1. Avasküler
nekrozlar
Doç.Dr.Mithat Öner

2.  İNFEKTİF
OLMAYAN,
İSKEMİK OLAY
SONUCU EPİFİZİAL
VE SUBARTİKÜLER
KEMİK
DEĞİŞİKLİKLERİ:
AVASKÜLER
NEKROZ,
OSTEOKONDROZ,
ASEPTİK NEKROZ

3.  METAFİZ&
DİAFİZDE
YERLEŞİRSE 
KEMİK İNFARKTI

4. LEGG-CALVE –PERTHES
 LCP,20. yüzyılın ilk yarısında Arthur
Legg (ABD), Jacques Calve
(Fransa),George Clemens Perthes
(Almanya) ve Henning Waldenström
( İsveç) tarafınca birbirlerinden
bağımsız olarak tanımlanmıştır

5.  Legg-Calvé -Perthes (LCP) hastalığı
çocukluk döneminde görülen,
proksimal femoral epifizin idiopatik
avasküler nekrozudur.
 Sık görülen bir pediatrik kalça hastalığı
olup, maalesef hala iyi anlaşılamamış,
tartışmalı bir konudur.
 Hastalığın klinik gidişi çok çeşitli
olabilmekte ve önceden tahmin
edilememektedir.

6.  En sık 4-8 yaşlarında görülür
 erkek / kız = 4 / 1.
 Bilateral görülme sıklığı ise
%10-20’dir.
 Legg-Calvé -Perthes hastalığının
görülme sıklığını tam olarak bilmek
çok güçtür, çünkü vakaların çoğu
teşhis edilememekte ve
bilinmemektedir..

7.  pozitif aile hikayesi %10 olduğu
bildirilmektedir.
 Bazı etnik faktörler tespit edilmiştir;
Japonlar’da Eskimolar’da ve Orta
Avrupa toplumlarında fazla
 siyah ırkta, Avustralyalılar’da daha az
görülmektedir.
 LCP’li çocukların boyları yaşıtlarından
kısadır.
 Legg-Calvé -Perthes’li çocuklarda
herni, inmemiş testis ve böbrek
anomalileri sık görülür.

8. Etyoloji
 Etyolojisibilinmemektedir;
 Multifaktoryel.....
.

9.  Arteryal tıkanma teorisi.......

10.  Buteori hayvan deneylerinde
gösterilmiş
LCP’li insan patolojik materyallerinde
teyit edilmiştir.

12.  Medial
sirkumfleks
arterin
terminal dalı
femur başı
beslenmesin
i sağlar. Kan
akamının
azalması
infarkta ve
avasküler
nekroza
sebep olur.

13.  Venöz Konjesyon teorisi.....

14.  Son çalışmalar vasküler bozukluğun
nedeninin venöz drenaj bozukluğuna,
intraosseöz venöz hipertansiyona
veya artmış kan viskozitesine bağlı
kan akımı azalmasına bağlı
olabileceği üzerinedir.

15.  Protein C – S Eksikliği
 Trombofili
 Hipofibrinoliz
 Travma Teorisi

16. Perthes için riskli çocuk:
 4-8 yaş
 Erkek çocuk
 Hiperaktif çocuk
 Kısa boylu çocuk
 Kemik yaşı geri olan çocuk
 Travma geçiren çocuk
 Pasif sigara içicisi çocuk.....

17. Klinik
 Legg-Calvé -Perthes hastaları
genellikle sinsi bir topallama atağı
hikayesi verirler.
 Ağrı genellikle aktivite sırasında
vardır ve dinlenme ile geçer. Ağrı
hafiftir ve ilk klinik ataktan sonra
analjeziğe ihtiyaç göstermez.
 Ağrı genellikle kasık bölgesinde veya
uyluğun anteromedialinde veya diz
bölgesindedir.

