Surat pernyataan tanggung jawab pejabat pembina kepegawaian menyatakan tanggung jawab atas data tenaga honorer sesuai peraturan perundang-undangan, dengan sanksi administratif dan pidana bila ditemukan ketidakbenaran data. Surat pernyataan calon pegawai negeri menyatakan tidak pernah dihukum, diberhentikan tidak dengan hormat, bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia, serta tidak menjadi pengurus partai politik dengan sanksi

1. Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30 / V/ 2-4 / 99
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan dibawai ini :
Nama :
Jabatan : Menteri / Ketua Lembaga / Gubernur / Bupati / Walikota
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi :
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrasi maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Raha, April 2014
Yang membuat pernyataan
Menteri / Ketua Lembaga / Gubernur / Walikota,
(.....................................................................)

2. ANAK LAMPIRAN 3 : PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 13 A TAHUN 2006
TANGGAL : 27 MARET 2006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Laihir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan.
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara republik indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
........................................................
yang membuat penyataan
(.......................................................)