prel akutpediatrik

1. Akutpediatrik
Jonas Ludvigsson 211020

2. Barnläkare. Går mest på akuten och avdelningen.
Pappa till Hannes, Elias och Josef (”HEJ”).
Gillar böcker, tidskrifter, cykling och tv-serier.
Fotbollstränare. Älskar språk
Foto: polare Pavel

3. Den här dagen
• Autentiska patientfall: a) tystnadsplikt. b) vi spelar inte in föreläsningen. c)
bilderna läggs inte upp på internet.
• Bakgrund: Istället för SK-kurs för barnläkare (pandemin) + inför deras ST-
skrivning.
• Fokus: Inte bara akut, utan “svårt sjuka”.
• Ej heltäckande. Mer ett axplock.
• Första blocket - att bedöma ett svårt sjukt barn, därefter fler patientfall
• Vi håller på så länge vi hinner. 50 min + 10 min paus. Lunch beräknas kl
12.15-13.00.
• [“Trakasserierna”. Jan-Juni, men har därefter upphört]

4. Take-home messages
•Kontrollera utrustningen, kontroll-räkna medicindoser, och
förbered dig när ambulansen är på väg in. Hur mycket väger
barnet?
•Fråga om det finns några sjukdomar i släkten?
•Gör LP. Gör om undersökningar.
•Under influensa-säsong, tänk alltid influensa (eller covid).
•Ring in någon som kan mer och plugga in litet siffror för
blodtryck, hjärtfrekvens och andning.
•Var snabbare med intraosseös nål
•Anmäl misstänkt barnmisshandel
•Lita på din magkänsla
•Ta inte svåra samtal själv

5. Samla information
• Patientens tidigare sjukdomar. Om barnet inte har någon
tidigare journaluppgift - missa inte att titta efter
primärvård, ortoped/barnpsykjournalen.
• Patientens tidigare läkemedel (intox?)

6. Samla kompetens
• Ring narkosjouren
• Ring bakjouren

7. neutralläge
små barn, svårt med carotis/femoralis
jag vill alltid ha >60/min
aldrig skada, 100-120/min

8. 3 sekunder, börja räkna från noll-en-två-tre

9. neutralläge
små barn, svårt med carotis/femoralis
jag vill alltid ha >60/min
aldrig skada, 100-120/min

10. Däremot nackstyvhet - väldigt sällsynt hos små barn
(som är de som oftast får meningit)

11. neutralläge
små barn, svårt med carotis/femoralis
jag vill alltid ha >60/min
aldrig skada, 100-120/min
blåmärken
temperatur

12. Idag. oftare handflator/läppar - Kawasaki/MIS-C

13. WETFLAG
• Weight
• Energy (energi, defibr. 4 J/kg)
• Tube (storlek; ålder/4+4)
• Fluid (20 ml/kg)
• Lorazepam —->
• Adrenalin:
• Glucose: 2 ml/kg, 10%
• (personligen: dra upp Cefotaxim 70 mg/kg + gara 7mg/kg)
0.2 mg/kg iv,
midazolam
0.01mg/kg iv
ej stillestånd:
0.01mg/kg im
(Ålder*2 +8)
Anapen/Epipen 0.3 mg (30+ kg)
Junior-variant 0.15 mg (15-30 kg)
Mindre barn- individuellt

14. Andningssvårigheter 1
• cyanos [kvarstå trots syrgas, hjärtfel?]
• Behov av extra syrgas
• nedsatt medvetandegrad [“hon är inte sig själv”]
• nedsatta andningsljud / stridor / bröstkorgsrörelser
• svag host-stöt

15. Andningssvårigheter 2
• uttalade indragningar [oftare/lättare hos små barn-mjukare
bröstkorg]
• Grunting [mot stängd glottis/stämband]. icke-andningsorsak =
bukproblem/intrakraniella problem
• uttalat blek, kladdig [katekolamin-påslag]
• Näsvingespel
• Hög andningsfrekvens [WHO: >60 är pneumoni!]
• Specialfall - ej uppenbar andningspåverkan:
Barn med intoxikation. Muskeldystrofi.

16. WHO,
pneumoni
feber, AF 60
Tänk *10
…30 …120

17. Luftvägar
• 100% syrgas, 10-15 L
• Högflödesgrimma (airvo): 2 l/kg och minut (fuktad varm
luft, mer behaglig)

18. Pojke, fall från 4 m.
Medvetandepåverkad.
Stopp, ni får inte ge blod.

19. Fall från hög höjd
• Medvetandepåverkad
• Snabb puls
1. ta blodrycket
2. vad är ett lågt blodtryck?
• 85 + ålder*2
• chock: <65 + ålder*2

20. Fall från hög höjd
• Medvetandepåverkad
• Snabb puls
• HYPERTONI. 105 + ålder *2
• 85 + ålder*2
• chock: <65 + ålder*2
“I steg om 20 mm Hg”

