Barnmedicin AT-föreläsning i Örebro 2014

962 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
962
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Barnmedicin AT-föreläsning i Örebro 2014

  1. 1. BARNMEDICIN - A CRASH COURSE Jonas Ludvigsson 2014
  2. 2. Kort presentation Barnläkare i ! Fotbollstränare Forskningsintresse: 1) epidemiologi 2) gastroenterologi 3) pediatrik
  3. 3. ONT I MAGEN
  4. 4. ÅTERKOMMANDE BUKSMÄRTOR • [högst] 25% har organisk orsak • Besvär i mer än 3 månader • Påverkar barnets vardag/liv MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak
  5. 5. RÖD FLAGG =Varning
  6. 6. [KLOKA] LISTAN... • Kraftiga kräkningar • Kraftiga diarréer • Blod i avföringen, eller peri-anala symptom • Viktnedgång, eller påverkad tillväxt • Feber • Nattliga smärtor • Lokaliserade smärtattacker (ej central)
  7. 7. REMISS • Längd, viktkurva • Beskriva symptomen • Resultat provtagning • Psykosocial miljö [”familjen polis”] • Resultat av behandling?
  8. 8. EN PATIENT MED BUKSMÄRTOR
  9. 9. STRESS • Börja skolan • Mobbning ! • Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon • ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar”
  10. 10. RÖD FLAG- WHAT ISTHE PROBLEM? • utesluter inte alla organ. buksmärtor Laktosintolerans (komjölksproteinallergi) Crohns sjukdom, ulcerös kolit Urinvägsinfektion ! ! ! !
  11. 11. SÅVILKATESTER KAN BLI AKTUELLA - 1? Först de ”vanliga proverna” Hb, LPK,TPK, CRP, SR Urinsticka, Urinodling? (Krea, urea - ger sällan något men basutredning) (Leverstatus:ASAT,ALAT,ALP)
  12. 12. RIKTADE PROVER/ UNDERSÖKNINGAR 1 Celiaki-serologi (transglutaminas) Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling (Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?) (Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - Lipas)
  13. 13. RÖNTGEN - BARAVIA BARNKLINIK • Ultraljud buk • CT buk • Gastroskopi/endoskopi
  14. 14. KOMJÖLKSPROTEIN-ALLERGI
  15. 15. KOMJÖLKS-ÖVERKÄNSLIGHET 3
  16. 16. KOMJÖLKS-ÖVERKÄNSLIGHET IgE-medierad icke-IgE-medierad Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär RAST/pricktestpos. RAST/prick - neg. (ålder...) Vi vet mer om prognosen Verkar också gå över...
  17. 17. KOMJÖLKSPROTEIN- ALLERGI • spädbarn/småbarn • magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod, matvägran, eksem, kräkningar • Elimination
  18. 18. Primärt förvärvad LAKTOSINTOLERANS • Äldre än komjölksallergi-barn • Magont, diarré, gaser (osmos) • Uteslut laktos 4v - återintroducera • Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år • Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)
  19. 19. VARFÖR FÅR LAKTOSINTOLERANTA INTE TRÄFFA DIETISTEN? • De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten mängd laktos • Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga i livsmedelsbutiker . • Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktos- och laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som vanlig mjölk. • Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.
  20. 20. What is this?
  21. 21. Arvet, HLA-DQ2 Riskfaktorer=oklara!
  22. 22. CELIAKI 1 • Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi • Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom
  23. 23. CELIAKI 2 • Kontroll IgA TTGA, EMA • IgA-brist • Tunntarmsbiopsi
  24. 24. CELIAKI 3 • Strikt glutenfri kost, men ren havre OK • Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi
  25. 25. FÖRSTOPPNING • Rom 3 - kriterierna Bajsar du mindre än tre gånger per vecka? Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna? Har du ont när du bajsar? ! Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning
  26. 26. FÖRSTOPPNING -DET LILLA BARNET • ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.
  27. 27. FUNKTIONELL FÖRSTOPPING • Efter ett års ålder • Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta mindre än 1 gång/vecka • Barnet blir bättre efter tarmtömning
  28. 28. BEHANDLA FÖRSTOPPNING • Lugna toalettbesök • Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket mjölk.... • Laktulos - ev. dela upp på flera gånger • Movicol (junior) • Klyx
  29. 29. D-VITAMINBRIST
  30. 30. D-VITAMIN • Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och liten mängd D-vitamin-berikade produkter • D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk (lätt + mini), margarin, modersmjölksersättning • Bröstmjölk: låga nivåer • Behov ca 10 mikrog/dag. Få barn har brist (kanske 5%) • D-droppar till alla --->2 år; därefter till riskgrupper till 5 åå
  31. 31. D-VITAMIN 2 • Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....) • Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan) • Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypo-kalcemi, ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))
  32. 32. BLÅSLJUD I • Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar • Äldre barn: ork, pulsar? • Lyssna vid flera tillfällen: borta...? • Vibrationsblåsljud: ingen remiss
  33. 33. BLÅSLJUD
  34. 34. MEDFÖTT HJÄRTFEL OCH FEBER • Behandla som andra barn • Tänk inte endokardit • Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till barnläkare • litet mer kraftigt blåsljud: saturation + EKG
  35. 35. UNGDOMAR MED BRÖSTSMÄRTOR • Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta • Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning • Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död • De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har muskulär smärta eller ansträngningsastma
  36. 36. BE PROUD OF SWEDISH PREVENTIVE MEDICINE and of the ”fika”...
