Surat pernyataan ini menyatakan bahwa penjual telah menerima uang muka sebesar Rp.__________ dari pembeli atas jual beli barang tertentu sesuai perjanjian tertanggal ________. Barang tersebut berupa _____________ dengan spesifikasi ____________.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________
Dalam hal ini bertindak sebagai PENJUAL berdasarkan Perjanjian Jual Beli Nomor
__________ tanggal _________ (“Perjanjian”) atas sebuah barang sebagai berikut:
Nama Barang : ________________________
Jenis Barang : ________________________
Merek Barang : ________________________
Nomor Barang : ________________________
Spesifikasi Barang : ________________________
Jumlah Barang : ________________________
(“Barang”)
PENJUAL dengan ini menyatakan telah menerima pembayaran uang muka atas jual –
beli Barang tersebut sebesar Rp. _____________ (______________________) dari PEMBELI, yaitu:
Nama : _____________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. ____________, __ __________ ___
Yang menyatakan,
________________________
( )