Surat penunjukan pemilik tanah untuk menunjuk perwakilan menerima pembayaran atas jual beli bidang tanah berdasarkan Sertifikat Hak Milik No. _______ yang terletak di Kecamatan ________, Kabupaten ________. Surat ini ditandatangani pemilik tanah dan saksi untuk menunjuk perwakilan secara sah menerima pembayaran dari pembeli tanah.

1. SURAT PENUNJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
No. KTP
:
:
:
:
:
__________________________
____________/__________________
__________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________
______________________
Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik sebidang tanah hak milik dengan SERTIFIKAT HAK
MILIK (SHM) No. _____/______________ tanggal ___ ___________ _____ atas nama ____________________
yang terletak di Kabupaten ____________, Kecamatan __________________, yang setempat dikenal
sebagai Jalan ______________ No. ___ RT _____ Rw ____________, Kelurahan/Desa ________________,
Kecamatan _______________, selanjutnya disebut sebagai “Pemilik”.
Dengan ini menunjuk:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
No. KTP
:
:
:
:
:
__________________________
____________/__________________
__________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________
______________________
Untuk menerima segala pembayaran atas jual beli bidang tanah tersebut dari:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
No. KTP
:
:
:
:
:
__________________________
____________/__________________
__________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________
______________________
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
______________, ___ _________________ _____
Yang menyatakan,
_____________________________