1. Sekretariat :
Jln. Raya Bungah No. 01 Bungah Gresik
FORM PENDAFTARAN
Nama : ___________________________________________________________
NIM : ___________________________________________________________
No. Telp. : ___________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________________________
Semester / tahun angkatan : ___________________________________________________________
Pendidikan : SD/MI _____________________________________________________
SMP/MTs __________________________________________________
SMA/MA/SMK ______________________________________________
Pengalaman Berorganisasi : 1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
Departemen/Biro yang Anda Isi : ____________________________________________________________
Alasan : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Demikian, Data ini saya buat dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
dan Semoga BEM STT Qomaruddin menjadi organisasi yang bermanfaat dan di ridhoi oleh Allah SWT. Amin.
Gresik, ___________________ 2014.
(_______________________________)
NIM.
Nb. Sertakan foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar untuk arsip keanggotaan BEM STT Qomaruddin Gresik.
Foto
4 x 6
