1. BPCO e Insufficienza
Respiratoria nel Sonno.
Scelte Terapeutiche
Dott.ssa Antonella Puorto
Latina 19 Novembre 2011

2. INTRODUZIONE
AWAKE Meeting
February 4, 2009
Anstella Robinson, MD FCCP FAASM
 Le variazioni respiratorie durante il sonno possono
incrementare le anomalie dello scambio gassoso già presenti
nei soggetti con BPCO
aritmie cardiache
 La conseguente ipossiemia può portare a ipertensione
polmonare secondaria
morte prematura
 Oltre il 40% dei pazienti con BPCO lamentano disturbi del
sonno compresi la riduzione del tempo del sonno e continui
risvegli.

3. INTRODUZIONE
Generalmente i pazienti con BPCO lamentano una
maggiore sonnolenza diurna rispetto a quelli senza
malattie respiratorie, anche se gli effetti di questa, sulla
funzione diurna e sulla qualità della vita non sono stati
studiati.

4. QUALI SONO I CAMBIAMENTI RESPIRATORI
NEL SONNO?
Durante il sonno il tasso metabolico diminuisce (es:
metabolismo basale)
La risposta delle vie respiratorie ad input chimici e meccanici
corticali è ridotta (Driver Respiratorio)
L'aumento della pCO2 e la riduzione della PO2 nel sangue
arterioso sono una risposta fisiologica al sonno
La riduzione del volume tidal (Volume corrente) e della
ventilazione/minuto sono conseguenze naturali del sonno.

5. COME SI DIFFERENZIA LA FUNZIONE
RESPIRATORIA NELLA BPCO ?
Le normali modificazioni respiratorie correlate allo stato
di sonno possono portare a riduzione dello scambio dei
gas che esita in ipoventilazione
 ipossia
 ipercapnia (in particolare in sonno REM)
desaturazione arteriosa (dovuta a mancata
corrispondenza fra ventilazione e perfusione)
.

6. COME SI DIFFERENZIA LA FUNZIONE
RESPIRATORIA NELLA BPCO ?
della contrattilità
diaframmatica
L’ipercapnia può portare ad una ulteriore riduzione
risposta ventilatoria
L'ipossia può provocare come riflesso una risposta eccitatoria delle
fibre muscolari (Arausal)
L’aumenta resistenza delle vie aeree può provocare
broncocostrizioni esagerate clinicamente significative

7. COME SI DIFFERENZIA LA FUNZIONE
RESPIRATORIA NELLA BPCO ?
Inoltre
 Ipotonia dei muscoli respiratori (intercostali)
 Spostamento del diaframma quando il paziente è sdraiato (supino)
 Diminuzione della capacità polmonare durante il sonno.
Riduzione di Capacità Funzionale Residua
Alterazione nel rapporto Ventilazione/Perfusione
con ulteriore incremento dell’ipossiemia

8. QUALI PAZIENTI AFFETTI DA BPCO DESATURANO
DURANTE IL SONNO E PERCHE?
 Il grado di desaturazione arteriosa di ossigeno è poco
correlato con le misure della funzione polmonare
(soprattutto in termini di FEV1)
 La saturazione arteriosa di ossigeno durante la veglia è
considerata il miglior predittore di desaturazione del sonno
nei pazienti con BPCO.
 I pazienti bronchitici cronici propriamente detti, (blue
bloated) hanno la migliore correlazione tra i valori di
saturazione di O2 da svegli e la minima saturazione di O2
durante il sonno.

9. QUALI PAZIENTI AFFETTI DA BPCO DESATURANO
DURANTE IL SONNO E PERCHE?
I pazienti ipossiemici durante la veglia sono in genere
trattati con ossigeno supplementare.
Tuttavia coloro la cui saturazione di O2 è già al limite
durante la veglia, ma che non soddisfano i criteri per
l'ossigeno supplementare, possono sviluppare
ipossiemia clinicamente significativo durante il sonno.