21. Pulsoximeterna
• Jonas Åsikt >91 (alltså 92% eller mer)
• Felvärde 1: dålig kontakt
• Felvärde 2: barnet är kallt
• Felvärde 3 (ändå riktigt allvarligt): man kan inte lita på mätaren när <70%
• Allvarligt: lågt värde trots att barnet har normal temp/feber och är stilla (inte
anstränger sig)

22. Låg saturation
• Andats dåligt (om kroniskt sjukt barn?). Har barnet fått
morfin (överdos)? (ventilera? plus ge naloxon)
• Barn som andas häftigt och stötigt: pneumoni, mindre
vanligt med lungemboli, peritonit
• Cyanos - hjärtfel. “stabilt dåligt” - “hjärtbarn kan ha 85% i
flera månader”
• Annan orsak: chock, eller anemi…

23. Flicka med oxycontin-intox

24. Låg saturation
• Andats dåligt (om kroniskt sjukt barn?). Har barnet fått
morfin (överdos)? (ventilera? plus ge naloxon)
• Barn som andas häftigt och stötigt: pneumoni, mindre
vanligt med lungemboli, peritonit
• Cyanos - hjärtfel. “stabilt dåligt” - “hjärtbarn kan ha 85% i
flera månader”, men 85% i akutskedet är annorlunda
• Annan orsak: chock, eller anemi…

25. Kapgas
• Högt pCO2 [4.5-5.5] men om ≥8
• Laktat, ibland 2-3 (vuxna ≥4)
• Högt p-glukos
• Hb
(2 kollegor i matsalen…)

27. Andning - allt är inte
luftvägar…
• Utmattning
• CNS - central andningsdepression (hjärntumör, högt
tryck)
• neuromuskulära sjukdomar (orkar inte)

28. Chock

29. Barn-extra känsliga
• stor kroppsyta
• hög metabolism
• kan inte alltid styra sitt eget intag av vätska
• magsjuka….
• spädbarn, ffa prematurer, hudpermeabilitet

30. Tecken på chock I
• snabb hjärtrytm + ev snabb andning
• lågt blodtryck kommer sent.
• Puls-volym

32. Tecken på chock II
• Huden - kall och blek
• Kapillär återfyllnad
• Insjunken fontanell
• Låg kroppstemperatur

33. 5% kroppsvikt
• Diarré. typfall, barn som väger 10 kg har gått ned till 9.5
kg.
• Titta i BVC-boken!

34. Chock-behandling:
Vanligaste felet
• Att det tar för lång tid att
sätta nål
• 60 sekunder
• Små barn: gå igenom—->
• mindre storlek, ej elektrisk

35. Vätska - svårt sjuk
Thanks Martin Svahn, IVA, Örebro
• Ringeracetat (NaCl): kan alltid ge 20 ml/kg bolusdos.
• Upprepa, tills du givit max 60ml/kg
• Om lågt albumin: tillägg 5% albumin 10 ml/kg på 40 min
• Fortsätt med Ringeracetat. 12.5 ml/kg*h i fyra timmar =
det blir ca 5% av kroppsvikten på 5 timmar.

36. Undantag, inte Ringer
• Trauma/lågt Hb: ge blod
• Diabetes chock: NaCl
• Diarré med Hyperton dehydrering: s-Na ≥150
(Na-gap får vara högst 15, och Ringer —-> 130 Na.
NaCl —-> 154 Na)

37. Om cirkulatoriskt stabil (men lågt Hb),
tänk en extra gång före transfusion

38. Vätskor
4 ml/kg*h för mindre barn
obs! underhåll!
(efter 20 kg vikt)

39. Vätska
• Ringeracetat bättre (benelyte, plasmalyte).
NaCl kan ge acidos
• 60 ml/kg, sedan 5% albumin 10 ml/kg
• SIADH: Lungor: RS, pneumoni, astma; smärta, hjärna:
meningit, (sällan kirurgi?) - reducera vätska med -20%
• Undvik hypoNa. När 5% glukos-tillsätta 140/120 Na, 20 K

41. Vilka prover tar jag
• Alltid: CRP och kapillärgas (inkluderar Hb, glukos, elektrolyter,
laktat, basöverskott)
• Ibland: Hematologi, albumin, kreatinin/urea, leverprover,
koagulationsprover
• Odlingar
• Ammoniumjoner (leversjukdom, metabol störning)
• Intoxikationsprover
• av alla undersökningar: lung-rtg (svårt sjuka barn = ofta andning)

42. Behandla ett “dåligt barn” -
aldrig fel att ge
• Syrgas
• Antibiotika
• Vätska
• Glukos

43. Glömma inte bort de stora
barnen
• Alkohol-intoxikation
• trafikolyckor
• slagsmål
• våldtäkt
• drunkna
• frysa ihjäl

44. sammanfatta - hittills
questionpro

45. Sepsis

46. Tecken
• Äta dåligt
• Gnällig
• Kanske haft en fokal infektion nyligen (otit, osteomyelit,
gastroenterit, sår)
• Immunbrist?
• vaccinerad?
• Har barnet någon (fungerande) mjälte?
• sjukdomar i släkten?

