chỉ định đặt may tạo nhịp tim

1. CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY
TẠO NHỊP VÀ PHÁ RUNG
BS Hồ Hữu Phước
Chuyên khoa Tim Mạch

2. Nội dung
1. Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời
2. Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
3. Chỉ định đặt máy phá rung

3. Cơ sở
• Dựa chủ yếu trên Hướng dẫn của
ACC/AHA/HRC 2008 và cập nhật 2012
• Hướng dẫn của ESC 2013

4. Phân nhóm khuyến cáo
• Nhóm I: có chứng cứ và/hoặc sự thống nhất
chung rằng đặt MTN là tốt, hữu ích và hiệu
quả
• Nhóm II: có bằng chứng đối lập nhau và/hoặc
có ý kiến bất đồng về tính hữu ích/hiệu quả
của việc đặt MTN
• Nhóm IIa: chứng cứ/ý kiến nghiêng về có
hiệu quả

5. Phân nhóm khuyến cáo
• Nhóm IIb: tính hữu ích/hiệu quả kém được
xác định bởi chứng cứ/ý kiến
• Nhóm III: có chứng cứ và/hoặc sự thống nhất
chung rằng đặt MTN là không hữu ích/hiệu
quả và trong một số trường hợp có thể có hại

6. Mức độ chứng cứ
• Mức độ A: dữ liệu lấy từ nhiều nghiên cứu
ngẫu nhiên bao gồm số lượng bệnh nhân lớn
• Mức độ B: dữ liệu lấy từ số ít nghiên cứu bao
gồm số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ hoặc
từ những phân tích được thiết kế tốt của các
nghiên cứu không ngẫu nhiên hoặc dữ liệu sổ
bộ
• Mức độ C: khuyến cáo lấy từ đồng thuận của
các chuyên gia

7. 1. Chỉ định
đặt máy tạo nhịp tạm thời

8. Mục đích
1. Điều trị một tình trạng bệnh lý gây ra nhịp
tim chậm hồi phục được mà MTN vĩnh viễn
xét ra không cần thiết
2. Một biện pháp tạm thời trong khi chờ đánh
giá thêm và đặt MTN vĩnh viễn
3. Dự phòng vô tâm thu trong khi can thiệp dự
kiến có thể làm xấu đi bất thường dẫn truyền
có sẵn

9. Mục đích
4. Tạo nhịp vượt tần số để cắt các RLN vào lại
trên thất, nhĩ và thất
5. Chế ngự các nhịp nhanh phụ thuộc nhịp
chậm như xoắn đỉnh

10. Nhồi máu cơ tim cấp
• NMCT cấp có thể gây ra RL chức năng nút
xoang, blốc nhĩ thất và RL DT trong thất
• Tổn thương nút xoang và nút nhĩ thất thường
gặp trong NMCT thành sau-dưới do:
– Máu nuôi từ ĐMV P hoặc ĐM mũ
– Kích hoạt các thụ thể ở thành sau thất T gây kích
thích các sợi hướng tâm của TK X dẫn tới cường
phế vị và RLN chậm

11. Nhồi máu cơ tim cấp
• Nhịp chậm xoang
– Gặp trong 40% NMCT thành dưới, thường tự
khỏi sau 24 giờ
– Nếu nhịp chậm kéo dài và nặng hoặc không đáp
ứng với atropine thì có chỉ định tạo nhịp tạm thời
• Ngưng xoang với nhịp thoát bộ nối
– Có thể gặp trong NM thất P rộng
– Duy trì sự đồng bộ nhĩ thất với tạo nhịp nhĩ-thất,
hoặc tạo nhịp nhĩ thường cần thiết để ổn định
HĐH

12. Nhồi máu cơ tim cấp
• Blốc nhĩ thất trong NMCT thành dưới
– 1/3 BN bị blốc độ I hoặc độ II chuyển sang độ III
– 90% là blốc tại nút trên bó His với nhịp thoát bộ
nối ổn định và đáp ứng với atropine TM
– Tạo nhịp tạm thời chỉ khi blốc dai dẵng với RL
HĐH
– Hồi phục sau 5-7ng
– Blốc tồn tại hiếm gặp, do hệ ĐMV T cũng bị tổn
thương với THBH đến vùng NM kém

13. Nhồi máu cơ tim cấp
• Blốc nhĩ thất độ cao trong NMCT thành trước
– Thường tại hệ His Purkinje
– Sự chuyển sang blốc độ cao thường đột ngột với
nhịp thoát chậm và không ổn định, phức bộ rộng
– Thường kèm theo RLCN thất T nặng, tử vong cao
– Có chỉ định tạo nhịp tạm thời cấp cứu và tạo nhịp
nhịp dự phòng mặc dù sống còn có thể không cải
thiện đáng kể

14. Nhồi máu cơ tim cấp
• Blốc nhánh T mới
– NMCT thành trước
– Phản ảnh tổn thương rộng
– Nguy cơ x4 tiến triển tới blốc độ cao
– Tử vong trong BV và ngoài BV cao hơn

15. Nhồi máu cơ tim cấp
• Chỉ định nhóm I
1. Vô tâm thu
2. Nhịp tim chậm có triệu chứng (gồm nhịp chậm xoang
với HA thấp và blốc AV độ II typ I với HA thấp không
đáp ứng với atropine)
3. Blốc nhánh 2 bên (blốc nhánh luân phiên hoặc blốc
nhánh P với blốc phân nhánh T trước/blốc phân
nhánh T sau luân phiên) (mọi lứa tuổi)
4. Blốc 2 bó mới hoặc không xác định thời gian (BNP
với BPNTT hoặc BPNTS, hoặc BNT) với blốc AV độ I
5. Blốc AV độ II Mobitz typ II

16. Nhồi máu cơ tim cấp
• Chỉ định nhóm IIa
1. BNP và BPNTT hoặc BPNTS (mới hoặc không xác
định)
2. BNP với Blốc AV độ I
3. BNT mới hoặc không xác định
4. Nhanh thất không dừng, cho tạo nhịp vượt tần
số nhĩ hoặc thất
5. Ngưng xoang tái hồi (>3s) không đáp ứng với
atropine