18.  Hastalığın başlangıcında abduksiyon
ve iç rotasyon hareketleri ilk olmak
üzere kalça hareketleri kısıtlanır.
 Başlangıçta adduktor spazmına bağlı
abduksiyon kısıtlılığı zamanla
sekonder deformiteler gelişir ve
inatçı ve kalıcı hale gelir.

21.  Trendelenburg testi pozitif olur.
 Bu çocuklarda gluteal bölgede,
uylukta ve bacakta atrofi gelişir.
 Ekstremite uzunluğu ölçülünce
normal taraftan kısa çıkarsa bu
önemli derecede baş kollapsı
olduğunu ve kötü prognozu gösterir

22.  Hastalıklı
kalçaya
bastığında normal
kalça aşağı düşer.

23. Ayırıcı tanı:
 toksik sinovit,
 septik artrit,
 multipl epifiziel displazi,
 sickle cell anemi,
 tüberküloz,
 juvenil romatoid artrit
 romatizmal ateş

24. RADYOLOJİ:

25.  Crescent sign,
en iyi frog leg
lateral
pozisyonda
görülür.
 Perthesin en
erken X-Ray
bulgusudur.
 (Femur
başında
radyolusen
çizgi- yarık)

26. WALDENSTRÖM’ÜN HASTALIK
DEVRELERI SINIFLAMASI:
 1. Sinovit
Dönemi: Eklem
kapsülü
bombeleşmiş ve
ödemlidir. Medial
eklem mesafesi
artiküler
kıkırdağın
hipertrofisine
bağlı
genişlemiştir. 1-3
hafta sürer.

27.  2.Aseptik
Nekroz Dönemi:
Bu dönemde
femur başında
radyoopasite
artımı görülür.
Femur başında
çeşitli
derecelerde
yassılaşma olur.
Birkaç aydan bir
yıla kadar sürer.

28.  3. Rejenerasyon
veya Fragmantasyon
Dönemi: fibröz
vasküler dokunun
rezorbe ettiği
radyolüsen alanlar
 Femur boynunda
genişleme olur,
baştaki düzleşme
artar (coxa plana).
 Femur başında
çeşitli derecelerde
anterolateral dışa
taşma olur.

29.  4. Rezidüel Devre: Bu
dönemde radyolüsen
(rarefaction) alanları ortadan
kalkar; yeni normal kemik
trabekulaları oluşur.
 Baştaki sferiklik çeşitli
derecelerde bozulmuş.
 Baş normale göre
büyümüştür (coxa magna).
 Baştaki asetabuluma uygun
olmayan düzleşme ile bu
hastalar ileride dejeneratif
artrite adaydırlar.

30.  COXA MAGNA
 COXA BRAVA
 COXA PLANA
 ROUND HEAD

32. CATTERALL SINIFLANDIRMASI :
 Grup I : Başın anterosentralinde %25’i
tutulmuştur. Sekestr, subkondral kırık,
metafiziel reaksiyon yoktur.
 Grup II: Femur başının anterolateralinde
%50’lik bir kısım tutulmuştur. Medial ve lateral
kolonlar normaldir.
 Grup III: Başın yaklaşık %75’i tutulmuştur.
Büyük bir sekestr formasyonu vardır.
 Grup IV: Femur başının tamamı tutulmuştur.
Geniş bir kollaps ile sekestr formasyonu vardır.

33. SALTER-THOMPSON
SINIFLANDIRMASI :
 Grup A: Başın %50’sinden azı
tutulmuştur. Bu grup Catterall I ve
II’ye karşılık gelir.
 Grup B: Başın %50’sinden fazlası
tutulmuştur. Bu grup Catterall III ve
IV’e karşılık gelir.

