dieu tri rln

1. Chẩn đoán, điều trị
rối loạn nhịp tim
TS. Nguyễn Duy Toàn
Bộ Môn Trung Tâm Tim Mạch
Bệnh viện Quân y 103

2. Đại cương về rối loạn nhịp tim (RLN)
- RLN: là nhịp nhanh, chậm, không đều
- Phân loại RLN
- Theo giải phẫu RLN: trên thất, RLN thất
- Theo tần số: RLN nhanh, RLN chậm
- Nút xoang: chủ nhịp 60-100
l/phút
- Nút nhĩ thất: 40-60 lần/phút
- Bó His: 30 -40 lần/phút

3. Nguyên nhân RLN
* Sinh lý (cơ năng)
* Bệnh lý
- Bệnh van tim
- Bệnh mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh cơ tim và Suy tim,
- Bệnh tim bẩn sinh
- Viêm màng ngoài tim
- Do thuốc
- Các bệnh phổi
- Các nguyên nhân khác: rối loạn nước và điện giải

4. 4
Phaân loaïi Rối loaïn nhòp tim
A. Rối loạn nhịp trên thất
1. Roái loaïn nuùt xoang:
- Hoäi chöùng quaù maãn xoang caûnh
- Hoäi chöùng suy nuùt xoang
2. Roái loaïn nhòp nhó:
- Ngoaïi taâm thu nhó
- Cuoàng nhó
- Rung nhó
- Nhòp nhanh nhó
3. Roái loaïn nhòp boä noái nhó thaát
- Ngoaïi taâm thu boä noái nhó thaát
- Nhaùt thoaùt boä noái nhó thaát
- Nhòp boä noái nhó thaát
- Nhòp nhanh boä noái nhó thaát khoâng kòch phaùt
- Hoäi chöùng kích thích sôùm
- Vaøo laïi ôû ñöôøng phuï daãn truyeàn ngöôïc (aån)

5. 5
Phaân loaïi loaïn nhòp
B. Rối loạn nhịp thất
4. Roái loaïn nhòp thaát:
- Ngoaïi taâm thu thaát
- Nhòp nhanh thaát
- Nhòp töï thaát gia toác
- Xoaén ñænh
- Cuoàng thaát vaø rung thaát
5. Bloác nhĩ thất
- Bloác nhó thaát: ñoä 1,2,3 hay hoaøn toaøn
- Bloác nhaùnh phaûi, bloác nhaùnh traùi, bloác phaân nhaùnh

6. Cơ chế gây RLN
- Rối loạn hình thành xung đông
- Do tính tự động (giao cảm và phó giao cảm
- Hoạt động nảy cò
• Hậu khử cực sớm EADs ( pha 2-3,Long QT)
• Hậu khử cực muộn DADs (pha 4 Polymorphic VT)
- Rối loạn dẫn truyền xung động
- Blốc đường dẫn truyền
- Vòng vào lại (AVNRT, AVRT)
- Phối hợp RL hình thành và dẫn truyền

7. - Lâm sàng
- Điện tim 12 đạo trình (ECG)
- Holter điện tim (24h-72h)
- Điện tim gắng sức
- Thăm dò điện sinh lý cơ tim
(Electrophysiology Study)
Các phương pháp chẩn đoán RLN tim

8. - Hồi hộp trống ngực
- Đau ngực trái
- Cảm giác bước hụt
- Mệt mỏi
- Khó thở
- Chóng mặt, giảm trí nhớ
- Ngất
- Đột tử
Triệu chứng của rối loạn nhịp

9. Điện tim 12 đạo trình

10. Holter ECG và Điện tim gắng sức

11. Phương pháp theo dõi nhịp tim di động
Theo dõi ECG bằng đồng hồ Apple watch

12. Thăm dò điện sinh lý tim

13. 1. Các thuốc điều trị RLN
2. Sốc điện - Phá rung
3. Cấy máy tạo nhịp tim
4. Cấy máy phá rung tự động
(Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD)
5. Điều trị RLN nhịp bằng năng lượng sóng
tần số radio (RFA), phẫu thuật.
Các phương pháp điều trị RLN