10. QUALI PAZIENTI AFFETTI DA BPCO DESATURANO
DURANTE IL SONNO E PERCHE?
Fletcher e colleghi hanno valutato gli scambi gassosi e
l'emodinamica cardiopolmonare in un gruppo di pazienti affetti da
BPCO con desaturazione di ossigeno borderine pari a PaO2>
60mmHg che avevano significativa desaturazione notturna di
ossiemoglobina (NOD) e li hanno confrontati ai pazienti con simile
emodinamica polmonare, ma non soggetti a NOD

11. QUALI PAZIENTI AFFETTI DA BPCO DESATURANO
DURANTE IL SONNO E PERCHE?
Alcuni studi (Fletcher et al.) hanno evidenziato che la
PaO2 è più bassa (12 mmHg) nei soggetti con
desaturazione (NOD) notturna rispetto a quelli senza
desaturazione
I rapporti della PO2 arterioso/alveolare sono risultati più
anomali nei soggetti con NOD rispetto a quelli senza NOD

12. COESISTENZA DI COPD ED OSAS - SINDROME DA
“SOVRAPPOSIZIONE” – Overlap Syndrome
Gli studi epidemiologici dimostrano che, contrariamente
a quanto si potrebbe pensare, la prevalenza di OSAS nei
pazienti con BPCO è simile a quella in una popolazione
della stessa età senza BPCO.
La sovrapposizione (overlap) di BPCO e OSAS è
associata ad una più grave ipossiemia durante il sonno.

13. COESISTENZA DI COPD ED OSAS - SINDROME DA
“SOVRAPPOSIZIONE”
 Il valore medio di SaO2 è più basso nei pazienti con
BPCO e OSAS ed il tempo trascorso in desaturazione è
più lungo rispetto a quelli con solo OSAS
 La maggior parte dei pazienti con sola OSAS tende a
normalizzare i livelli di SaO2 tra una apnea e l’altra,
mentre quelli con BPCO coesistente possono essere più
ipossiemici già all'inizio dell’ apnea successiva.

14. COESISTENZA DI COPD ED OSAS - SINDROME DA
“SOVRAPPOSIZIONE”
Pertanto i pazienti con BPCO e OSAS coesistenti sono
particolarmente inclini alle complicanze dell’ ipossiemia
quale ad esempio il cuore polmonare

15. COESISTENZA DI COPD ED OSAS - SINDROME DA
“SOVRAPPOSIZIONE”
 Lo studio Sleep Heart Health Study (1132 partecipanti con BPCO
moderata e OSAS) ha concluso che:
 La comorbidità BPCO-OSAS è un evento casuale
 Un legame fisiopatologico comune è improbabile
 Tuttavia un rapporto FEV1/FVC <65% aumenta il rischio di
desaturazione arteriosa durante il sonno soprattutto nei pazienti
con BPCO e OSAS rispetto a quelli con solo uno dei due disturbi.

16. ARITMIE CARDIACHE
 Nei pazienti con BPCO e SaO2 <80% gli studi mostrano
un quadro cardiaco caratterizzato da:
-> contrazioni atriali e ventricolari premature multiple ed
altre anomalie.
Quindi l’ipossiemia sostenuta contribuisce alla
disfunzione miocardica e allo scompenso cardiaco in
questo sottogruppo di pazienti con BPCO.

17. MORTALITA’
I pazienti con BPCO hanno una maggiore
probabilità di morire nel sonno?
Alcuni studi suggeriscono che la prolungata
desaturazione arteriosa di ossigeno durante il
sonno aumenti il rischio di morte, specialmente
durante le riacutizzazioni della BPCO.

18. MORTALITA’
In uno studio condotto da Fletcher e altri, 169 pazienti
con BPCO e valori diurni di PaO2> 60 mmHg sono stati
confrontati con pazienti con e senza NOD.
I risultati mostrano che la mortalità era
significativamente più alta tra i pazienti con NOD.

19. Trattamento del Paziente BPCO con OSAS
Trattamento ventilatorio adeguato al paziente( NIPPV)
Ossigenoterapia durante la notte
Fisiokinesiterapia
Trattamento di base della malattia BPCO

20. Trattamento ventilatorio adeguato al paziente,
Ossigenoterapia durante la notte
 CPAP – Principale trattamento dell’OSAS
 Bi-Level
 BPAP o NPPV in ipercapnia notturna

21. LTOT
 LaLTOT migliora la sopravvivenza in
alcuni pazienti con BPCO (Pa
O2<60mmHg)
 LTOT non sembra migliorare la
sopravvivenza in quelli con ipossiemia
moderata e sole desaturazioni notturne