47. Till Barn-IVA samma dag
CRP ordinerat men missas ( >200)
CRP dubbleras var 6e timme
Varje timme antibiotika dröjer —> dödlighet +8%

48. Tecken
• Äta dåligt
• Gnällig
• Kanske haft en fokal infektion nyligen (otit, osteomyelit,
gastroenterit, sår)
• Immunbrist?
• vaccinerad?
• Har barnet någon (fungerande) mjälte?
• sjukdomar i släkten?

49. Agens
• Staph
• Streptokocker
• E Coli
• (Meningokocker)
• KNS, ofta förorening

50. ca 10 år (gissa vikten 2*10 +8 = 28-30 kg)

55. Enda patienten hittills:
“-Han dör nu”
(men han överlever)
Kollega: “jag har aldrig några sjuka patienter på mina jourer….”

56. 4 år
ca 4 år (gissa vikten 2*4 +8 = 16 kg), han väger 15
Claforan
60-70 mg/
kg
Doktacilin
80 mg/kg
Betapred
0.1 mg/kg
Ringer
25 ml/kg
Albumin 20
ml/kg
(jag 10 ml/
kg)
Blodtryck; borde haft 65+ 4*2 = 73+
vissa menar 70+4*2 = 78+

57. LP? var det rätt?

58. (jag: 50 x 10(9))

59. Fortsättning: 4-åring —>medvetandepåverkad, DIC-bild, bajsat på sig

60. Misstänkt meningokock-sepsis

61. Dobutrex avregistrerat —> Noradrenalin, ev i kombo med…
Milrinon (fosfodiesteras-hämmare)

62. press-meddelande

63. Meningokocker?

64. Svårt sjuk: feber och
neutropen
• Anna 5 år, leukemi
• viktigt att det går fort.
• Mycket sjuk: tienam, meronem eller pip-tazo 20mg*4,
eventuellt tillägg av aminoglykosid
• Cefotaxim tar inte pseudomonas
• Något mindre sjuk: Fortum (ceftazidim), 50 mg*3, men
något sämre på staph aureus och anaerober

65. Antibiotika, svår
intrakraniell infektion
• Cefotaxim 100 mg/kg stötdos
• därefter…. 75 mg/kg *2-3 (vanlig dygnsdos 150-200 mg
om mkt svår infektion)
• Om hjärnabscess/epiduralabscess, lägg till Flagyl
• Täcka även för staph aureus
• Behandla iv 2-3 veckor

66. Antibiotika

67. Beta-laktam-antibiotika
• Långsam effekt, baktericid
• Hämmar cellväggssyntesen, förhindrar korsbindning av
peptidoglykan
• Många passerar blodhjärnbarriären
• Men betalaktamasinhibitorer (klavulansyror och tazobactam)
passerar inte.
• Pip-tazo, om bukfokus
• Atoxiska (ask Jonas…)
PC, cefotaxim, tienam, meronym

68. Aminoglykosider (“gara”)
• proteinsynteshämmare
• snabb baktericid effekt
• Nefrotoxiska (går över) + ototoxiska
• Slår ihjäl aeroba
• funkar ej mot streptokocker (pneumokocker eller enterokock)
• JONAS. ger ofta en enda dos: 5 mg/kg
X

69. Klindamycin
• Hämmar proteinsyntesen
• Bra mot G+ (inklusive fusobakterier och clostridier) men
inte mot G-
• Ensamt: hud och muskler
• Tillägg vid mkt svåra infektioner (minskar exotoxin-
mängd, förenkla opsonisering)
• Resistens hos Staph Aureus, ca 5%(?) i södra Sverige
X

70. sammanfatta - hittills
questionpro

71. Hjärtat

72. Ductus - viktigt kärl (1)
• Ductus-
beroende
hjärtfel
• oerhört sjuka
barn 10-14
dagar gamla

73. 2 veckor gammalt barn i
chock
Kan inte pumpa:
a) systemet
b) lungorna

74. Apné, blodtrycksfall, feber

75. Medfött hjärtfel + kardiomyopati
Lungkärls-resistens
sjunker 2-3 v…ökat
flöde över VSD/ASD
Debut av hjärtsvikt
kring v 4-5

76. Hjärtsvikt
• Orkar inte äta +
kräks, magont
(lever)
• Svettig, blek
• Andfådd
• Diuretika, ACE-
hämmare, inotrop
• Extra kalorier
EKG

77. Arytmi
• Medfött hjärtfel
• Efter hjärtoperation
(SSS, sick sinus
syndrome?)
• Genetiska
syndrom
• Utredning: 24h
EKG, arbetsprov
Örebro: 1 barn/år
Re-entry
Delta våg

78. Arytmi (2)
• Blek, kräkas, trött,
andfådd,
medvetslös
• Njuren fungerar
inte… (kissar inte,
acidos-sur, ödem)
• Äldre:
Bröstsmärta

81. Biverkningar: flush, bradykardi, smärta
Adenosin har ingen effekt —> Elkonvertera, men 1KJ!/ kg
Ispåse
Adenosin - totalt hjärtstopp! (stort kärl)
Ablation.