17. Nhồi máu cơ tim cấp
• Chỉ định nhóm IIb
1. Blốc 2 bó không xác định thời gian
2. BNP đơn độc mới hoặc không xác định thời gian
• Chỉ định nhóm III (không có chỉ định)
1. Blốc AV độ I
2. Blốc AV độ II typ I với HĐH bình thường
3. Nhịp tự thất gia tốc
4. Blốc nhánh hoặc bó đã có trước khi bị NMCT

18. Cho các thủ thuật can thiệp
• Thông tim
– Thông tim P có thể gây BNP tạm thời 10%.
Thường vài giây hoặc vài phút nhưng có thể
nhiều giờ hoặc nhiều ngày
– Sinh thiết nội mạc thất P cũng có thể gây ra BNP
tạm thời hoặc lâu dài (hiếm)
– Chỉ thành vấn đề khi có sẵn BNT → TN tạm thời

19. Cho các thủ thuật can thiệp
• Thông tim
– Thông tim T ở BN có sẵn BNP cũng hiếm khi gây
blốc tim hoàn toàn do nhánh T ngắn và lan tỏa
– Nhịp tim chậm nặng và vô tâm thu xảy ra rất
hiếm khi tiêm vào ĐMV P và tự khỏi sau vài giây.
TN tạm thời không ảnh hưởng đến bệnh suất và
tử suất của thông tim

20. Cho các thủ thuật can thiệp
• TN tạm thời trước phẫu thuật ngoài tim
– Blốc 2 bó: xuất độ thấp bị blốc hoàn toàn trong
và chu phẫu → TN tạm thời mang lại lợi ích tối
thiểu
– Blốc AV độ I và blốc 2 bó cũng rất ít bị blốc độ
cao chu phẫu

21. Cho các thủ thuật can thiệp
• TN tạm thời trước phẫu thuật ngoài tim
– Blốc 2 bó và blốc AV độ II typ II hoặc có tiền sữ
ngất hoặc gần ngất: xuất độ bị blốc AV độ cao
cao hơn → TN tạm thời
– Blốc 2 bó mới xuất hiện ngay sau phẫu thuật →
TN tạm thời và nghi ngờ bị NMCT

22. Cho các thủ thuật can thiệp
• TN tạm thời sau phẫu thuật tim
– Thường qua dây dẫn ngoại tâm mạc (NTM) đặt
lúc phẫu thuật
– Nếu dây dẫn NTM không được đặt hoặc không
dẫn → TN tạm thời qua đường TM trong khi chờ
nút xoang hay nút AV hồi phục hay cho đến khi
quyết định TN vĩnh viễn

23. Nhịp tim chậm do thuốc
• Một số thuốc có thể gây RLCN nút xoang
và/hoặc blốc AV
• Nếu phải sử dụng → TN vĩnh viễn
• Blốc AV do thuốc không phải luôn luôn hết
sau khi ngưng thuốc → TN tạm thời hoặc TN
vĩnh viễn cho blốc AV dai dẵng hoặc tái hồi

24. Các chỉ định khác
• Blốc AV hoặc blốc nhánh mới trong viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn cấp
– Nghĩ đến áp xe quanh van (thường là lá không
vành van ĐMC) lan đến hệ dẫn truyền gần nút
AV và/hoặc bó His → TN tạm thời

25. Các chỉ định khác
• U não và/hoặc cổ hay quanh xoang cảnh có
thể gây blốc AV độ cao
– TN tạm thời trong thời gian điều trị phẫu thuật,
xạ trị, hoặc hóa trị
– TN vĩnh viễn trong một số trường hợp đáp ứng
kém với trị liệu

26. Các chỉ định khác
• Toan máu và tăng kali máu hiếm khi cần TN
tạm thời
• Suy giáp hiếm khi cần TN tạm thời trừ khi có
QT kéo dài dẫn tới xoắn đỉnh

27. Các chỉ định khác
• Nhịp nhanh
– Cuồng nhĩ typ I: cắt cơn với TN vượt tần số
– Nhịp nhanh trên thất kịch phát
– Xoắn đỉnh tái hồi, đặc biệt với nhịp cơ bản chậm:
TN tạm thời phối hợp với magnesium, điều chỉnh
các RL điện giải khác và ngưng các thuốc gây ra

28. 2. Chỉ định
đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

29. Mở đầu
• TN vĩnh viễn được đặt ra trong nhiều tình
huống lâm sàng. Một số có chỉ định rõ ràng,
số khác cần giám định để xác định lợi ích
• 2 yếu tố chính quyết định
1. Triệu chứng đi kèm nhịp tim chậm
2. Vị trí của bất thường dẫn truyền trong hệ dẫn
truyền
Còn tùy bệnh lý dẫn truyền là vĩnh viễn hay có thể
hồi phục

30. RLCN nút xoang
• Đã đề cập trong những bài giảng trước
• Có thể phân thành 2 loại
– Nguyên phát do bệnh lý nội tại của nút xoang và tâm
nhĩ bao quanh nó
– Do các yếu tố ngoại lai như hệ TK tự trị hoặc tác
dụng của thuốc
• Các thuật ngữ bệnh nút xoang (sinus node
disease), HC nút xoang bệnh (sick sinus
syndrome) và bệnh xoang nhĩ (SA disease) là
tương tự nhau

31. RLCN nút xoang
• Nói lên một phỗ rộng các bất thường trong
sự hình thành và lan truyền xung động của
nút xoang và tâm nhĩ
– Nhịp chậm xoang dai dẳng và/hoặc mất khả năng
tăng nhịp không xác định được nguyên nhân
– Ngưng xoang từng lúc hoặ dai dẳng
– Blốc lối ra xoang nhĩ

32. RLCN nút xoang
• Các RLN nhĩ và RLCN nút xoang thường đồng
hiện
– Gây ra các khoảng nghỉ xoang có triệu chứng lúc
chấm dứt loạn nhịp nhĩ
– HC nhịp nhanh-nhịp chậm
– Tạo nhịp để hỗ trợ nhịp chậm cho phép điều trị
kháng loạn nhịp đối với nhịp nhanh

