Surat pernyataan hutang ini menyatakan bahwa penulis meminjam uang dari saudara pada tanggal tertentu dan berjanji akan mengembalikannya dalam jangka waktu tertentu, namun penulis belum dapat melunasi hutang tersebut pada jatuh tempo dan meminta perpanjangan waktu pelunasan selama beberapa hari lagi sambil bersedia mempertanggungjawabkan hutang secara hukum jika tidak dapat dilunasi pada batas

1. Surat Pernyataan Hutang
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:
1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang
kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No.
____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________
(________________ rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut
dalam jangka waktu ___ (__________________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __
___________ ____;
2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga
dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________;
3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar
diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk
selama ___ (____________________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________
_____;
4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai
dengan perpanjangan jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir 3,
maka saya bersedia mempertanggungjawabkan hutang saya tersebut secara
hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.
_______________, __ ________ _____
_______________________