82. Beta-blockad —> lågt p-glukos?
(kontrolleras vid hemangiombehandling)

83. Pojke 6 mån med
blåmärken
• Morgonmöte: -Vi
måste väl anmäla till
Socialtjänsten?
• -Bilda oss en
uppfattning

84. Pojke 6 mån med
blåmärken

85. Pojke 6 mån med
blåmärken
• Vi anmälde inte
• Ställde frågor
• Undersökningar
enligt riktlinjer

86. Pojke 6 mån med
blåmärken
• Så här
kan det
se ut
• Men vi hittade inget

87. Pojke 6 mån med
blåmärken
• “Så skönt, då var det inget”
• Försöka lösa barnets övriga
problem, barnet hade ganska
mycket eksem

88. Pojke 6 mån med
blåmärken
Anmäl
• 3 veckor senare: Hjärnblödning.
Avlider.
• Senaste 2 åren:
Överläkare 1: “Vi körde en helkropps-rtg och
den visade inget så jag lovade föräldrarna att
inte anmäla.”
Överläkare 2: “Kan du hjälpa mig med en soc-
anmälan?, jag har aldrig skrivit någon förut.”

89. Anafylaxi

91. Förfylld injektionspenna: 0.15 mg im
problem = mkt små barn
fördel = ej ge iv…

92. (solucortef 100 mg till barn)
Minnesregel:
6 tabl upp till 6 åå

93. Behandlingsplan för patienten

94. Kahoot

95. Hjärnan

96. Status epilepticus

97. Midazolamdropp 0.2 mg/kg avdelningen

100. Status epilepticus. 2 enkla
grejor att göra
• även nu: syrgas
• DEFG, don’t ever forget glucose (vi tar en kap-gas)

101. Status Ep 1
Definition: 30 min utan avbrott (eller återkommande
med medvetandepåverkan)
Kan leda till hypoxi, om hjärnödem --->
andningsuppehåll
När är det skadligt? (30+ min)
Alltid försöka bryta efter 5 min, annars allt svårare
Kontrollera: saturation, Kap-gas med p-glukos,
hematologi, CRP, ev. LP (om feber). kontroll av [anti-ep-
konc]. Puls, BT, EKG. Ev. CT/MR. ev. PCR herpes
Behandla: O2. Ge 5% glukos, alternativt 2 ml/kg 10%
glukos.

102. Status Ep 2
Steg 1a - ej infart: Midazolam 0.2 mg/kg im, rekt, bucc [liter mer].
Ge andra dosen efter 5-10 min
Steg 1a - infart: Midazolam iv. 0.2 mg/kg (max 5 mg) [alltid pröva
även om stor dos givits rekt/bucc]
Steg 1b: Om Midazolam haft effekt: midazolam-dropp [0.2 mg/kg
och timme]. Lägg in på IVA
Steg 2: (om inte Midazolam haft effekt inom 10 minuter) Pro-
epanutin [fenytoin] (15-20 FE/kg, kolla blodtryck och EKG)…….
(hos små barn <6 mån/2 år kan fenemal vara steg 2).
Alt. Keppra 60 mg/kg
Steg 3: Penthothal i narkos

103. Restriktionerna borta
- det är fest…

104. Acknowledgement, giftinformationscentralen

105. Varning: mycket högt blodtryck! >200
Hypertermi!
CT skalle

107. Flickan börjar krampa
Midazolam
Pro-epanutin
(Klonidin/dexdor)

108. Högt intrakraniellt
tryck

111. Stroke

114. Huvudvärk >6 mån, utan neurologi —> risk för CNS-fynd: 1/10 000
Huvudvärk<6 mån + avvikande neurologi —> risk för CNS-fynd: 1/25 (CT…)

115. Mannitol
Sätt Urinkateter
(om detta varit en tumör: Betapred)

117. 4-årig flicka på dagis
• Ryckningar i vä kind - efter att ha sprungit in i en vägg

118. Dag 1
• trött, vill sova
• sluddrigt tal + svårt att
formulera ord
• (Frekventa ryckningar i vä
mungipa.)
• Inga blåmärken eller bulor.
Välmående
Hemipares
Kranialnervspares
synfälts-bortfall
talsvårighet
allmänt:
yrsel, koma, akut huvudvärk, kramper
BLFs PM för stroke

119. Riskgrupper
• Medfödd hjärtsjukdom
• Vaskulit
• Koagulationsdefekt
• Aktuell infektion, ffa varicella
• Läkemedel: P-piller, steroider
• Trauma, kirurgi

121. Dag 1-2
• Bakjouren rings in
• Sover men lättväckt (inte bakjouren…:-)), svullen om
tungan
• Tolkas som facialispares ev ytterligare
kranialnervspårkvan
• Diff; neuroborrelios? Ep? migrän basilärt? ischemi/annan
process
• Dag 2: Remiss till ÖNH: pares vä —> Gör MR

122. MR
Vi går vidare med CT Angio
A Cerebri media: 3 cm stor infarkt
Neurointerventionisterna säger nej
men vill ge ASA
Dissektion?