14. Các thuốc điều trị RLN

18. Cardiology: An Illustrated Textbook 2013 p 572

19. Phân loạn thuốc RLN theo Vanghau
William

20. Phân loại của Harrison cho nhóm 1

21. • IA:
– Kéo dài thời gian điện thế hoạt động
– Tác động lên kênh Na+ mức độ vừa
– Quinidine, Procainamide, Disopyramide
• IB:
– Làm ngắn thời gian điện thế hoạt động
– Tác động lên kênh Na+ nhanh
– Lidocain, Mexiletine, Phenytoin
• IC:
– ít tác động đến thời gian điện thế hoạt động,
– Tác động kênh Na+ chậm
– Flecainide, Propafenone
Nhóm I: thuốc chẹn kênh Na+

22. • Kéo dài thời gian dẫn truyền tại nút nhĩ thất
• Tăng thời gian trơ của nút nhĩ thất
• Giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm
• Propanolol, Esmolol, Metoprolol, Sotalol
Nhóm II:Thuốc chẹn Beta giao cảm

23. • Cơ chế: kéo dài thời gian điện thế hoạt động
• Amimodarone, Ibutilide, Bretylium, Dofetilide
Nhóm III: Chen kênh Kali

24. • Cơ chế:
– làm chậm dẫn truyền
– Tăng thời gian trơ
• Verapamin, Diltiazem, Bepridil
Nhóm IV: Chẹn kênh calci
Non-Dihyroyrindine

25. • Nhóm Digitalis (Digoxin)
– Làm thay đổi tính tự động cơ tim (giảm giao cảm,
tăng hoạt tính phó giao cảm)
– Tăng thời gian dẫn truyền, tăng thời gian trơ của
nút nhĩ thất
– Áp dụng: thường dùng cho Bn rung nhĩ có suy tim
• Adenosine
• Magnesium
• Kali
Các thuốc khác

26. Điều trị rối loạn nhịp qua đường ống thông
Cấy máy tạo nhịp tim tại BVQY 103
Điều trị rung nhĩ, RLN sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D tại BVQY 103

27. Chẩn đoán và điều tri
RLN chậm

28. Chẩn đoán và điều trị RLN chậm
- Nhịp chậm:
- Định nghĩa < 60 l/phút
- Lâm sàng và các nghiên cứu: < 50 l/phút
- RLN thường gặp:
- Nhịp chậm xoang
- Hội chứng nút xoang bệnh lý
- Blốc nhĩ thất

29. Chiến lược tiếp cận nhịp chậm
❖ Nguyên tắc 5 S
- Stable: huyết động bệnh nhân có ổn định không?
- Symptoms: bệnh nhân có triệu chứng (LS, CLS)
liên quan đến nhịp chậm không?
- Short Term: nhịp chậm mới xuất hiện? Thoảng
qua? Có hồi phục không?
- Source: Vị trí gây nhịp chậm (dựa vào ECG, EP)
- Schedule a pacemaker: bệnh nhân có chỉ định
cấy máy tạo nhịp không?

30. Các thuốc có thể gây nhịp chậm
và RL dẫn truyền
Điều trị THA Điều trị loạn
nhịp
Nhóm điều trị thần
kinh
Nhóm khác
• Beta-adrenergic
receptor blockers
• Clonidine
• Methyldopa
• Non-dihydropyridine
calcium channel
blockers
• Reserpine
• Adenosine
• Amiodarone
• Dronedarone
• Flecainide
• Procainamide
• Propafenone
• Quinidine
• Sotalol
• Donepezil
• Lithium
• Opioid analgesics
• Phenothiazine
antiemetics and
antipsychotics
• Phenytoin
• Selective
serotonin
reuptake inhibitors
• Tricyclic
antidepressants
• Anesthetic drugs
(propofol)
• Cannabis
• Digoxin
• Ivabradine
• Muscle relaxants
(e.g.,
succinylcholine)

31. Nhịp chậm xoang
Tần số: 40 -59 l/phút

32. - Nguyên nhân:
– Sinh lý: những người thường xuyên tập thể thao,
khi ngủ….
– Suy nút xoang
– Bệnh mạnh vành
– Do thuốc
- Biểu hiện lâm sàng: có thể không có triệu chứng , hay
gặp là mệt mỏi
- Điều trị:
- Tìm và điều trị nguyên nhân
- Atropine,
- Isuprel,
- Khi nhịp chậm có triệu chứng tồn tại kéo dài ->
cấy máy tạo nhịp
Nhịp chậm xoang

