Dokumen ini berisi formulir permohonan survei akreditasi rumah sakit oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) yang mencakup data rumah sakit, persyaratan akreditasi, persiapan yang dibutuhkan, dan sarana pendukung.

1. 0
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
(KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Berlaku sejak permohonan survei akreditasi
1 Juni 2012
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)
Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)
Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950
Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

2. 1
I. PENGANTAR
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat
memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi
rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke
Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS
menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan
rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat
survei berlangsung.
3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan
adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS
beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai
dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan
persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan
dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari
pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.
5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan
sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari
Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran
Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan
pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit
versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan
Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.

3. 2
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan
terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan
Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa
bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80
%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi
tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

4. 3
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah
sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat
Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang
sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk
mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis
dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
> 80
>
80
>
80
>
80
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
> 20
>
80
>
80
>
80
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
> 20
>
20
>
80
>
80
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
> 20
>
20
>
20
>
80
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna

5. 4
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Jenis
Beri tanda [ v ]
yang sesuai
kenyataan
[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah
[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
[ ] lain : tuliskan -
Alamat
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat
pemilik
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web

6. 5
IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua Badan
Pengawas
Direktur
Utama
Rumah Sakit
Ketua
Komite Medis
Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei

7. 6
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).

8. 7
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI
No surat izin Tanggal
Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

9. 8
VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT
Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Poliklinik 1. Dokter umum
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi
3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah
4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam
5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak
6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.
7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik
8. Bedah kecil
8. Dr. spes.Patologi
Anatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi
10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi
11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain
12. Radiologi 12. Apoteker
13. MSCT
13. Perawat S1
Keperawatan
14. MRI 14. Perawat D-3
15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain
16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer
17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium
18. Farmasi 18. Asisten Apoteker
19. Rehab.medis 19. Fisioterapis
20. B.O.R 20. Staf Administrasi
21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan
22. T.O.I 22. Staf Teknik
Jumlah pegawai tetap

10. 9
VIII. SARANA RUMAH SAKIT
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur
jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,
Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.
3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :
Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT
1. IGD 1. Kamar bedah
2. ICU 2. Kamar Bayi
3. ICCU 3. Hemodialisis
4. HCU 4.
5. NICU / PICU 5.
4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian
kerjasamanya :
Jenis program studi
Jumlah
lembaga
Peserta
sesaat
Jumlah
Per tahun
1. Pra sarjana kedokteran
2. Pasca sarjana kedokteran
3. Program D-3 keperawatan
4. Program magister kepertawatan
5. Program sarjana keperawatan
6. Program D-3 Teknisi laboratorium
7. Program D-3 Teknisi radiologi
8. Program D-3 Fisioterapi
9. Program lain
10.

11. 10
IX. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama
lengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
E-mail
2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :
Jarak bandara ke rumah sakit : …….. km, (perjalanan mobil …….
jam
Jarak rumah sakit ke hotel : …….. km, (perjalanan mobil ……. jam
Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.
[ ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama
Alamat
No.telp
No.Fax
E-mail
Wifi /
hotspot
[ ] ada [ ] tidak ada