  37. 37. UTVECKLING • Vilka åldrar? • 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR]  + 2.5 och 4 års ålder • Skolförberedande kontroll 6 år • Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor
  38. 38. INTE BARA MILSTOLPAR • samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn • enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är fel
  39. 39. 4VECKOR • Nyföddhetsreflexer: Moro och grip • Barnet ligger med böjda armar och ben • Tummar kan vara infällda • Följer med blicken • Ögonkontakt med barnet
  40. 40. 6-8VECKOR • Fortfarande: Barnet ligger med böjda armar och ben • Tummar ej vara infällda efter 2 mån, men barnet bör inte konstant ha knutna nävar • Känn på barnets tonus • Börja hålla upp huvudet, i magläge orkar barnet lyfta huvudet • Svarsleende
  41. 41. 6 MÅN • Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4 • Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet • Flytta föremål mellan händerna • Titta efter tappad leksak • Jollra
  42. 42. 10 MÅN - MOSA ETT RUSSIN • Pincett-grepp, plocka upp ett russin? • Förstå enstaka ord • Leka tittut • Slå två klossar mot varandra
  43. 43. 18 MÅNADER • Bygga torn, 2-3 klossar • Klotter-rita • ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” = • = förstå 8-10 ord • Kurragömma (gömma ringen) • Peka ut kroppsdelar (var är näsan?) • ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning
  44. 44. VACCINATIONER Tintin: Blå lotus
  45. 45. VACCINATIONER
  46. 46. VACCIN • För liten dos... • Intervall mellan doser • Vänta 14 dagar, ny dos (fullständig) • Ej kortare, men längre är OK
  47. 47. VACCIN - BARN FRÅN ANDRA LÄNDER • DTP+polio - nästan alla länder, OK • UtanförVästeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt • Tidig mässlingvaccination
  48. 48. FRÅGOR • Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa • Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2 månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år] • Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk ålder
  49. 49. Vem skall behandlas? 
 eller
  50. 50. Risker med febernedsättande ! • Fördröja korrekt diagnos • Onödiga akutbesök ! • Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika) • Levertoxiskt (paracetamol) • Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika) • Reyes syndrom (ASA) • Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)
  51. 51. FEBERKRAMP? • Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år) • Temp > 38.5 • Första feberdygnet • Generellt krampanfall • Oftast 2-5 min, (max 15 min) • Helt vaken efter 20 min
  52. 52. FEBERKRAMP Orsak? • Åldersfaktor • Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber ! !Febernedsättande förebygger inte feberkramp!! Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.
  53. 53. FEBER – TAKE HOME • Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt varningstecken • Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn • Barn < 3 mån med feber till barnläkare • Behandla barnet – inte tempen.
  54. 54. HUVUDVÄRK
  55. 55. HJÄRNTUMÖR? • Extremt ovanligt • Spänningshuvudvärk hos förskolebarn • Osäkerhet kring diagnosen • Ingen behandlingseffekt • Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV, debut? genomförd utredning
  56. 56. STJÄRTEN: STJÄRTFLUSS • Strep A • PcV
  57. 57. STJÄRTEN - BLÖJDERMATIT • Lufta • Silonsalva, inotyolsalva, kalkpasta, hydrokortisonsalva • Sårigt vätskande: alsollösning 1% + ev. svampmedel/ hydrokortison • krustor - tvätta koksalt/alsol • riklig infektion: heracillin
  58. 58. När barnen har luftvägsinfektioner får man ta hem dem från dagis FINITO
  59. 59. The End jonasludvigsson@yahoo.com Look, no ”dot”
  60. 60. THE ÄND
  61. 61. Febernedsättande – Ja: !Ja: • Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt hjärtfel, hjärnskadad etc. ! • ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc ! • ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte
  62. 62. Att ge febernedsättande Om paracetamol/ibuprofen skall ges: • Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och dalbana på feberkurvan • Ge adekvata doser enligt FASS ! • OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi ( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).