33. RLCN nút xoang
• Chỉ định nhóm I
1. RLCN nút xoang với nhịp tim chậm hoặc khoảng
nghỉ xoang có triệu chứng được chứng thực
(mức độ bằng chứng C)
2. Mất khả năng tăng nhịp có triệu chứng (mức độ
chứng cứ C)
3. RLCN nút xoang là hậu quả của trị liệu thiết yếu
lâu dài một loại thuốc và liều không thể thay thế
(mức độ chứng cứ C)

34. RLCN nút xoang
• Chỉ định nhóm IIa
1. Nhịp chậm xoang với TS < 40l/ph khi mà mối
tương quan rõ ràng về triệu chứng với nhịp tim
chậm không được xác lập
2. Ngất không rõ nguồn gốc khi các bất thường có ý
nghĩa về lâm sàng của nút xoang được phát hiện
hoặc được tạo ra trong thăm dò điện sinh lý tim
(mức độ chứng cứ C)

35. RLCN nút xoang
• Chỉ định nhóm IIb
1. Nhịp chậm xoang có triệu chứng tối thiểu với TS <
40l/ph lúc thức (mức độ chứng cứ C)
• Chỉ định nhóm III
1. TN vĩnh viễn không có chỉ định ở BN suy nút xoang
không triệu chứng (mức độ chứng cứ C)
2. RLCN nút xoang ở BN có triệu chứng nghi do nhịp
chậm nhưng được chứng minh rõ ràng là không đi
kèm nhịp chậm
3. RLCN nút xoang với nhịp tim chậm có triệu chứng do
trị liệu thuốc không thiết yếu

36. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Thoái hóa xơ chiếm đa số trong bệnh lý hệ
dẫn truyền tiến triển
• Một tỷ lệ đáng kể blốc AV là thứ phát của
những nguyên nhân khác
– có khả năng hồi phục
– hoặc kèm theo bệnh lý tim tiến triển với nguy cơ
cộng thêm các RLN thất → TN-Phá rung

37. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Biểu hiện triệu chứng của blốc AV rất khác
nhau từ không triệu chứng đến ngất và đột
tử
• Blốc AV độ I và độ II typ I không triệu chứng
nói chung là lành tính và không phải một chỉ
định của TN

38. Blốc nhĩ thất mắc phải
– Blốc AV độ I với PR quá dài có thể làm thu tâm
nhĩ gần sát với thu tâm thất trước đó tạo ra triệu
chứng như HC máy tạo nhịp
– PR kéo dài đặc biệt quan trọng ở BN có RLCN thất
trái vì PR > 250-300ms có thể dẫn tới giảm làm
đầy thất trái, tăng AL MMPB và giảm CLT
– Hậu quả tương tự cũng có thể gặp ở blốc AV độ II
typ I ngay cả khi không có triệu chứng do nhịp
chậm

39. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Blốc AV độ II typ II có tỷ lệ cao tiến triển sang
blốc AV độ III
– Phản ảnh bệnh lý hệ dẫn truyền lan tỏa
– Cần TN vĩnh viễn ngay cả không có triệu chứng
• Blốc AV độ III với nhịp thoát QRS rộng
– Thường biểu hiện mệt mõi, khó thở, gần ngất hoặc
ngất rõ không báo trước
– Rung thất và xoắn đỉnh có thể có do nhịp tim quá
chậm hoặc khoảng nghỉ dài
– TN vĩnh viễn dù TS nhịp thoát > 40l/ph

40. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Blốc AV có thể gây ra bởi gắng sức, thường
với dẫn truyền 2:1
– Triệu chứng điển hình là khó thở và xây xẩm lúc
gắng sức
– Tái tạo được với test gắng sức
– Khi loại trừ thiếu máu cục bộ là nguyên nhân →
TN vĩnh viễn cải thiện triệu chứng hữu hiệu
– Không TN → dự hậu xấu vì blốc là dưới nút

41. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Một thể riêng biệt của blốc AV kịch phát kèm
theo ngất
– Không có bệnh tim cấu trúc hay bằng chứng của
RLDT trên ECG
– Biểu hiện ngất đột ngột kèm theo xuất hiện đột
ngột blốc AV độ cao và vô tâm thu kéo dài với sự
hồi phục dẫn truyền nhĩ thất nhanh

42. Blốc nhĩ thất mắc phải
– Thăm dò ĐSL không thấy bệnh lý hệ H-P
– Phần lớn BN có tăng đáp ứng với adenosin
• Khả năng là một biến thái của ngất do phản xạ
• Nhưng thường không có nhịp chậm xoang
trước khi khởi phát blốc AV là điển hình của
blốc AV qua trung gian phế vị

43. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Nói chung
– Triệu chứng được chứng minh là do blốc AV là
một chỉ định đặt máy TN vĩnh viễn bất kể vị trí
blốc
– Cần nhận biết những nguyên nhân hồi phục
được dù có triệu chứng như viêm cơ tim cấp, do
thuốc, cường phế vị tạm thời và thiếu oxy

44. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Chỉ định nhóm I
1. Blốc AV độ III và độ II tiến triển ở bất kỳ vị trí GPH
kèm theo bất kỳ tình trạng nào sau đây:
a. Nhịp tim chậm với triệu chứng (kể cả suy tim) nghĩ do
blốc AV (LOE C)
b. Các RLN và những bệnh lý cần các thuốc mà chúng gây
ra nhịp tim chậm có triệu chứng (LOE C)
c. Các đợt vô tâm thu ≥ 3s được chứng thực, bất kỳ TS
nhịp thoát < 40 l/ph hoặc với bất kỳ nhịp thoát dưới
nút AV ở BN lúc thức, không triệu chứng

45. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Chỉ định nhóm I
1. Blốc AV độ III và độ II tiến triển ở bất kỳ vị trí GPH
kèm theo bất kỳ tình trạng nào sau đây:
d. Rung nhĩ và nhịp tim chậm với ≥ 1 khoảng nghỉ ≥ 5s
lúc thức ở BN không triệu chứng (LOE 3)
e. Sau cắt đốt qua catheter bộ nối AV (LOE C)
f. Blốc AV sau phẫu thuật không nghĩ sẽ hồi phục sau
phẫu thuật tim (LOE C)
g. Bệnh lý TK cơ với blốc AV có hoặc không triệu chứng
(LOE B)

46. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Chỉ định nhóm I
2. Blốc AV độ II bất kể typ hoặc vị trí, với nhịp tim
chậm có triệu chứng kèm theo (LOE B)
3. Blốc AV độ III với bằng chứng của tim lớn hoặc
RLCN thất trái (LOE B)

47. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Chỉ định nhóm IIa
1. Blốc AV độ III dai dẳng với TS nhịp thoát > 40l/ph
ở BN người lớn không triệu chứng không có tim
lớn (LOE C)
2. Blốc AV độ II typ II tại His hoặc dưới His trong
thăm dò ĐSL (LOE B)
3. Blốc AV độ I hoặc II có triệu chứng tương tự như
HC MTN hoặc RL HĐH (LOE B)
4. Blốc AV độ II typ II với QRS hẹp không triệu
chứng (LOE B)

48. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Chỉ định nhóm IIb
1. Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ độ blốc AV nào (kể
cả độ I), có hoặc không triệu chứng, vì có thể
diễn tiến không lường trước được (LOE B)
2. Blốc AV trong bệnh cảnh có dùng và/hoặc ngộ
độc thuốc khi mà blốc được nghĩ là tái hồi ngay
cả sau khi ngưng thuốc (LOE B)

49. Blốc nhĩ thất mắc phải
• Chỉ định nhóm III (không chỉ định)
1. Blốc AV độ I không triệu chứng (LOE B)
2. Blốc AV độ II typ I không triệu chứng tại nút hoặc
không rõ tại His hay dưới His (LOE C)
3. Blốc AV được nghĩ là sẽ hết và/hoặc không tái hồi
(như ngộ độc thuốc, bệnh Lyme, hoặc tăng
trương lực phó giao cảm tạm thời hoặc thiếu oxy
trong HC ngưng thở lúc ngủ mà không triệu
chứng) (LOE B)

50. Blốc 2 bó mạn
• Blốc 2 bó: BNP hoàn toàn cộng với BPNTT
hoặc BPNTS, hoặc BNT hoàn toàn đơn thuần
• Blốc 3 bó
– Thường được gọi lầm cho blốc 2 bó cộng với blốc
AV độ I
– Blốc 3 bó thực sự: blốc nhánh luân phiên, blốc 2
bó mạn và blốc AV độ II týp II, hoặc blốc AV hoàn
toàn từng lúc

51. Blốc 2 bó mạn tính
• Nguy cơ diễn tiến sang blốc hoàn toàn có liên
quan tới triệu chứng – Ngất
– Không ngất: nguy cơ/năm 0.6-0.8%
– Có ngất: nguy cơ/năm 5-11%
• Thăm dò ĐSL có độ nhạy thấp
• Ngất thường do nhịp chậm thường nhất là
blốc AV kịch phát khởi phát đột ngột
• Ngất không giải thích được là chỉ điểm tốt
hơn ĐSL trong chỉ định đặt MTN

52. Blốc 2 bó mạn tính
• Blốc 2 bó thường đi kèm với các thể bệnh tim
khác
– TN đơn thuần chỉ cải thiện triệu chứng nhưng
không cải thiện tỷ lệ tử vong
• Trong RLCN thất trái
– Nhịp nhanh thất là một cơ chế khác gây ra ngất
và đột tử
– Cần đặt vấn đề đặt máy phá rung

53. Blốc 2 bó mạn tính
• Chỉ định nhóm I
1. Blốc AV độ II tiến triển hoặc blốc AV hoàn toàn
từng lúc (LOE B)
2. Blốc AV độ II typ II (LOE B)
3. Blốc nhánh luân phiên (LOE C)

54. Blốc 2 bó mạn tính
• Chỉ định nhóm IIa
1. Ngất không cho thấy do blốc AV và khi những
nguyên nhân khác được loại trừ, nhất là nhịp
nhanh thất (LOE B)
2. Biểu hiện ngẫu nhiên trong ĐSL khoảng HV kéo
dài rõ (≥ 100ms) ở BN không triệu chứng
3. Biểu hiện ngẫu nhiên trong ĐSL blốc dưới His gây
ra do TN tim không sinh lý (LOE B)

55. Blốc 2 bó mạn tính
• Chỉ định nhóm IIb
1. Những bệnh thần kinh cơ với bất kỳ độ blốc bó nào
có hoặc không có triệu chứng vì bệnh lý dẫn truyền
AV có thể diễn tiến không lường được LOE C) (chỉ
định nhóm Iia trong hướng dẫn của ESC)
• Chỉ định nhóm III (không có chỉ định)
1. Blốc bó không có blốc AV hoặc triệu chứng (LOE B)
2. Blốc bó với blốc AV độ I không triệu chứng (LOEB)

56. Ngất do phản xạ
• Qua trung gian thần kinh gây ra đáp ứng giãn
mạch và/hoặc nhịp tim chậm. Giảm tưới máu
não dẫn tới mất ý thức
– Đáp ứng ức chế tim (cardioinhibitory) chủ yếu là
nhịp tim chậm do tăng trương lực phó giao cảm:
chậm xoang, ngưng xoang, PR kéo dài và blốc AV
– Đáp ứng giãn mạch (vasodepressor) thứ phát của
giảm hoạt tính giao cảm: mất trương lực mạch
máu và hạ huyết áp

57. Ngất do phản xạ
• 2 typ thường gặp nhất là ngất do thần kinh
tim (neurocardiogenic/vasovagal) và HC
xoang cảnh
• Ngất do thần kinh-tim
– 2/3 có tiền triệu: xây sẩm, buồn nôn, toát mồ
hôi, hoa mắt rồi mất ý thức
– Hồi phục rất nhanh