34. HARRİNG LATERAL PİLLAR:

35. Manyetik Rezonans Görüntüleme
 MR osteonekrozu erken devresinde
görüntüleyerek tanıyı kolaylaştırır ve
artiküler kıkırdağın sınırlarını net bir
şekilde gösterir.
 Infarktı göstermede çok sensitiftir,
ama iyileşme devrelerini doğru
sınırlar ile ayırmada henüz yeterli
değildir.
 Hastalığın tedavi takibindeki yeri
henüz netleşmemiştir.

37. Prognozu Etkileyen Faktörler
(Klinik):
 1. Hastalığın Başlama Yaşı: En çok kabul
gören prognostik faktör budur.
 2. Cinsiyet
 3. Kalça Hareket Kısıtlılığı

38. Prognozu Etkileyen Faktörler
(Rady):
 Femur Başının Tutulum Miktarı: Catterall’e
göre baş tutulumu artınca prognoz
kötüleşmektedir.
 Riskli Baş Bulgusu:
–a- Epifizde lateral kalsifikasyon
–b- Lateral subluksasyon
–c- Gage belirtisi (lateral epifiz ve komşu
metafizde defektif V ossifikasyon bölgesi)
– d- Diffüz metafizyel reaksiyon (kistler)
– e- Horizantal büyüme plağı.

39. Tedavi
 Temel tedavi prensipleri:
 1- Kalça irritabilitesinin önlenmesi
 2- Iyi bir kalça hareket sınırının
restorasyonu ve korunması
 3- Femur başının dışarıya taşması veya
subluksasyonunun önlenmesi
 4- Hastalık sürecinin sonlanmasından
sonra küresel bir femur başının elde
edilmesi

40.  Tedavi yöntemlerinin hepsi femur
başı asetabulum ilişkisi
(containment) bozulmadan, hareket
kısıtlılığı olmadan, ağrısız bir kalça ile
yürütmeyi amaçlar.

42.  Ağrılı bir kalça (irritabil kalça) ile
gelen bir çocukta ilk yapılması
gereken bu ağrılı dönemin
geçirilmesidir. Bu 1-2 haftalık mutlak
yatak istirahati ile sağlanabilir.
 Irritabil kalça döneminden sonra
hastaların tedavisinde iki temel
tedavi yöntemi vardır: 1-Konservatif
tedavi, 2- Cerrahi tedavi.

43.  Klinikve radyolojik olarak riskli baş
bulgusu olmayan Catterall Grup 1 ve
2 (Salter-Thompson A) hastalar
tedavi gerektirmezler. Sadece
periyodik takiplere çağrılırlar.
 Riskli baş bulguları oluştuğu zaman
tedavi gerektirirler.

44.  Riskli baş bulguları olan Catterall
Grup 1-2 (Salter-Thompson A)
hastalar ile Catterall Grup 3-4
(Salter-Thompson B) hastalar femur
başı asetabulumun içinde normal
ilişkisini sağlayacak (containment) ve
koruyacak tedavi yöntemleri ile
tedavi edilirler.
 Femur başı asetabulum ilişkisini
koruyan ve düzelten üç yöntem
vardır: 1- Abduksiyon cihazları, 2-
Femoral osteotomi, 3- Innominate
osteotomi.

45. 1- Abduksiyon Cihazları:
 Yıllardan beri çok çeşitli abduksiyon
cihazları kullanılmaktadır. Çocuk bu
cihazlarla yürüyebilmekte, okuluna
gidebilmektedir. Ancak iki taraflı
olanlarda yürüme biraz zorluk
yaratmaktadır. Uzun sürmesi
hastanın şikayetine neden
olmaktadır.
 Ortalama 6-14 ay kullanılmaktadır.
Bugün bu cihazlar ile tedavideki
sonuçlar tartışmalıdır.

48. 2- Femoral Osteotomi
 Grafide sadece
abduksiyon ile
femur başı
asetabulum
ilişkisi
(conainment)
yeterli ve
tatminkar
oluyor ise
femoral varus
osteotomisi
endikasyonu
vardır

49. 3- Innominate Osteotomi
 Asetabular
çatının yeniden
yönlendirilmesi
ile femur
başının
anterolaterali
daha iyi
örtülebilir.