  63. 63. Dosering !Paracetamol: oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg) supp 15-20 mg/kg var 4:e tim: – 3 – 6,5 kg: 60 mg – 6.5 – 12.5 kg: 125 mg – 12,5 – 25 kg: 250 mg – 25 – 40 kg 500 mg ! !Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4 oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4 supp Ipren 125 mg – >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn – 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn – >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn – >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn
  64. 64. • Hur mycket får man vara sjuk? ! • Blodprover och odlingar. –Till vilken nytta? ! LUFTVÄGSINFEKTIONER HOS BARN
  65. 65. ANOREXIA NERVOSA Lågt BT Bradykardi
  66. 66. Serologier/antikroppar • Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder! ! • Osäkra serologier för pne o hem infl • Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid 18 mån) TOLKNING AV LAB.SVAR
  67. 67. NP-aspirat - på barnkliniken • Immunfluorescens RS, Infl A+B • PCR pertussis, mykoplasma TOLKNING AV LAB.SVAR
  68. 68. Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong” ! Vinter: Luftvägsinfekterad GENOMSNITT SMÅBARNSGRUPP
  69. 69. a) Frisk emellan infektionerna? b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika eller sjukhusvård? ”NU HAR HON FEBER IGEN...
  70. 70. ! • Låga nivåer av IgG, IgM och IgA • Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne) • föräldrar-rökning, Dagis VARFÖR ”SNUVÅLDER” 1-3 ÅR?
  71. 71. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Nyfödd6 mån1 år 2 år 8 år 16 årvuxen IgA IgM IgG Hong et al Clin Immunobiol 1976 IMMUNGLOBULINER I OLIKA ÅLDRAR-
 % AV VUXENNIVÅER
  72. 72. IMMUNOLOGISK UTREDNING Antikroppar? Neutropeni?
  73. 73. Luftvägsvirus Symptom Rhinovirus Förkylning Coronavirus Förkylning Adenovirus Tonsillit, Gastroenterit, Pneumoni Parainfluenza Pseudokrupp, Bronchiolit Influenza ”Influenza” RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni
  74. 74. ANTIBIOTIKA ELLER INTE?
  75. 75. NP-odling ! • 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx: • Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis ! ! Odlingsfynd säger inget om antibiotikaindikation TOLKNING AV LAB.SVAR
  76. 76. LPK • Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l • Neutrofila segmentkärniga • Lymfocyter dominerar f.ö. Cut off bakteriell infektion = ? TOLKNING AV LAB.SVAR
  77. 77. CRP • Bra vid djup bakteriell infektion (pneumokockpneumoni) TOLKNING AV LAB.SVAR
  78. 78. • < 5 års ålder: 3/100 barn varje år • > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år PNEUMONI
  79. 79.   Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS 20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika. Mykoplasma ovanlig.   Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar ETIOLOGI PNEUMONI
  80. 80. "Bakteriell pneumoni • Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk • 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos” • Magont • Kräkningar, ev lätt nackstyv • Lätt dehydrerade Auskultation värdelös för diagnos! KLINIK – BARNKLINIKSPNEUMONI I(II)
  81. 81. • CRP, LPK lymogra • NP-odl • NP-aspirat vid RS- misstanke • ev Rtg pulm ! ! DIAGNOSTIK
  82. 82. HANDLÄGGNING P-NI BARNKLIN II(III)
  83. 83. ! ∗     Central obstruktion på lungrtg. – Främmande kropp? Lymfom? Tb? ∗     Recidivpneumoni. - Främmande kropp? Lymfom? Tb? ∗     Upprepade pneumonier. - Astma? Immundefekt? Cystisk fibros? ∗     Hemoptys. - Främmande kropp? Tb? Klebsiella? ∗     Smältning. - Staf aureus? Tb? Främmande kropp? ! Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka HANDLÄGGNING P-NI BARNKLIN III(III)
  84. 84. Otit • 50% av alla friska barn får minst en öroninflammation före 2 års ålder ! • Virusinfektion kan bana vägen för bakterier
  85. 85. Etiologi till otit • Pneumokocker 30-50% • Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b) • Moraxella catharralis 1-9% • Grupp A streptokocker 2-5%
  86. 86. • Klinisk diagnos, ej labprover • Ej NP-odling vid enstaka otit • Vid tidigt recidiv: pcV igen DIAGNOSTIK OTIT
  87. 87. Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år: • Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit eller perforerad otit • Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o åter) • Kontroll efter 3 mån OTIT HOS STÖRRE BARN
  88. 88. PCV 5 dagar • Terapisvikt:Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr • Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin OTIT-BEHANDLING
  89. 89. RS
 Respiratory Syncytial virus
  90. 90. Symptom RS hos fríska spädbarn • Vattensnuva, nästäppa debutsymptom • Tilltagande hård hosta efter några dagar • Feber ej obligat • Snabbandad, interkostala indragningar vid ankomst till sjukhus • Ofta sämre under första vårddygnen • Ofta krävs sondnutrition
  91. 91. Riskpatienter för allvarlig RS • Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom • Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder ! • Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder • Andra spädbarn med svår grundsjukdom t.ex allvarliga kromosomavvikelser ! • Transplantationspatienter oavsett ålder
  92. 92. Patogenes RS Dropp-smitta
  93. 93. Patogenes RSAvstötning av epitelceller Förstörda flimmerhår

×