58. Ngất do phản xạ
– Ngất do phản xạ trở nên quan trọng khi
• Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
• Tiền triệu quá ngắn nên BN có nguy cơ bị chấn
thương
• Cơn xảy ra lúc đang làm việc trên cao, lái xe,
vận hành máy móc…

59. Ngất do phản xạ
– Trị liệu
• Không bằng thuốc: tránh hoàn cảnh gây cơn,
NP vận động phản lực, tilt training
• Bằng thuốc: những thuốc chống lại tụt HA,
chẹn beta
• Tạo nhịp: có hiệu quả với thể ức chế tim
nhưng không hiệu quả với thể giãn mạch

60. Ngất do phản xạ
• HC xoang cảnh
– Hoa mắt, choáng váng, lẫn lộn, ngất khi ngồi
hoặc đứng lên nhất là khi cử động đầu cổ
– Yếu tố gây cơn: xoay đầu, cổ áo chật, cạo râu,
ngữa cổ quá mức
– Cơn ngất có thể lập lại ở cùng BN
– Đáp ứng chủ yếu là nhịp tim chậm
– Tạo nhịp vĩnh viễn kết quả cao

61. Ngất do phản xạ
• Chỉ định nhóm I
1. Ngất tái hồi do kích thích xoang cảnh; ép lên xoang
cảnh gây ra vô tâm thu thất > 3s (LOE C)
• Chỉ định nhóm IIa
1. Ngất do thần kinh tim có triệu chứng đáng kể và tái
hồi kèm theo nhịp tim chậm được chứng thực xảy ra
tự nhiên hay lúc làm tile test (LOE B)
HD ESC 2007: ngất do thần kinh tim nặng tái hồi với vô
tâm thu kéo dài ghi được trên ECG hoặc lúc làm tilt
test, sau khi thất bại với trị liệu nội khoa, là IIa ở BN >
40T và IIb ở BN <40T

62. Ngất do phản xạ
• Chỉ định nhóm III
1. Đáp ứng quá độ dạng ức chế tim với kích thích
xoang cảnh không triệu chứng hoặc khi có các
triệu chứng mơ hồ
2. Ngất do thần kinh tim có hoàn cảnh mà việc
tránh nó có hiệu quả và được chọn
HD ESC: tránh tạo nhịp ở BN ngất do thần kinh tim
có triệu chứng mà nhịp tim chậm có ý nghĩa
không thể chứng thực

63. Hạ huyết áp thế đứng vô căn
• Là một rối loạn có liên quan tới thần kinh
tuần hoàn (neurocirculatory disorder) có thể
đáp ứng với tạo nhịp vĩnh viễn
– Những nghiên cứu nhỏ đơn trung tâm cho thấy
đáp ứng tốt với tạo nhịp nhĩ hoặc nhĩ thất
– Cơ chế là tăng CLT do TN ở TS cao hơn (80-100)
và co mạch là kết quả
• Hiện không có chỉ định nhóm I và II

64. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý thần kinh cơ mạn tính
– Có thể kèm theo bệnh cơ tim và đột tử
– Thường do tổn thương trực tiếp hệ dẫn truyền
– Không có GL rõ rệt nhưng do tử vong và tần suất
đột tử cao, và do RL dẫn truyền khó lường, blốc
AV độ II hay độ III ngay cả khi không có triệu
chứng cũng được coi như chỉ định nhóm I

65. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý thần kinh cơ mạn tính
– Phải thăm dò ĐSL tim ngay khi có những triệu
chứng gợi ý như ngất
– ECG và ECG 24 giờ định kỳ mỗi năm
– Các RL nhịp thất cũng thường gặp nhất là khi có
RLCN thất trái hay BCT phì đại

66. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý thần kinh cơ mạn tính
– Loạn dưỡng cơ tăng trương lực (Myotonic muscular
dystrophy)(Steiner disease).
• 1/3 tử vong là đột tử do blốc AV hoặc loạn nhịp thất
• TN vĩnh viễn khi blốc AV II hoặc III
– Loạn dưỡng cơ Duchenne (Duchenne MD)
• Bệnh tiến triển khá nhanh, tử vong ở những năm 30
• ECG điển hình R ưu thế V1 với Q hẹp sâu V4,5
• Thường tổn thương toàn bộ tim
• TN VV xem xét khi blốc AV II hoặc hơn nhất là khi QRS rộng

67. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý thần kinh cơ mạn tính
– Loạn dưỡng cơ Becker (Becker MD)
• ECG tương tự trong Duchenne nhưng bệnh tiến triển
chậm hơn.
• Độ nặng tổn thương tim không song song với độ nặng
bệnh TK cơ
• Chỉ định TN VV tương tự Duchenne
– Loạn dưỡng cơ Emery-Dreifuss
• Tần suất RL DT và RL nhịp cao
• Đột tử thường do nhịp châm và thường cần TN VV

68. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý thần kinh cơ mạn tính
– Loạn dưỡng cơ đai chi (limb girdle MD)
• Khởi sự với yếu cơ đùi trên và chậu
• Tổn thương tim khác nhau
• Thể có tính gia đình thường bị RL DT
• TN VV sớm khi có TS gia đình blốc tim hoặc đột tử
– Hội chứng Kearns-Sayre
• Liệt vận nhãn ngoài từ từ, thoái hóa võng mạc sắc tố
và blốc AV (thường ở hệ DT xa)
• TN VV dự phòng khi blốc AV I nặng

69. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý viêm và thâm nhiễm
– Những bệnh cơ tim do thâm nhiễm là do lắng
đọng các chất bất thường làm cứng cơ tim, gây
RLCN tâm trương
– Thành tim dầy lên và buồng thất nhỏ và có khi
tắc nghẽn buồng tống thất trái tương tự BCTPĐ
– Tổn thương hệ dẫn truyền có thể có sớm
– Biểu hiện đầu tiên có thể là blốc tim hoặc RL nhịp
thất

70. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý viêm và thâm nhiễm
– Sarcoidosis
• Bệnh lý vô căn tương đối thường gặp
• Sự thành lập các u hạt không bã đậu hóa ở nhiều cơ
quan khác nhau
• Sau gđ sớm của viêm u hạt, bệnh có thể khỏi hoàn
toàn hoặc tiến triển với xơ hóa cơ quan đích
• Tổn thương tim thường có nhưng ít được nhận biết
trên lâm sàng và thường là nguyên nhân gây tử vong

71. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý viêm và thâm nhiễm
– Sarcoidosis
• Các u hạt thường ở vách đáy và thành sau gây ra RL
DT, phình vách thất khu trú và nhịp nhanh thất
• CĐHA với (F-FDG) và PET hoặc CMR
• RL DT thường gặp nhất nhưng nguy cơ đột tử do RLN
thất cao
• Thường cần đặt máy phá rung (ICD)
• Coticosteroid có thể giúp ổn định CN thất trái nhưng
không ảnh hưởng trên RLDT hay RLN thất

72. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý viêm và thâm nhiễm
– Amyloidosis
• Là một nhóm trong bệnh đa cơ quan với sự lắng đọng chất
có protein là amyloid ở ngoại bào
• Tổn thương tim là nguyên nhân thường nhất gây tử vong
• Thành tim rất dầy trên siêu âm nhưng điện thế ECG thấp và
là 1 then chốt cho chẩn đoán
• Xơ hóa quanh mạch máu có thể gây tổn thương hệ DT gây
suy nút xoang, RLDT trong thất hay blốc AV
• TNVV cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện sống còn

73. Những bệnh lý chuyên biệt kèm theo
rối loạn dẫn truyền
• Những bệnh lý viêm và thâm nhiễm
– Những bệnh collagen
• Có thể gây ra viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim và
viêm mạch máu kể cả bệnh mạch vành
• Xơ hóa hệ DT có thể gây ra blốc AV, đặc biệt trong
bệnh u hạt Wegener và viêm đa cơ
• Blốc AV do viêm cấp trong u hạt Wegener có thể hồi
phục với điều trị
• Blốc AV bẩm sinh do truyền các kháng thể kháng SS A
Ro từ mẹ gặp trong lupus đỏ toàn thân và HC Sjogren

74. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim giãn
– Do đột biến gen LMNA và SCN5A
– Chiếm 20-30% bệnh trước gọi là bệnh cơ tim
giãn vô căn
– Biểu hiện đầu tiên có thể là blốc AV độ I và tiến
triển dần đến blốc tim hoàn toàn. Thường kết
hợp với các RLN nhĩ
– Bệnh cơ tim thường theo sau bệnh hệ DT nhiều
năm và nguy cơ RLN thất cao nhất khi có RLCN TT

75. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim giãn
– Khả năng là một BCT di truyền ở một BN tương
đối trẻ bị blốc tim hoàn toàn ngụ ý 2 điều
1. Phải đánh giá về tim mạch trước khi TN VV
2. Phải đánh giá định kỳ CN thất trái sau TN VV để phát
hiện sớm RLCN thất trái
– Chỉ định đặt máy TN VV nói trong phần “TN cho
suy tim tâm thu”

76. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim phì đại
– Do đột biến gen mã hóa các cấu phần protein của
sarcomer
– Đặc trưng là phì đại cơ tim quá độ mà buồng tim
không giãn. Có thể biểu hiện:
• Tắc nghẽn buồng tống thất trái (BTTT)
• RLCN TTr
• Hở van 2 lá
• Thiếu máu cục bộ cơ tim
• Các RLN kể cả rung nhĩ
• Đột tử

77. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim phì đại
– Chiến lược điều trị phụ thuộc phần lớn vào triệu
chứng của tắc nghẽn
– Trong tắc nghẽn đường ra thất trái rõ
• Các NC ngẫu nhiên so sánh TN DDD với AAI cho thấy
DDD chỉ làm giảm độ chênh áp BTTT vừa phải (20-
40%) và cải thiện triệu chứng không khác với AAI
• Lợi ích nhất là ở BN >65T, AV delay được chỉnh cho
kích thích thất sớm mà không ảnh hưởng đến sự làm
đầy tâm thất

78. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim phì đại
– TN VV hiện không được coi là biện pháp đầu tiên
– Cắt bỏ cơ tim với phẫu thuật hoặc hủy vách LT
với alcohol đáng tin cậy hơn và giúp cải thiện LS
chắc chắn hơn

79. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim phì đại: chỉ định TN VV
– Chỉ định nhóm I
1. Chỉ định nhóm I cho RLCN nút xoang hoặc Blốc AV đã
nêu trước (LOE C)
– Chỉ định nhóm IIa
1. BCTPĐ đã được đặt MTN vì các chỉ định khác thì nên
thử TN 2 buồng với TN mõm thất phải để làm giảm
triệu chứng do tắc nghẽn BTTT (LOE B)

80. Những bệnh cơ tim di truyền
• Bệnh cơ tim phì đại: chỉ định TN VV
– Chỉ định nhóm IIb
1. TN VV có thể đặt ra ở BN BCTPĐ tắc nghẽn có triệu
chứng kháng với trị liệu nội khoa mà là ứng viên dưới
lý tưởng cho trị liệu làm giảm bề dầy VLT (LOE B)
– Chỉ định nhóm III (không có chỉ định)
1. TN VV nhằm mục đích làm giảm độ chênh áp ở BN
BCTPĐ không triệu chứng hoặc triệu chứng kiểm soát
được với trị liệu nội khoa (LOE C)
2. TN VV như trị liệu hàng đầu nhằm làm giảm triệu
chứng ở BN kháng trị nội khoa

81. Tạo nhịp cho suy tim tâm thu
• Tạo nhịp 2 buồng thất (biventricular pacing)
bằng cách tái đồng bộ tim (CRT), ± ICD
– làm giảm triệu chứng suy tim và làm giảm tỷ lệ tử
vong do suy tim
– Tác dụng tốt trên tái cấu trúc làm cải thiện CN
thất trái và giảm hở van 2 lá trong 70% trường
hợp
• Lợi ích lớn nhất từ CRT là BCT giãn ko do
thiếu máu cục bộ, có BNT và QRS ≥ 150ms