124. Vaskulit?
• ASA insättes (Trombyl 75 mg, 0.5*1)
• Steroider aktuellt?
Fibrinogen lätt förhöjt

125. Vad säger stroke-PM?
Blodtryck (första gången dag 3 (2 tillfällen hela vårdtiden)
Glukos kontroll 1 gång
Midazolam vb

126. Därefter
• Ögon-undersökning
• Anmälan till habiliteringen
• sjukgymnast: kvarstående asymmetri men pigg

127. Encefalit

128. Encefalit (II)
HUSK MIDAS

129. Kriterier
• 1. Medvetandepåverkan, eller svår trötthet
eller personlighetsförändring ≥1 dygn
• a. feber
• b. kramper
• c. fokal neurologi
• d. CSF: 5 celler eller mer (4 - för ett par år
sedan) [stickblödning: dela med 500]
• e. Neuro-rtg
• f. avvikande EEG

130. Diff-diagnoser
Meningit
•Bakteriell
•Tb
CNS abscess
Stroke
Njure: hypertensiv
encefalopati
eller metabol sjd
•hypo-Na
•hypo-Ca
•hypo-glykemi
Cancer
Alkohol/Droger
funktionellt/psyk eller Ep/trauma
Autoimmun
•Addison
•Hashimoto (konstigaste)

131. Orsaker [70% oklart]
• OFTAST - Virus: Herpes simplex, Varicella zoster,
toxoplasmos, enterovirus, ev TBE, EBV,
Influensa. Rota+adeno
• Bakterie: Mycoplasma pneumoniae.
Neuroborrelios

132. Ledtrådar
• Psychos + konstiga rörelser: NMDA
• Kognition och kramper: Herpes, NMDA, anti VGKC, HIV
• Parkinsonism, gå ostadigt: TBE
• Svag i armar och ben: TBE eller enterovirus
• Utslag: Enterovirus, Varicella, Herpes 6, mässling (vaccination?)
• Diarré: Rota? Entero-virus?
• Pneumoni: Mycoplasma
• Kroniska besvär: HIV
• Facialispares: Borrelia
• Ovaccinerad: mässling, påssjuka, röda hund

134. Specialtillstånd
• ADEM: multifokal demyelinisering. Ffa barn 5-8 åå. Ofta
efter infektion eller vaccination. Magnet-Rtg-diagnos.
Antikroppar mot myelin. Ge steroider!
• Anti-NMDA-Receptor-encefalit. Psykiska symptom,
kramper, minnesförlust. stum. konstiga rörelser och ibland
hypoventilation. Normal MR. Ibland ses anti-NMDA vid
återfall i Herpes-enc.
• anti-VGKC: volt-kanal-komplex. Temporallobs-kramper.
• Para-neoplastisk limbisk encefalit: kopplat till malignitet,
bl.a. Hodgkin-lymfom

135. Diagnostik (I)
• Virus i CNS, mycket säkrare än virus i serum
• [Herpes]Likvor: falskt negativa dag 1-2. TBE-
serologi falskt neg första 5 dagarna.
• Starta med aciclovir och antibiotika

136. Diagnostik (II)
• Blododla
• LP [Herpes, Varicella-Z]
• Oligoklonala band (MS, inflammation, SLE)
• TBE
• Serologi: HIV, EBV, mycoplasma.
• Lung-rtg (Tb? Mycoplasma?)
• EEG: Fokalitet - Herpes
• Influensa + adenovirus
• Utländsk härkomst: Tuberkulos!

137. Behandla
• Herpes simplez: 14-21 dagar med aciclovir
• Varicella-Zoster: 7-14 dagar aciclovir
• Enterovirus: överväg IVIG
• Herpes typ 6: överväg ganciclovir
• ADEM: metylprednisolon (solumedrol)
• EBV: 0 behandling.
• Behandla status epilepticus
• Övrigt. Mortalitet 10%. Tillfrisknande: 6 månader - därefter oftast platå.

138. sammanfatta - hittills
questionpro

139. Yttre orsaker - akut
dålig…

140. Drunkning

141. Pojke född -03
Drunkningslarm
• Simmat.
• Inte
kommit
upp
• WETFLAG + Ring in bakjouren + IVA-dr

142. Pojke född 10 år
Drunkningslarm
• Pojken kom in direkt
• Värma honom
• Asystoli: hjärtlungräddning,
senare ventrikelflimmer:
defibrillera
• Svårt att få in nål
Det tar för lång tid att sätta nål
Intraosseös infart

143. Jag har tagit hand om
2 drunkningar
Ingen har överlevt
(men jag har kanske rädda livet på en farbror nedanför Örebro slott)
50 barn per år drunknar i Sverige, 10 dör

144. Kan inte andas pga vätska i lungorna
• Stigande
pCO2….ofrivilliga
andningsrörelser,
aspiration,
reflexmässig
laryngospasm —>
hypoxi
• Magsäck fylls med
vatten, aspireras
• Acidos, arytmi,
hypotermi. Längre
fram infektion
• Underlätta andning (HLR,
sedan intubera/ventilera +
syrgas
• Ge volym
• Häv hypotermi (varma
vätskor)
• Larma kompetens (ring
narkosen)
aspirationsrisk
Alltid till 30 grader före defibrill.
Håll på till 34 grader innan dödförklara
ECMO
Bronkdilaterande

145. Anamnes
• Bevittnad olycka
• hypoxi - duration
• trauma (nackskada)
• Var skedde drunkningen (temperatur? förorenat vatten)
• Livstecken? (medvetande, andning, cirkulation)
• HLR?

