Negeri 3 Kalirancang perlu menetapkan pembagian tugas guru.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1989
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990
4. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990
5. Keputusan Menteri Pendayaan Aparatur Negara
Nomor : 84/1993.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pembagian Tugas Negara dalam kegiatan Proses Belajar
Mengajar tahun pelajaran seperti tersebut pada Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Masing-masin guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara
tertulis dan berkala kepada Kepala Sekolah.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ini dibebankan pada
anggaran sekolah.
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Kalirancang
Pada tanggal : 1 Januari 2005
Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Kalirancang
MARSONO,S.Pd.
NIP. 131029484
TEMBUSAN :
1. Kakandep P dan K Kabupaten Kebumen
2. Kepala UPTD P dan K Kecamatan Alian
3. Yang bersangkutan
4. Arsip

4. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAISAL ARSAD, S.Pd.SD
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 4 Mei 1986
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 2 Sawangan, Kecamatan Alian, Kabupaten Kebumen
Formasi : Guru Kelas
Alamat : RT. 02 RW. I Jatimulyo, Alian, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
M. JUNAEDI ABDILLAH, S.Ag
NIP. 19570305 198304 1 002
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
FAISAL ARSAD, S.Pd.SD
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
Materai
Rp. 6.000,-

5. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LINA HIDAYAH, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 7 Agustus 1979
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 1 Kemangguan
Formasi : Guru Kelas
Alamat : Jalan Kepodang 71A, RT. 01 RW. 10 Panjer Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
SARIYEM, S.Pd.SD
NIP. 19640714 198508 2 003
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
LINA HIDAYAH, S.Pd
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
Materai
Rp. 6.000,-

6. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NOVIAWAN WIJIANTO, A.Ma
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 10 November 1979
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 1 Kalirancang
Formasi : Guru Kelas
Alamat : RT. 02 RW. 03 Surotrunan, Alian, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
INDARSIH, S.Pd
NIP. 19611019 198012 2 001
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
NOVIAWAN WIJIANTO, A.Ma
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
Materai
Rp. 6.000,-

7. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKA PURWANINGSIH, A.Ma
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1985
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 3 Kalirancang
Formasi : Guru Kelas
Alamat : RT. 02 RW. 03 Krakal, Alian, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
BAMBANG SUPRIYANTO, S.Pd
NIP. 19630626 198508 1 001
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
EKA PURWANINGSIH, A.Ma
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
Materai
Rp. 6.000,-

8. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SEPTINA HENDRIYANI, A.Ma
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 19 September 1984
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 2 Surotrunan
Formasi : Guru Kelas
Alamat : RT. 01 RW. 04 Seliling, Alian, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
SITI ISTIKOMAH, S.Pd
NIP. 19700904 199603 2 003
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
SEPTINA HENDRIYANI, A.Ma
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
Materai
Rp. 6.000,-

9. NIP. 19641015 198903 2 006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI MUSTOFIDAH, S.Pd.I
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 17 November 1979
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 1 Kalijoyo
Formasi : Guru PAI
Alamat : RT. 02 RW. 01 Kalijaya, Alian, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
MUKHTAR ROSIDIN, S.Pd
NIP. 19631225 198304 1 003
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
SITI MUSTOFIDAH, S.Pd.I
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Dra. DYAH WORO PALUPI
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
H. SUGIMAN, A.Ma
Materai
Rp. 6.000,-

10. Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
NIP. 19611113 198304 1 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI ALFIYAH, S.Ag
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 18 Juni 1975
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 2 Seliling
Formasi : Guru PAI
Alamat : RT. 04 RW. 02 Tanjungrejo, Buluspesantren, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Drs. PANDI
NIP. 19550711 198201 1 001
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
SITI ALFIYAH, S.Ag
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Materai
Rp. 6.000,-

11. Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF NUGROHO, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 30 Maret 1979
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 1 Kalijoyo
Formasi : Guru Kelas
Alamat : RT. 02 RW. 04 Sawangan, Alian, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
MUKHTAR ROSIDIN, S.Pd
NIP. 19631225 198304 1 003
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
ARIF NUGROHO, S.Pd
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Materai
Rp. 6.000,-

12. Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TRI PAMBUDI RAHARJO, A.Ma
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 5 Juli 1986
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 1 Kalijoyo
Formasi : Guru Kelas
Alamat : RT. 01 RW. 01 Tirtomoyo, Poncowarno
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
MUKHTAR ROSIDIN, S.Pd
NIP. 19631225 198304 1 003
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
TRI PAMBUDI RAHARJO, A.Ma
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Materai
Rp. 6.000,-

13. Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MUKHTAR HUDORI
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 5 Oktober 1967
Agama : Islam
Tempat Wiyata Bhakti : SD Negeri 2 Seliling
Formasi : Guru Mapel
Alamat : RT. 04 RW. 02 Tanjungrejo, Buluspesantren, Kebumen
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam proses pendataan Tenaga
Honorer Kategori II Tahun 2012 :
1. Tidak melakukan dan membantu memanipulasi data dalam pembuatan surat keputusan/surat
perintah/surat tugas atau sejenisnya sebagai tenaga honorer;
2. Tidak melakukan manipulasi data dalam penghitungan masa kerja sebagai tenaga honorer;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terbukti memanipulasi data dan masa kerja, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah serta bersedia dituntut di muka
pengadilan/diproses secara hukum.
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Drs. PANDI
NIP. 19550711 198201 1 001
Kebumen, April 2012
Yang membuat pernyataan,
MUKHTAR HUDORI
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kebumen
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Materai
Rp. 6.000,-

14. Dra. DYAH WORO PALUPI
Pembina Utama Muda
NIP. 19641015 198903 2 006
H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI KULIAH REGULER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKA PURWANINGSIH
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1985
Agama : Islam
Jabatan : GTT SDN 3 Kalirancang
Unit Kerja : SD Negeri 3 Kalirancang UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Alamat : RT. 02 RW. 03 Krakal, Alian, Kebumen
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti perkuliahan reguler D2 PGSD UNS
Tahun 2003 s / d 2005 masuk perkuliahan pagi hari.Sehingga aktif masuk di SD Negeri 3 Kalirancang
hanya hari Sabtu saja mulai 1 Desember 2004 sampai dengan 31 Mei 2005, dan mulai 1Juni 2005
sudah aktif masuk setiap hari di SD Negeri 3 Kalirancang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Alian, 20 November 2014
Yang membuat pernyataan,
EKA PURWANINGSIH
Materai
Rp. 6.000,-

15. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MARSONO, SP.d
NIP : 196001171982011004
Tempat tanggal lahir : Kebumen, 17-1-1960
Jabatan lama : Kepala Sekolah SD Negeri 3 Kalirancang 2004 s / d 2009
Jabatan sekarang : Kepala Sekolah SD Negeri 2 Krakal
Alamat : RT. 01 RW. 08 Krakal, Alian, Kebumen
No HP : 085292919667
Menyatakan bahwa :
Nama : EKA PURWANINGSIH
Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1985
Unit Kerja : SD Negeri 3 Kalirancang
Jabatan : Guru Kelas
Alamat : RT. 02 RW. 03 Krakal, Alian, Kebumen
No HP : 081327432004
Memberikan ijin kepada EKA PURWANINGSIH, untuk melanjutkan perkuliahan D2 PGSD UNS
Reguler dengan maksud dan tujuan untuk peningkatan guru supaya sesuai, dan dapat mengajar sebagai
guru kelas di SD Negeri 3 Kalirancang. Sehingga pada waktu itu saya menugaskan supaya Eka
Purwaningsih hanya masuk di SD Negeri 3 Kalirancang pada hari Sabtu saja, karena hari Senin s /d
Jum’at aktif dalam perkuliahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sehingga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan Alian
Alian, 20 November 2014
Kepala SD Negeri 2 Krakal
Materai
Rp. 6.000,-

16. H. SUGIMAN, A.Ma
NIP. 19611113 198304 1 004
MARSONO, S.Pd
NIP. 19600117 198201 1004