82. Tạo nhịp cho suy tim tâm thu
• Chỉ định nhóm I
1. Chỉ định nhóm I đối với RLCN nút xoang hoặc
blốc AV như đã nói (LOE C)
2. CRT ở BN có EF ≤ 35%, nhịp xoang, BNT và QRS ≥
150ms, và NYHA II (LOE B), III, IV tới lui (LOE A)
với trị liệu nội khoa theo GL (GDMT)
• Chỉ định nhóm IIa
1. CRT có thể có ích ở BN có EF ≤ 35%, nhịp xoang,
BNT với QRS 120-149ms, và NYHA II , III, IV tới lui
với GDMT (LOE B)

83. Tạo nhịp cho suy tim tâm thu
• Chỉ định nhóm IIa
2. CRT có thể có ích ở BN có EF ≤ 35%, nhịp xoang,
không phải dạng BNT với QRS ≥ 150ms và NYHA
III hoặc IV tới lui với GDMT (LOE A)
3. CRT có thể có ích ở BN rung nhĩ và EF ≤ 35% với
GDMT nếu:
a. BN cần tạo nhịp thất hoặc có những tiêu chuẩn CRT
và
b. Cắt đốt nút AV hoặc kiểm soát tần số bằng thuốc sẽ
cho phép tạo nhịp thất gần 100% với CRT (LOE B)

84. Tạo nhịp cho suy tim tâm thu
• Chỉ định nhóm IIa
4. CRT có thể có ích ở BN với GDMT mà có EF ≤ 35%
và đang cần đặt máy hoặc thay máy với nhu cầu
tạo nhịp thất cao (> 40%) (LOE C)
• Chỉ định nhóm IIb
1. CRT có thể đặt ra ở BN có EF ≤ 35%, suy tim do
thiếu máu cục bộ, nhịp xoang, BNT với QRS ≥ 150
ms và NYHA I với GDMT (LOE C)

85. Tạo nhịp cho suy tim tâm thu
• Chỉ định nhóm IIb
2. CRT có thể đặt ra ở BN có EF ≤ 35%, nhịp xoang,
không phải dạng BNT với QRS 120-149ms và
NYHA III, IV tới lui với GDMT (LOE B)
3. CRT có thể đặt ra ở BN có EF ≤ 35%, nhịp xoang,
không phải dạng BNT với QRS ≥ 150ms và NYHA
II với GDMT (LOE B)

86. Tạo nhịp cho suy tim tâm thu
• Chỉ định nhóm III (không chỉ định)
1. CRT không khuyến cáo cho BN NYHA I hoặc II và
không phải dạng BNT với QRS < 150ms (LOE B)
2. CRT không chỉ định cho BN mà trạng thái chức
năng và tuổi thọ bị hạn chế chủ yếu bởi những
bệnh mạn tính không phải tim mạch (LOE C)

87. Tạo nhịp để dự phòng hoặc cắt cơn
nhịp nhanh
• Các kỹ thuật tạo nhịp có thể cắt được các
RLN do cơ chế vào lại
• Sử dụng chỉ giới hạn cho BN có RLN chậm kết
hợp
• Các máy TN không có chức năng phá rung
này chỉ giới hạn ở tâm nhĩ. TN chống nhịp
nhanh ở tâm thất chỉ có ở máy ICD

88. Tạo nhịp để dự phòng hoặc cắt cơn
nhịp nhanh
• Chỉ định nhóm I
1. TN VV được chỉ định cho NT kéo dài phụ thuộc
khoảng nghỉ, có hoặc không có QT kéo dài (LOE
C)
• Chỉ định nhóm IIa
1. TN VV là hợp lý cho những BN có HC QT dài bẩm
sinh có nguy cơ cao (LOE C) (hầu hết BN này sẽ
cần ICD)

89. Tạo nhịp để dự phòng hoặc cắt cơn
nhịp nhanh
• Chỉ định nhóm IIa
2. NN trên thất tái hồi có triệu chứng mà nó được
cắt bằng TN lập đi lập lại được trong trường hợp
cắt đốt và /hoặc thuốc không kiểm soát được
hoặc gây ra tác dụng phụ không chịu được (LOE
C)
• Chỉ định nhóm IIb
1. Dự phòng rung nhĩ tái hồi kháng thuốc có triệu
chứng ở BN cũng có suy nút xoang (LOE B)

90. Tạo nhịp để dự phòng hoặc cắt cơn
nhịp nhanh
• Chỉ định nhóm III
1. Hiện hữu của các đường phụ với khả năng dẫn
truyền xuống nhanh mà đường phụ có hoặc
không có tham dự vào cơ chế của nhịp nhanh
2. NTT thất nhiều hoặc phức tạp nhưng không có
NT kéo dài không phải trong HC QT dài
3. NT xoắn đỉnh do những nguyên nhân có thể khỏi

91. Tạo nhịp cho trẻ em
• Không có RCT nên LOE chỉ dựa vào đồng
thuận
• Các chỉ định nói chung cũng tương tự ở
người lớn nhưng có thêm nhiều vấn đề khác
cần quan tâm
• Các chỉ định TN thường gặp có thể chia thành
(1) nhịp chậm xoang, (2) HC nhịp chậm-nhịp
nhanh, và (3) blốc AV II tiến triển hoặc III bẩm
sinh hoặc sau phẫu thuật

92. Tạo nhịp vĩnh viễn sau GĐ cấp của
NMCT
• RLN chậm và RLDT tương đối thường gặp
– Là kết quả của kích thích hệ TKTT lẫn thiếu máu
hoặc hoại tử hệ dẫn truyền
– Vị trí của nhồi máu ảnh hưởng đến typ RLDT
• Blốc AV đi kèm NM thành dưới thường tại nút AV với
nhịp thoát QRS hẹp, thường tạm thời và dự hậu tốt
• Blốc AV đi kèm NM thành trước thường do hoại tử hệ
DT dưới nút với nhịp thoát QRS rộng bất ổn và tử vong
cao
• RLDT trong thất sau NMCT tạm thời trong 18.4% và
vĩnh viễn trong 5.3%