22. Trattamento della malattia: Linee Guida GOLD
2011
I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS < 30%
 VEMS/CVF < 0.7 del predetto
o VEMS < 50% del predetto
 VEMS/CVF < 0.7  30% < VEMS < 50% del più insufficienza
 VEMS/CVF < 0.7 respiratoria cronica
predetto
 50% < VEMS < 80%
 VEMS > 80% del predetto
del predetto
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
80------70------60------50 Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. 22
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

23. Patogenesi della BPCO
Infiammazione Disfunzione
muco-ciliare
vie aeree
Il trattamento è quindi orientato alla
riduzione dell’ostruzione bronchiale che
richiede il broncodilatatore e sulla presenza
dell’infiammazione cronica che richiede il
AIRFLOW LIMITATION
corticosteroide inalatorio
Ostruzion Cambaimenti
e vie aeree strutturali

24. Terapia Farmacologica
Broncodilatatori
Broncodilatatori
B2 Adrenergici Sinergia d’azione
Broncodilatatore Corticosteroidi
antimuscarinico Inalatori

25. Messaggi dai Grandi Trials
clinici Randomizzati

26. Risultati STUDIO TORCH
Tasso di esacerbazioni moderate-gravi in 3 anni
-43% gravi con aggiunta di OCs
Numero medio di esacerbazioni/anno
1.2 1.13
25% riduzione
0.97*
1 0.93*
0.85*†‡
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Placebo= Placebo SALM FP SALM/FP
•SABA
•Anticol Short-act Trattamenti
•OC
•Teofilline *p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP

27. Risultati Qualita’ vita STUDIO TORCH
SGRQ Punteggio totale
Variazione media corretta del punteggio totale del SGRQ
3
2 Placebo
1 * SALM
0 FP
†
–1 †† SALM/FP
–2
–3
Un punteggio
–4 di -4 punti è
–5 clinicamente
0 24 48 72 96 120 156 percepito dal
Tempo (settimane) paziente!
Numero di 1149 854 781 726 675 635 569
soggetti 1148 906 844 807 723 701 634
1155 942 848 807 751 686 629
1133 941 873 814 773 731 681
*p = 0.057 vs placebo; †p < 0.001 vs placebo; ††p < 0.001 vs placebo, SALM and FP; vertical bars are standard errors

28. L’analisi dei dati accorpati mostra che:
•La combinazione ICS+LABA riduce il rischio di morte di circa il 20%
rispetto a placebo (p=0.005, 10 volte piu’ significativo del minimo
richiesto!)
•Né tiotropio né i LABA da soli esercitano alcun impatto significativo sulla
mortalità.

29. Tuttavia……
Uno studio del Canadian Istitute of Health Research ha confrontato:
Sui Seguenti parametri:
•Il miglioramento del Fev1
•La QoL
•La rriduzione delle Ospedalizzazioni
•La riduzione delle riacutizzazioni

30. Tiotropio+salmeterolo/fluticasone
RISULTATI
Tiotropio/salmeterolo
Tiotropio
-8,5 Punti
L’associazione Salmeterolo/Fluticasone+Tiotropio ha
migliorato tutti i parametri, con elevata significatività
statistica vs. Tiotropio e vs Tiotropio+Salmeterolo

31. QUINDI……
Ad una diagnosi tardiva,
nell’80% dei casi già di grado
Le evidenze suggeriscono di adottare un
moderato alla prima visita
approccio deciso sia con Broncodilatatore
che Antinfiammatorio come l’associazione
LABA+ICS+LAMA
E , a maggior ragione, in quello che somma
anche disturbi del sonno!

32. CONCLUSIONI
La gestione della BPCO deve essere
personalizzata per ogni paziente sia
nell’approccio igienico-terapeutico sia per
quanto riguarda la qualità del sonno e il
grado in cui chi soffre di BPCO è colpito dai
cambiamenti nella fisiologia respiratoria

33. CONCLUSIONI
 Molti pazienti ritengono che l'eccessiva sonnolenza
diurna sia una normale conseguenza dell’
invecchiamento quando invece potrebbe essere parte di
una condizione curabile.
 Lo studio del sonno puo’ fornire informazioni preziose
nei pazienti con BPCO.

La possibile coesistenza di OSAS dovrebbe essere
considerata nei pazienti con BPCO che riferiscono il
russare o l'eccessiva sonnolenza diurna.