33. Rối loạn chức năng nút xoang
(Sinus Node Dysfunction)

34. RL chức năng nút xoang
❖ RL chức năng nút xoang:
- Nhịp chậm xoang thường xuyên
- Ngừng xoang (> 3 giây), blốc xoang nhĩ
- Hội chứng nhịp nhanh chậm
- Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
- Không có khả năng điều biến nhịp (chronotropic
incompetence)
- Đờ nhĩ (Persistent Atrial Standtill)
- Rối loạn nhịp xoang

35. ECG Tachycardia-bradycardia syndrome

36. Ngừng xoang (Sinus pause)

37. BN nam 70 tuổi, THA
Thỉnh thoảng chóng mặt,
Siêu âm tim và ĐM cảnh bình thường

38. Holter ECG: Ngừng xoang 3.5 seconds

39. Source: Menozzi, C, Brignole, M - The natural course of untreated Sick Sinus Syndrome and identification of the variables predictive of unfavourable outcome Am J
Cardiol 82 :1205 - 1209 1998
Chronic
AF
11%
Heart Failure
17%
Paroxysmal
Tachyarrhythmias
6%
No CV Event
43%
Syncope
23%
SND: Diễn biến tự nhiên nếu không điều trị
SND: Theo dõi trong 10 - 15 năm từ khi không có triệu chứng

40. Các thuốc điều trị nhịp chậm do SND
và Blốc nhĩ thất
Symptomatic sinus bradycardia or atrioventricular block
Atropine 0.5-1 mg IV (may be repeated every 3-5 min to a maximum dose of 3 mg)
Dopamine 5 to 20 mcg/kg/min IV, starting at 5 mcg/kg/min and increasing by 5 mcg/kg/min every 2 min
Isoproterenol 20-60 mcg IV bolus followed doses of 10-20 mcg, or infusion of 1-20 mcg/min based on heart rate
response
Epinephrine 2-10 mcg/min IV or 0.1-0.5 mcg/kg/min IV titrated to desired effect
Calcium channel blocker overdose
10% calcium chloride 1-2 g IV every 10-20 min or an infusion of 0.2-0.4 mL/kg/h
10% calcium gluconate 3-6 g IV every 10-20 min or an infusion at 0.6-1.2 mL/kg/h
Beta-blocker or calcium channel blocker overdose
Glucagon 3-10 mg IV with infusion of 3-5 mg/h
High dose insulin therapy IV bolus of 1 unit/kg followed by an infusion of 0.5 units/kg/h
Digoxin overdose
Digoxin antibody
fragment
Dosage is dependent on amount ingested or known digoxin concentration

41. Second- or third-degree atrioventricular block associated with acute inferior MI
Aminophylline 250 mg IV bolus
Post-heart transplant
Aminophylline 6 mg/kg in 100-200 mL of IV fluid over 20-30 min
Theophylline 300 mg IV, followed by oral dose of 5-10 mg/kg/d titrated to effect
Spinal cord injury
Aminophylline 6 mg/kg in 100-200 mL of IV fluid over 20-30 min
Theophylline Oral dose of 5-10 mg/kg/d titrated to effect
Các thuốc điều trị nhịp chậm do SND
và Blốc nhĩ thất

42. Sơ đồ tạo nhịp tim cấp cứu
Prolonged
temporary pacing
needed
Yes
Externalized
permanent
pacing lead
(Class IIa)
Hemodynamic instability
despite medical therapy
Transcutaneous
pacing (Class IIb)
Critically
ill due to
bradycardia
Yes No
Yes No
No
Implant Permanent
pacemaker*†
Temporary
transvenous
pacing wire
(Class IIa)
Permanent
pacemaker indicated and
capability immediately
available

43. Sơ đồ điều trị SND mạn tính
Sinus node dysfunction
Yes No (or asymptomatic)
Permanent pacing
(Class I)
Oral theophylline
(Class IIb)
Likely/uncertain
Program to minimize
ventricular pacing
(Class IIa)
Confirm symptoms
Rule out reversible
causes
Observation
Permanent pacing
(Class III: Harm)
Due
to required GDMT
(no reasonable
alternative)
Yes
No
Symptoms
correlate with
bradycardia
Infrequent
pacing? Significant
comorbidities?
Normal
AV conduction
and reason to
avoid an RV
lead?
Yes No
Single chamber
ventricular pacing
(Class IIa)
Yes No
Dual chamber pacing
(Class I)
Single chamber
atrial pacing
(Class I)
Response
suggests symptomatic
sinus node
dysfunction?
Yes
No
Willing to
have a PPM?
Yes No
Oral theophylline
(Class IIb)