93. Tạo nhịp vĩnh viễn sau GĐ cấp của
NMCT
• Chỉ định nhóm I
1. Blốc AV II dai dẵng ở hệ H-P với blốc nhánh xen kẻ
hoặc blốc AV III tại hoặc dưới H-P sau NMCT ST
chênh lên (LOE B)
2. Blốc AV dưới nút độ cao tạm thời (độ II hoặc III) có
blốc nhánh kèm theo (LOE B)
3. Blốc AV II hoặc III dai dẵng và có triệu chứng (LOE
C)

94. Tạo nhịp vĩnh viễn sau GĐ cấp của
NMCT
• Chỉ định nhóm IIb
1. Blốc AV II hoặc III dai dẵng ở tại nút ngay cả khi không
có triệu chứng (LOE B)
• Chỉ định nhóm III (không có chỉ định)
1. Blốc AV tạm thời không có RLDT trong thất (LOE B)
2. Blốc AV tạm thời có blốc phân nhánh trái sau đơn độc
(LOE B)
3. Blốc nhánh hoặc phân nhánh mới xuất hiện mà không
có blốc AV (LOE B)
4. Blốc AV I dai dẵng có blốc nhánh hoặc phân nhánh
(LOE B)

95. Tạo nhịp sau phẫu thuật tim và TAVI
• 3-5% BN bị RLN chậm sau PT tim hở
– RLCN nút xoang có thể do đặt ống vào nhĩ phải
(thường hết trong 1 tuần)
– Các RLN nhĩ kịch phát kết hợp với RLCN nút xoang
điều trị cần có TN tạm thời. Khi nút xoang hồi
phục, các thuốc KLN có thể dùng an toàn
– Ở người lớn, blốc AV dai dẵng thường gặp nhất là
sau PT van tim, đặc biệt là thay van 3 lá. Nguy cơ
cao nhất là PT nhiều van

96. Tạo nhịp sau phẫu thuật tim và TAVI
• TAVI (TAVR)
– Đặt một van nhân tạo và nong bằng bóng bên
trong van bị canxi hóa tạo ra một tác động lớn lên
vùng vách màng và hệ DT kề cận
• → bl ốc tim dai dẵng cần TN trong 1/5 BN
• → Blốc nhánh trái trong 5-6% BN nhưng không nhất
thiết dẫn tới blốc tim
• 1/3 blốc AV mới có thể liên quan tới việc nong bóng
trong lúc làm thủ thuật và hồi phục trong 24 giờ

97. Tạo nhịp sau phẫu thuật tim và TAVI
• TAVI (TAVR)
– Nguy cơ blốc tim dai dẵng/loại van sử dụng
• 27-33% với Crevalve
• 4-12% với Edwards Sapiens
– Van nhân tạo quá khổ đối với vòng van tự nhiên
cũng có thể là yếu tố nguy cơ

98. 3. Chỉ định
đặt máy phá rung

99. Dự phòng thứ cấp
• Ở BN sống sót sau ngưng tim hoặc một NT kéo
dài kháng với trị liệu thuốc
– Nhiều nc cho thấy ICD làm giảm tỷ lệ tử vong
nhiều hơn thuốc KLN III, đặc biệt EF < 35%
→ ICD là trị liệu hàng đầu cho BN có TS RLN chết
người đặc biệt với RLCN thất trái. Thuốc KLN là trị
liệu cộng thêm

100. Dự phòng sơ cấp
• Dự phòng đột tử ở BN BTTMCB hoặc BCT giãn
không do TMCB, RLCN thất trái, NT không kéo
dài,
• Những nc MADIT, MUSTT, MADIT II, SCD HeFT,
DEFINITE đều cho thấy ICD làm giảm tỷ lệ tử
vong so với trị liệu bằng thuốc

101. Các chỉ định khác
• BN có bệnh tim cấu trúc và TS ngất không rõ
nguyên nhân
• BCT phì đại có ít nhất 1 YTNC chính cho đột tử (TS
NT, ngất tái hồi, TS gia đình đột tử, hạ HA do gắng
sức, và VLT quá dầy >30mm.
• Những bệnh về điện học nguyên phát (Brugada,
bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp và HC QT dài)
• Những bệnh toàn thân khác như sarcoidosis và
loạn dưỡng cơ

102. Tóm tắc các chỉ định cho ICD
• Dự phòng thứ cấp
– Nhóm I: BN có TS đột tử do tim, RT, NT có RL HĐH,
hoặc ngất không rõ NN với RLCN thất trái và gây ra
được cơn NT

103. Tóm tắc các chỉ định cho ICD
• Dự phòng sơ cấp
– Nhóm I:
• BN có BCTTMCB ít nhất 40ng sau NMCT với EF ≤ 30-
40%, NYHA II hoặc III, được điều trị nội khoa lý tưởng
và có khả năng sống còn với trạng thái chức năng tốt >
1 năm
• BN có BCT không do TMCB, NYHA II-III, EF ≤ 30-35%,
được điều trị nội khoa lý tưởng và có khả năng sống
còn với trạng thái chức năng tốt > 1 năm

104. Tóm tắc các chỉ định cho ICD
• Dự phòng sơ cấp
– Nhóm IIa:
• BN BCTTMCB với NYHA I, EF ≤ 30-35%, được điều trị nội
khoa lý tưởng và có khả năng sống còn với trạng thái
chức năng tốt > 1 năm
• ICD kết hợp với TN 2 buồng thất ở BN NYHA III hoặc IV,
được điều trị nội khoa lý tưởng, có nhịp xoang với QRS
> 120ms và có khả năng sống còn > 1 năm
• BN có nguy cơ cao đột tử do tim do các bệnh lý di
truyền như HC QT dài, HC Brugada, BCTPĐ, và BCT thất
phải gây loạn nhịp và có khả năng sống còn với TTCN
tốt > 1 năm

105. Tóm tắc các chỉ định cho ICD
• Dự phòng sơ cấp
– Nhóm IIb:
• BN BCT không do TMCB với NYHA I, EF ≤ 30-35%, được
điều trị nội khoa lý tưởng và có khả năng sống còn với
TTCN tốt > 1 năm

106. Cảm ơn sự chú ý
lắng nghe