Dokumen ini adalah formulir pendaftaran untuk bergabung dengan BEM STT Qomaruddin di Gresik. Formulir mencakup informasi pribadi seperti nama, NIM, dan pengalaman berorganisasi, serta mengharuskan penyertaan foto 4x6. Penandatanganan dokumen menyatakan keikutsertaan dengan sadar tanpa paksaan.

1. Sekretariat :
Jln. Raya Bungah No. 01 Bungah Gresik
FORM PENDAFTARAN
Nama : ___________________________________________________________
NIM : ___________________________________________________________
No. Telp. : ___________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________________________
Semester / tahun angkatan : ___________________________________________________________
Pendidikan : SD/MI _____________________________________________________
SMP/MTs __________________________________________________
SMA/MA/SMK ______________________________________________
Pengalaman Berorganisasi : 1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
Departemen/Biro yang Anda Isi : ____________________________________________________________
Alasan : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Demikian, Data ini saya buat dengan sadar dan sungguh-sungguh tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
dan Semoga BEM STT Qomaruddin menjadi organisasi yang bermanfaat dan di ridhoi oleh Allah SWT. Amin.
Gresik, ___________________ 2014.
(_______________________________)
NIM.
Nb. Sertakan foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar untuk arsip keanggotaan BEM STT Qomaruddin Gresik.
Foto
4 x 6