146. Akut utanför sjukhuset
• HLR vb.
• Avlägsna våta kläder, torka patienten
• immobilisera nacken - hård nackkrage och spine board
• stöd huvudet i neutralläget tills ambulans kommer

147. Nedkylning
Kärntemperatur
32–35 grader
Kärntemperatur
28–32 grader
Kärntemperatur
< 28 grader
Andning Takypné Bradypné Apné
Cirkulation* Takykardi,
vasokonstriktion
Bradykardi Ventrikelarytmi,
asystoli
Neurologi Apati, påverkat tal Medvetandepåv.,
pupilldilatation
Koma, ingen
pupillreaktion
Uppvärmning, cirka 1°C per
timme**
Varma drycker,
filtar, varm miljö
Varmluftstäcke***,
varm glukos/NaCl
Hjärt–lungmaskin,
varmt peritonealt/
pleuralavage,
Pulsoximetri Opålitlig Opålitlig Opålitlig
* Överväg hjärt–lungmaskin vid alla grader av hypotermi om patienten inte har tillräcklig cirkulation.
** Snabbare uppvärmning kan leda till arytmi. EKG-övervakning är nödvändig vid svår nedkylning.
*** Obs: risk för ”after drop” och ”rewarming chock”.

148. Prognos
• Säg inget om prognos till anhöriga (extremt svårt att
uppskatta)

149. Det gick bra!
Hemgång.
• Extremt opåverkade barn: pigga, rena lungfält, opåverkad
andning (observation 4h)
• Alltid söka åter om: trötthet, andningsbesvär, hosta, feber
• Bakjoursfall

150. Huggormsbett

151. Acknowledgement, ev giftinfo
Tackykard
Chock
Saturation? andning? bronkospasm?

152. Symptom
Lokalt —> Bettmärken,
svullnad [rita ut med penna]
Cirkulation+Andning —>
tackykard, chock,
bronkospasm
System-påverkan —> feber,
buksmärta, kräkningar,
diarré, medvetslös

154. Labprover
LPK!
Hb och EVF! (förlust av plasma ger ökad koncentration)
- men man kan också få anemi!
D-dimer stiger/fibrinogen sjunker (sällan grav
koagulationspåverkan)
Urinprov (hematuri/proteinuri), kapgas (acidos),
leverprov (bilirubin), elektrolytpåverkan
EKG

155. Vad kan patienten göra?
Vila
Inte röra vid bettet
Högläge
Inte dricka

156. Bronkospasm-behandling
Adrenalin
Solucortef 100-200 mg
Aerius 2.5-5 mg
Chock-behandling
Koagulations-behandling [FFP]

157. Serum (viperatab) [ofta 200 mg]
Medvetandepåverkan
Blodtrycksfall
Bronkospasm
Buksmärta + diarré + kräkning (?)
Tilltagande svullnad upp mot bålen/snabbt på
extremitet

158. Men kan man
verkligen dö?
12-årig flicka, som satte sig för att kissa
†

159. sammanfatta - hittills
questionpro

160. Ketoacidos

163. Ketoacidos (1)
Magont, kräkning, andning
Diff: gastroenterit, pneumoni,
astma, lungemboli
Barn < 2 år, störst risk
Ketoner - till hjärnan
Acidos
Elektrolytrubbning (K)

164. På
tredje
plats
K<2.5
<3.5
<5
insulin-
avvakta
1-2 h

165. Ur “Akutpediatrik”, Liber

167. Ur “Akutpediatrik”, Liber

170. Reflektion
• Blodsockret ballar ur, precis efter att man börjat med
subkutant…
• Tillbaka på actrapiddropp? 0.05E/kg och timme [för
mindre barn]. Korrigeringsdos= 0.1E/kg= motsvarar 2h
insulindropp.

171. En annan endokrin grej
hos pat med diabetes

174. Annan patient
• 2 år gammal ficka med IBD. svårbehandlad. Höga
steroider under hösten.
• Inkommer med hypoglykemi 1.5

175. Iatrogen binjurebarkssvikt
• Får 10% glukos och solucortef.
• Akutprover visar: GH=normalt (alltså inte GH-brist). C-
peptid ua (alltså inte hyper-insulinism). S-kortisol 39
(mycket lågt) trots hypoglykemi —-> sekundär
binjurebarkssvikt!

