1. LPM/AM 18.pin 1/05
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI
NOVEMBER
(Bulan)
/
2012
(Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)
:
AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan
:
800102-11-6131
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
:
DG 41
--
Jawatan
:
PPPS
No. Telefon :
6194727(S)
(R)
Gaji
:
RM 3061.19
No Akaun
:
07110-29-00001256-5
Elaun-elaun
:
RM 841.80
Nama Bank
:
BSN
Jumlah
:
RM 3902.99
Alamat Bank
:
K.TERENGGANU
Jenis/Model
:
PROTON WIRA
No.Pendaftaran
:
TAF 9379
Kuasa (C.C)
:
1500 c.c.
Kelas Tuntutan
:
A/B/C/D/E (**)
Pendapatan (RM)
Kenderaan
A
Alamat Pejabat
Sekolah Kebangsaan Padang Mengkuang,
21400 Marang, Terengganu.
09-6194727
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
28 Kilometer
Alamat Rumah
Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada
20050 Kuala Terengganu,Terengganu
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
26 Kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh
Bertolak
05.11.2012
(Isnin)
Sampai
6.45 pagi
Tujuan/Tempat
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Jarak
(k.m)
26 km
.
5.30 petang
06.11.2012
(Selasa)
6.45 pagi
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
26 km

2. untuk Pengawasan SPM 2012.
1.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
08.11.2012
( Khamis )
19.11.2012
( Isnin )
1.30 petang
20.11.2012
(Selasa )
6.45 pagi
5.30 petang
21.11.2012
( Rabu )
6.45 pagi
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
6.45 pagi
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
1.30 petang
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
6.45 pagi
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
1.30 petang
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
6.45 pagi
26 km
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
07.11.2012
(Rabu )
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
26 km
4.15 petang
26.11.2012
( Rabu )
6.45 pagi
4.15 petang
27.11.2012
( Selasa )
6.45 pagi

3. untuk Pengawasan SPM 2012.
4.15 petang
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
28.11.2012
( Rabu )
10.30 pagi
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
26 km
5.30 petang
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
JUMLAH
520 Km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:
500 km pertama
500
km x
0.70
sen/km
RM 350..00
501 hingga 1 000 km
20
km x
0.65
sen/km
RM 13.00
1 001 km hingga 1 700 km
......
km x
......
sen/km
RM
1 701 km dan seterusnya
……
km x
……
sen/km
RM
RM363.00
Jumlah
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi
[ Resit
]
:
RM
Bas
[ Resit
]
:
RM
Keretapi
[ Resit
]
:
RM
Feri
[ Resit
]
:
RM
Lain-Lain
[ Resit
]
:
RM
JUMLAH :
RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari
:
:
___5__ x Elaun Harian sebanyak __RM _22.50___ /
sehari
RM
RM 112.50
JUMLAH :
RM 112.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___ x BSH sebanyak
[Resit
]
RM _______
/ sehari
:
RM

4. Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
RM _______
RM
:
RM
JUMLAH :
____ x Elaun Lojing sebanyak
:
RM
/ sehari
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol
[ Resit disertakan
]
:
RM
Tempat Letak Kereta
[ Resit
]
:
RM
Dobi
[ Resit
]
:
RM
Pos
[ Resit
]
:
RM
Telefon, Teleks, Faks
[ Resit
]
:
RM
:
RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
Dan Brunei Darusalam sahaja)
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN :
RM 475.50
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)
perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b)
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c)
perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.
(d)
panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan
(e)
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 21 NOVEMBER 2012
.......................................................
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : .................................
........................................................
(Tandatangan)
.........................................................
.
(Nama)
..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

5. Pendahuluan Diri diberi
RM
Tolak: Tuntutan sekarang
Baki dituntut/Baki dibayar balik
RM
RM
LPM/AM 18.pin 1/05
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI
DISEMBER / 2012
(Bulan)
(Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)
:
AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan
:
800102-11-6131
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
:
DG 41
--
Jawatan
:
PPPS
No. Telefon :
6194727(S)
(R)
Gaji
:
RM 3061.19
No Akaun
:
07110-29-00001256-5
Elaun-elaun
:
RM 841.80
Nama Bank
:
BSN
Jumlah
:
RM 3902.99
Alamat Bank
:
K.TERENGGANU
Jenis/Model
:
PROTON WIRA
No.Pendaftaran
:
TAF 9379
Kuasa (C.C)
:
1500 c.c.
Kelas Tuntutan
:
A/B/C/D/E (**)
Pendapatan (RM)
Kenderaan
A
Alamat Pejabat
Sekolah Kebangsaan Padang Mengkuang,
21400 Marang, Terengganu.
09-6194727
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
28 Kilometer
Alamat Rumah
Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada
20050 Kuala Terengganu,Terengganu
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
26 Kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Waktu
Bertolak
03.12.2011
( Isnin )
6.45 pagi
Sampai
Tujuan/Tempat
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
Jarak
(k.m)

6. ( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
.
05.12.2011
( Rabu )
5.30 petang
10.15 pagi
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
1.00 petang
.
08.12.2011
( Khamis )
1.30 petang
26 km
26 km
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
5.00 petang
26 km
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
JUMLAH
156 Km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:
500 km pertama
156
km x
0.70
sen/km
RM 109.20
501 hingga 1 000 km
……
km x
……
sen/km
RM
1 001 km hingga 1 700 km
......
km x
......
sen/km
RM
1 701 km dan seterusnya
……
km x
……
sen/km
RM
RM 109.20
Jumlah
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi
[ Resit
]
:
RM
Bas
[ Resit
]
:
RM
Keretapi
[ Resit
]
:
RM
Feri
[ Resit
]
:
RM
Lain-Lain
[ Resit
]
:
RM
JUMLAH :
RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari
___1__ x Elaun Harian sebanyak __ RM _22.50___ /
sehari
:
RM
:
RM 22.50

7. JUMLAH :
RM 22.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___ x BSH sebanyak
[Resit
]
RM _______
/ sehari
:
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
RM
RM _______
RM
:
RM
JUMLAH :
____ x Elaun Lojing sebanyak
:
RM
/ sehari
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol
[ Resit disertakan
]
:
RM
Tempat Letak Kereta
[ Resit
]
:
RM
Dobi
[ Resit
]
:
RM
Pos
[ Resit
]
:
RM
Telefon, Teleks, Faks
[ Resit
]
:
RM
:
RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
Dan Brunei Darusalam sahaja)
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN :
RM 131.70
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)
perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b)
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c)
perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.
(d)
panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan
(e)
butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 21 NOVEMBER 2012
.......................................................
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
(Tandatangan)
Tarikh : .................................
PENGESAHAN
........................................................
(Tandatangan)
.........................................................
.
(Nama)
..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

8. PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri diberi
RM
Tolak: Tuntutan sekarang
Baki dituntut/Baki dibayar balik
RM
RM