44. Nhịp chậm do blốc nhĩ thất
(Atrioventricular Block)

45. Blốc nhĩ thất độ I: PR > 200 ms, phức bộ QRS thường hẹp.

46. Blốc nhĩ thất độ 2: có hai dạng Mobitz I và Mobitz II
Dạng Mobitz I thường lành tính, ít nguy hiểm và không có
triệu chứng lâm sàng
Mobitz II: một sóng P không được theo sau bởi các phức hợp QRS,
trước đó PR bình thường (có một khoảng PR không thay đổi)

47. 3rd Block In the AV nodal
3rd Block Below AV nodal
Blốc nhĩ thất độ 3

48. Sơ đồ xử trí blốc nhĩ thất mạn tính
AV Block
Marked first
degree AV Block
Mobitz Type I
block
Complete Heart
Block (acquired),
Advanced AV
Block,
Mobitz Type II,
Evidence for
Infranodal Block
Symptoms*
No
Yes
Lamin A/C,
Neuromuscular
disease
Yes No
Permanent
pacing
(Class IIa)
Observation
Permanent
pacing
(Class III:
Harm)
Symptoms*
No
Permanent
pacing
(Class IIa)
Yes
Neuromuscular
disease associated with
progressive conduction tissue
disorder
Yes No
Permanent
pacing
(Class I)
Observation
Permanent
pacing
(Class III:
Harm)
Permanent
pacing
(Class I)
Consider risk of ventricular arrhythmia
(Class I)
Pacing to maintain physiologic left
ventricular activation
(Class IIa)
Permanent
pacing
(Class IIb)
Permanent
pacing
(Class IIa)
Lamin
A/C†
Neuromuscular
disease‡
No
Yes
Yes
Cardiac
resynchronization therapy
candidate because of HF symptoms?
(LVEF <35%)
Yes
No
Infrequent pacing?
Significant comorbidities?
GDMT§
Single chamber
ventricular pacing
(Class I)
No
Yes
Permanent
atrial fibrillation?
Yes
Single chamber
ventricular pacing
(Class I)
No
Dual chamber pacing
(Class I)
LVEF >50%
No
No
Yes
Right ventricular pacing lead
(Class IIa)
Predicted
pacing <40%?
No
Yes
Right ventricular pacing lead
(Class IIa)
His bundle pacing
(Class IIb)

49. Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim
tại BVQY 103

50. Nhịp tim nhanh

51. Nhịp tim nhanh
- Định nghĩa: tần số > 100 l/phút
Thực hành và các NC: > 90 l/phút
- Phân loại:
- Nhịp nhanh trên thất
- Nhịp nhanh xoang
- Nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất: AVNRT, AVRT
- Nhịp nhanh thất: nhanh thất, cuồng thất, rung
thất

52. Nhịp xoang nhanh

53. - Tấn số: 101-160 l/phút
- Nguyên nhân:
- Sinh lý: khí gắng sức, Stress,
- Suy tim
- Tắc động mạch phổi
- Thiếu máu
- Sốt
- Cường chức năng tuyến giáp
- Do đau
- Lâm sàng: biểu hiện của NN gây nhịp nhanh, mệt mỏi
- Điều trị: tìm và điều trị nguyên nhân, chẹn beta giao
cảm, Procoralan
Nhịp xoang nhanh

54. Rung nhĩ

55. • Rung nhĩ là loại rối loạn
nhịp dai dẳng thường
gặp nhất.
• Tỉ lệ rung nhĩ ~ 0,4% dân
số. Tỉ lệ tăng theo tuổi.
Rung nhĩ < 1% ở người
< 60 tuổi và > 6% ở
người > 80 tuổi.
• Hậu quả nặng nề
• Điều trị còn nhiều khó
khăn

56. ECG: rung nhĩ

57. • Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

58. Phân loại rung nhĩ Định nghĩa
Rung nhĩ cơn
- Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong
vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện.
- Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất
khác nhau.
Rung nhĩ bền bỉ - Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày
Rung nhĩ dai dẳng - Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính
- Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng
chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì
nhịp xoang.
Rung nhĩ không do bệnh van
tim
- Rung nhĩ khi không có hẹp hai lá do thấp, không có
van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá.
Phân loại rung nhĩ