176. Kahoot

177. RS-virus

181. Bild från Cleveland clinic

182. Symptom
Slöhet
Magvägran
Irritabilitet
Apné
Bronkiolit
Pneumoni
Hosta
Pipande utandning
Ej obstruktiva utan
CNS-utlösta. Sitter i ett
par dagar. Riskbarn =
prematurer
Kan ej skiljas kliniskt
från bronkiolit
ÖLI hos större barn
- långdragen
förkylning
Diff-diagnoser:
Metapneumovirus
Parainfluensavirus
(Covid)

183. Utredning
NP-aspirat (även för influensa och covid)
Röntgen, ej rutinmässigt
Rtg-fynd: uppblåsta lungor, ibland infiltrat, ibland
atelektaser
Ej CRP-stegring

184. Komplikationer
Otit
50% av alla RS-
barn på sjukhus
Ej antibiotika-svar
Sepsis
Sällsynt, <1% av RS-
fall
ev. mer vid
antibiotika-behandling
Pertussis
Ofta samtidigt
SIDS/ALTE
Provta alltid
även om ej ÖLI-
symptom

185. Behandling
Syrgas, O2 ≥ 92%
NaCl (0.9% eller 3%)
Nässköljning/nästoalett
B2-stimulerare (ventoline) ger bättre klinik men ej bättre saturation
Betapred - saknar effekt (klinik, vårdtid, andningsfrekvens, saturation)
(tveksamt: Adrenalin)
Slutenvård: saturation<92%; andningsfrekvens>60, kraftiga indragningar, eller
prematuritet<v34
Vätska? sätta sond.
VAD FÖRÄLDERNA KAN GÖRA: amning, ej röka, undvika exponering för andra
som är sjuka

186. Airvo/högflöde
<10 kg, vikt + 1-2 liter/kg och
minut
10-14 kg: starta på 10 L
15-19 kg: starta 15 L
20-49 kg: Max 25 L
(vuxenmode om 25 L)
50+ kg: Max 40 L
Syrgas, starta på 21%
Öka till önskvärd saturation
40% = 4L (grimma)
50% = 5L (oxymask)

187. Diagnoser
Pneumoni J12.1
Bronkiolit: J21.0
Apné pga RS: P28.4
Ps. Långdraget.
50% har symptom i 2
veckor efter debut

188. Neurometabol...

191. Kort om metabola sjd
• Symptom oftast p.g.a
• 1) ansamling av metaboliter eller
• 2) brist på produkt/energi

192. Symptom
• Kräkningar
• Viktnedgång
• Slöhet
• Koma
• Kramper (EEG, normalt/encefalit)
• Hyper-/hypotermi
• Ileus
• Leverpåverkan
• Anemi, trombocytemi, leukopeni (metabol Tox —> mot benmärg)
Acidos/CNS-påverkan -> snabbandad
energibrist -> hypoglykemi
högt laktat
dålig tillväxt

193. Provtagning
• Glukos, Na, K, p-Ca, syrabas, ASAT/
ALAT, CK, laktat, ammoniak, ketoner.
• Urin U-ketoner, U-organiska syror, U-
aminosyror. EDTA + Plasma + Urin.
• PKU-blodprov
• * Om provet handhas fel: lätt falskt
förhöjda värden..

194. Akut behandling
• Cave protein/fett per os.
• Iv glukos: 10% med elektrolyter 150-200 ml/kg till nyfödda. Målet är
att lägga glukos strax över normalvärde (7-8)
• Metabol acidos? ge tribonat
• Ge B12
• Ge L-Karnitin - frigör Co-enzym A som underlättar reaktioner/elimination. Undantag pat med beta-oxidationsdefekt (L-
Karnitin ökar transport av fettsyror in i mitokondrien.)
• Om högt ammonium: Na-Bensoat

195. Äldre barn
• Encefalit-liknande bild
• Problem vid feber och fasta
• Sjukare i samband med infektion än sina
syskon
• Återkommande huvudvärk
• Aversion mot protein
• Syskon som dött av oklar sjukdom

196. Sammanfatta

197. MIS-C
Tack till
BLFs
Barnreuma-sektion

198. MIS-C
https://www.svtplay.se/klipp/29480288/barn-med-multiinflammatoriskt-syndrom-efter-
covid-19

199. Symptom
• Feber
• Inflammation: neutrofila, högt CRP, Hög SR, Låga
lymfocyter
• Utslag, förstorade lymfkörtlar, konjunktivit
• Flera organsystem

200. Hjärta
• Chock
• Myokardit, pericardit, arytmi
• Pro-BNP

201. Annat än hjärta
• Andningsbesvär, låg saturation
• Njurar, förhöjt krea
• Diarré, ont i magen, buksmärta, leverpåverkan
• Huvudvärk, förvirrad
• Koagulation: Högt fibrinogen, D-dimer! låga trombocyter,
högt PK

202. Undersökningar
• Lungrtg: infiltrat
• EKG, hjärteko: myokardit, perikardvätska, arytmi
• Ultraljud buk
• (ej svara på IVIG)

203. De sjukaste
• Feber, ferritin >500 (ungefär HLH, med lågt Hb, låga
trombocyter)
• Syrgasbehov
• Leverpåverkan, lågt albumin
• Koagulationspåverkan

204. Extra prover inför IVIG

207. Lever

209. (“TORCH”)
“21-regeln”

