Dokumen ini adalah surat akuan untuk membayar kos pengendalian pinjaman sebanyak RM1500 kepada Roziah Mohamed. Pemohon bersetuju akan membayar 5% daripada jumlah pinjaman yang diluluskan oleh bank. Kos akan dipulangkan jika pinjaman tidak diluluskan tetapi tidak jika pemohon membatalkan permohonan secara tiba-tiba.