52. A. Alt ekstremite
 Femur başı Legg-Calvé-Perthes
 Büyük trokanter Hall
 Patella Sinding-Larsen
 Tibia proksimal fizisi Blount
 Tüberasitas tibia Osgood-Schlatter
 Navikula Köhler
 Metatars başı Freiberg
 5. metatars epifizi Iselin

53. Üst ekstremite
 Kapitellum Panner
 Radius distal epifizi Madelung
 Lunatum Kienbock
 Skafoid Preiser
 Falanks epifizi Thiemann
 Vertebra uç plakları scheuermann

54. Osgood-Schlatter Hastalığı:
 Tüberasitas tibianın osteokondrozudur.
Hastalığın, tüberositas tibiaya kuadriseps
kasıyla gelen tekrarlayıcı kuvvetler
sonucu geliştiği düşünülür.
 Erkeklerde ve adolesan çağda daha sıktır.
Bilateral olabilir. Dizin ön tarafında ağrı
olur. Yakınmalar koşma, zıplama,
merdiven çıkma ile artar, Dinlenmekle
geçer.
 Muayenede tüberasitas tibia genişlemiş ve
duyarlıdır.

57. Köhler Hastalığı:
 Naviküler kemiğin osteokondrozudur.
Kemik üzerine gelen tekrarlayıcı
kompresyon güçlerinin rolü olduğu
düşünülür.
 Olguların %75’i erkek çocuklarda ve en
sık olarak beş yaş çevresinde görülür.
Bilateral olabilir.
 Naviküler kemik üzerinde ağrı ve
duyarlılık ve şişlik olur. Radyolojik olarak
naviküler kemikte düzleşme, düzensizlik
ve skleroz görülür. Tedavide, ağrılı
dönemde alçı yapılabilir, daha sonra
tabanlık verilir. Yaklaşık altı ayda hastalık
kendiliğinden geçer.

59. Freiberg Hastalığı:
 Metatars başlarının osteokondrozudur. En
çok ikinci metatars başında görülür.
Bilateral olabilir. %75 oranında kızlarda ve
adolesan çağda görülür.
 Hastalık metatarsaljiye neden olur.
hareket kısıtlılığı olur.
 Radyolojik olarak metatars başında
yassılaşma, düzensizlik ve skleroz görülür.
 Ağrılı dönemde alçı yapılır daha sonra
ayakkabının içine metatars yastığı
uygulanır.
 yakınmalar sürüyorsa, metatars başı
rezeke edilebilir.

62. Blount hastalığı
 Blount tibia vara’yı tibia proksimal medial
epifizinin osteokondrozu olarak tarif etmiş
 metafizin enkondral ossifikasyonunda
bozukluk
Neden?: kalıtımsal + gelişimsel
Enfeksiyon,Travma,AVN,Riketsin latent
formu
 Erken yürüme + obesite ile ilişkisi var
 Tibiada varus + internal torsiyon + genu
rekuvatum

64. Sinding- larsen

65. Keinböck hastalığı
 Genellikle
yetişkinlerde ve
unilateral
 El bileğinde ağrı ve
hassasiyet
r  Travmalar ve
tekrarlayan
mikrotravmalar
Rober Kienböck (1871 -1953) suçlanır.
 X-Ray: lunat kemikte
yaygın opasite
kemikte yassılaşma,
fregmantasyon

69. Preiser hastalığı

70. Panner Hastalığı

72. HASS’S HASTALIĞI
 HUMERUS BAŞININ OSTEONEKROZU
 3 MAJOR BESLEYICI ARTER :
ARKUAT ARTER
POSTERİOR SİRKUMFLEKS DALI
ROTATOR KILIF DALLARI

75. Madelung deformitesi

76. Theimann hastalığı

77. Scheuermann kifoz