210. Ursofalk
K-vitamin

213. Leversvikt
• Jens 4 år. Kommer in med
ASAT 10. PK 1.7, stiger
varje dag. Ikterisk. När PK
ca 2, skickas till Huddinge.
• Leverencefalopati. •Hepatit-virus
•Metabol sjd
•Intoxikation: Ep-med.,
Paracetamol, Antibiotika
•Svamp

214. Leverprover
• <2 kring leverstatusprover, frisk. sannolikt ua. Kontrollera
om hematologi + lever var 3e månad.
• <2 men längd/viktpåverkan. GI-sjukdom?
malabsorptionsutredning
• Måttlig stegring 2-7: virus-sjukdom (EBV, CMV, coxsackie),
inlagringssjukdomar, leversjukdom kronisk progressiv.
• >7. akut virushepatit, men även intoxikationer. Täta
kontroller. om PK<1.3 ta det litet lugnt, annars följ
dagligen.

215. prover vi tar
• hematologi
• leverstatus
• s-albumin (-malabsorption)
• svikt: PK (nedsatt syntes)

216. Specialfall. Leversjukt barn
med blödning…
• Ge vätska!
• Ge oktreotid (sandostatin) för att minska blodtrycket fr
mjälten
• Ge blod och FFP
• Ge antibiotika
• Ring gastrojouren; akut ligering?

217. Pankreatit

218. Orsaker
Alkohol
Gallsten
IBD
Läkemedel (azathioprin)
Cystisk fibros

219. Symptom
Buksmärta
Illamående/kräkning
Subfebril
Labprover

220. Diff-diagnoser
Gastrit/ulcus
Basal pneumoni
Ileus

221. Lab - vilka prover?
Hematologi, leverstatus, amylas/lipas, B-glukos
CRP
Na, K, krea, urea, albumin, Ca

222. Amylas-stegring?
minst 3 ggr förhöjd

223. Rtg?
Ultraljud: ffa för att identifiera gallvägs-vidgning/gallsten
men bekräftar sällan pankreatit
CT buk - investigation of choice. Helst med IV kontrast.
CT buk bör göras en gång per vecka.
ERCP på vida indikationer (ffa gallvägsvidgning)

224. Vätska och sond
Behov av kraftig uppvätskning: NaCl eller ringeracetat
De som kräks/ventrikelretention: ges sond

225. Smärtstillning
Ketogan Novum

226. När bör IVA-vård övervägas?
Mycket tackykard
Blodtryck, systoliskt = lågt
Oliguri/anuri
Hypoxi

227. Antibiotika
Ej regelmässigt
Indikation: sepsis/pankreasnekros
Tienam eller Tazocin

228. Anemi

229. Orsaker
• Brist: Fe (folsyra/B12-sällsynt), bristande matintag
• Defekt produktion: Aplasi/hypoplasi, ”Pure red cell”
• Blödningar: Menstruation, näsblod, GI blödning (meckels
divertikel, komjölksallergi), blödningssjukdom
• Hemolys (sfärocytos), hemoglobinopati (talassemi, sickle-
cell), enzymdefekt (G6PD)
• Autoimmun (hemolys)
• Annat: Malignitet, kronisk njursjukdom, infektion, RA

230. Symptom
• ”Få och sena symptom” [mer symptom om akut
anemi]
• spädbarn: ej växa, dålig aptit
• Trött, blek
• Håglös tonåring

231. Anamnes och u.s.
• Hereditet, etnicitet (sfärocytos, talassemi, sickle-cell, G6PD-brist)
• Kost
• Läkemedel (sulfa —> skov av G6PD)
• infektionstecken
• Ikterus
• hudblödningar (trombocytopeni?)
• mjältförstoring
• missbildning (?)

232. Svårt sjuk…
Temp - kan inte uppmätas (31 grader)

233. Pure red cell
• DBA
• TEC: 1/2 till 4 åå. efter infektion. Normaliseras
inom 1-3 mån. Hb …. lågt. TPK?
• B19-infektion, ger hemolys?

234. Hemolys
• tecken: stor mjälte, retikulocyter! bilirubin!
haptoglobin.. Ikterus och mörk urin
• Autoimmun: postinfektiöst, SLE, ITP
• Dat+
• Svåra fall: transfusion, blodbyte, gammaglobulin?
• splenektomi (+ vaccinationer)

235. Sfärocytos
• Membrandefekt
• 1/5000. autosomalt dominant
• splenektomi
• ffa efter infektion (akutisering)
• mild sjd = ej behandla, svår: splenektom?

236. G6PD
• skydda mot malaria?
• Favism, vissa läkemedel
• Ikterus

240. Pat väger ca 28 kg
Vad säger akutpediatrik om smärtlindring?

241. Sickle-cell, talassemi
• talass: major, minor
• kedjor utbytta
• minor och major
• blodtransfusioner + kelerare
• vilka organ påverkas (lever, mjälte, skelett?
• Hb-elfores target cells?

242. Sickle-cell
• HbA1—> HbS
• kristallisering, ffa vid kyla, acidos, infektion, låg
saturation
• mikrotromber, smärta vaso-ocklusion, CNS-skada
• smärta i bröstkorgen
• vätska, ab, smärtlindring