59. • Nguyên nhân:
– Bệnh mạch vành, Bệnh van tim
– Tăng huyết áp, Suy tim
– COPD, Basedow
• Lâm sàng: hồi hộp trống ngực, khó thở
• Điều trị:
– Kiểm soát tần số thất
Thuốc chẹn beta, Chẹn kênh can xi, Digoxin, Cordarone
Đốt nút nhĩ thất → cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
– Chuyển về nhịp xoang:
Thuốc (Digoxin, Chẹn beta, Cordarone)
Sốc điện
Cô lập tĩnh mạch phổi: đốt điện sinh lí, phẫu thuật Maze
– Dự phòng tắc mạch:
Chống đông duy trì INR 2-3
Bít tiểu nhĩ
- Điều trị nguyên nhân và các yếu tố khởi phát
Rung nhĩ

60. Thuốc kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ
VNHA 2019

61. Thuốc kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ
ESC 2016

62. Nhịp tim nhanh thất

63. • Định nghĩa
- Nhanh thất: là cơn nhịp nhanh ≥ 3 ngoại tâm thu thất đi liền
nhau với tần số > 100 chu kỳ/ phút
• Lâm sàng: hồi hộp trống ngực, khó thở, ngất → đe dọa
tính mạng nếu không cấp cứu kịp thời
Nhịp tim nhanh thất
(Ventricular tarchycarrhymias VT)

64. • Theo thời gian
– Nhanh thất không bền bỉ (Non sustained VT), cơn VT kéo
dài < 30 giây
– Nhanh thất bền bỉ (sustained VT), cơn VT ≥ 30 giây
• Theo lâm sàng (huyết động)
– Nhanh thất vô mạch (pulseless VT, tần số thường > 180
ck/phút) → cấp cứu ngừng tuần hoàn.
– Nhanh thất có mạch (pulse VT)
• Theo hình thái ECG
– Nhanh thất đơn dạng (monorphic VT)
– Nhanh thất đa dạng (polymorphic VT); cơn xoắn đỉnh
Torsedes de poines
– Rung thất (Ventricular fibrillation – VF)
Phân loại nhịp tim nhanh thất

65. Nhanh thất đơn dạng (monorphic VT)
Nhanh thất đa dạng (polymorphic VT)
cơn xoắn đỉnh Torsedes de poines

66. Rung thất (Ventricular fibrillation – VF)

67. • Nhanh thất liên quan đến bệnh gây biến đổi cấu trúc tim
– Bệnh mạch vành cấp và mạn tính (60-70%)
– Bệnh cơ tim: BCT giãn, BCT phì đại, loạn sản cơ thất phải
– Bệnh van tim
– Suy tim
• Nhanh thất không có biến đổi cấu trúc tim
– Nhanh thất nguyên phát (idiopathic VT): ổ phát nhịp ở đường ra
thất phải (RVOT), đường ra thất trái (LVOT), các nhánh của bó
his (Fascicular VT)→ RF thành công cao và khỏi hoàn toàn.
– Bất thường vận chuyển kênh ion qua màng tế bào: H/c Brugada
– Do cường catecholanin: VT trong và sau gắng sức
– RL loạn điện giải: Kali máu, Magie, canxi
– Do dùng thuốc gây QT kéo dài: Cordaron, kháng histamin,KS
Maclorid
Nguyên nhân nhịp tim nhanh thất

68. Xử trí cơn nhịp nhanh thất
• Nhanh thất vô mạch hoặc nhanh thất có rối loạn huyết động
- Rung thất (VF), nhanh thất vô mạch → sốc điện không đồng
bộ (120- 200 J Biphasic) + Hồi sinh tim phổi
- Nhanh thất huyết áp thấp hoặc không ổn định → Sốc điện
đồng bộ (synchronized cardioversion) 100 J – 200 J

69. Xử trí cơn nhịp nhanh thất
• Nhanh thất huyết động ổn định
- Amiodaron:
150 mg (pha Glucose 5%)/tiêm TM trong 10 phút,
Sau đó 1mg/phút trong 6 giờ,
Tiếp theo 0,5 mg/phút trong 18h
- Lidocain (lựa chọn thứ 2)
TMC 1-2 mg/kg
Sau đó duy trì 1-4 mg/phút
- Magnesium được sử dụng nếu nhanh thất đa hình thái và có bằng chứng QT
kéo dài liều 1-2 g tiêm tĩnh mạch chậm liều tối đa có thể lên đến 6 g.