1. Recent Advance
Treatment of Tuberculosis from WHO guidelines
2010
นพ.พรอนันต์ โดมทอง1, ศ.พญ.วิภา รีชัยพิชิตกุล2, รศ.นพ.วัชรา บุญสวัสดิ2
์
1
แพทย์ประจำาบ้าน, 2สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและเวชบำาบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
แนวทางการรักษาวัณโรคของ WHO 2010 tutional symptoms (loss of appetite, weight loss,
ซึ่งพิมพ์ขึ้นเป็นครั้งที่ 4 มีข้อแนะนำาหลายอย่างที่
fever, night
แนะนำาให้ปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีอยู่ Case of TB: definite case of TB and
ในปัจจุบัน การตีพิมพ์นี้ได้ปรับปรุงจากครั้งที่ 3 ซึ่ง
decided to treat
ตีพิมพ์ในปี 2003 เป้าหมายเพื่อหยุดยั้งวัณโรคให้ได้ Definite case of TB: one or more sputum
ในปี 2050 เนื้อหาในหนังสือดังกล่าว จะกล่าวถึง smear positive AFB or M.tuberculosis identified
หลักการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ โดยครอบคลุมถึง from clinical specimen, either by culture or mo-
รายละเอียดดังต่อไปนี้ lecular line probe assay
IJM
- Case definition Pulmonary TB (PTB): TB involving
- Standard treatment regimens lung parenchyma or patient with both pulmonary
Vol. 10 No.1
- Monitoring during treatment and extrapulmonary TB
- Co-management of HIV and active TB Extrapulmonary TB (EPTB): TB in-
case volving organs other than lung parenchyma, e.g.
- Supervision and patient support pleura, lymph nodes, abdomen, genitourinary tract,
- Treatment of drug-resistant tuberculosis
skin, joints and bone, meninges
- Treatment of extrapulmonary TB and Smear positive case: only one sputum
TB in special situations specimen smear positive AFB
Smear negative case: 2 specimens are
Case definition smear negative AFB (at least one early-morning
คำานิยามหรือคำาจำากัดความ specimen) in a well functional external quality
TB suspected case: productive cough >2 assurance (EQA) system
weeks and other respiratory symptoms (shortness Smear not done: pulmonary TB cases
of breath, chest pain, hemoptysis) and/or consti- without smear results
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 1
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

2. Smear positive case: only one sputum specimen smear positive AFB
Smear negative case: 2 specimens are smear negative AFB (at least one early-morning
specimen) in a well functional external quality assurance (EQA) system
Smear not done: pulmonary TB cases without smear results
Registration group: new or previously considered outcome of most recent TB treatment
Registration group: new or previously treated patients, in previously treated patients
treated patients, in previously treated patients as table 1 (No TB treatment category I – IV)IV)
considered outcome of most recent TB treatment as table 1 (No TB treatment category I –
Table 1 TB registration group by outcome of most recent TB treatment TB treatment
Table 1 TB registration group by outcome of most recent
Vol. 10 No.1
HIV status: TB register include date of ofผู้ป่วยไม่กลับมาเป็นวัco-trimoxazole, andสีstarting
HIV status: TB register include date HIV testing, starting ณโรคซำ้า ผู้ป่วยไม่เ ยชีวิต
HIV testing, starting co-trimoxazole, and starting จากวัณโรค ลดการแพร่เชื้อวัณโรค ป้องกันการเกิด
ART
IJM
ART วัณโรคดื้อยาและป้องกันการแพร่เชื้อวัณโรคดื้อยา
Standard treatment regimens ขนาดยารักษาวัณโรคให้คำานวณตามนำ้า
Standard treatment regimens เพื่อใหผูปวยหายจากวัณโรคและมีคุณภาพชีวิตเหมือนคน
เปาหมายในการรักษาวัณโรค หนักตัว ดังตารางที ่ 2 โดยการให้ยาในรูป fixed-dose
ปกติ ผูปวยไมกลับมาเปนวัณโรค เพืํา ให้ผวปวย เสีcombinations (FDCs) จะช่วยป้ชื้อวันการเลืปองกัน
เป้าหมายในการรักษาวั โรคซ้ อ ผูป ู้ ยไม ยชีวิตจากวัณโรค ลดการแพรเ องกั ณโรค อกรับ
่ ่
หายจากวัดวัโรคและมีคุณภาพชีวงกัเหมือนคนปกติ ณโรคดื้อยา
การเกิ ณ ณโรคดื้อยาและปอ ิต นการแพรเชื้อวั ประทานยาเองบางชนิด ซึ่งจะทำาให้เกิดปัญหาการ
ดื้อยาตามมา
2
2 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

3. ขนาดยารักษาวัณโรคใหคํานวณตามน้ําหนักตัว ดังตารางที่ 2 โดยการใหยาในรูป fixed-
dose combinations (FDCs) จะชวยปองกันการเลือกรับประทานยาเองบางชนิด ซึ่งจะทําใหเกิด
ปญหาการดื้อยาตามมา
Table 2 Recommended doses of first-line antituberculosis drugs for adults for adults
Table 2 Recommended doses of first-line antituberculosis drugs
New patients
New
patients phase แล้วในช่วง continuation phase จึงพิจารณา
ผูผูปวยใหม่ ใให้ ถื อ ว่ า ไวต่ อ ยาต้านวัณโรค ยกเวน า 3 ครั้งต่อ่ที่มีคดาห์ คืกของวัณโรคดื้อตอ
้ ป่ ว ยใหม หถือวาไวตอยาต า นวั ณ โรค ให้ย ผูที่อยูในที สัป วามชุ อ 2HRZE/4(HR)3 โดย
isoniazid สูงในผูปวยรายใหม หรือมีประวัติสัมผัสใกลชิดกับผูปวยวัณโรคดื้อยา
ยกเว้น ผู้ที่อยู่ในที่ที่มีความชุกของวัณโรคดื้อต่อ แต่ละครั้งผู้ป่วยต้องได้รับยาภายใต้การสังเกตุตรง
ผูปวยทุกรายควรไดรับยาตานวัณโรคที่มี rifampicin อยูตลอดระยะเวลา 6 เดือนของการ
isoniazid สูงในผู้ป่วยรายใหม่ หรืควรใหการรััมษาดวย(directly observed) ถ้าหากต้องการให้ยา 3 ครั้งต่อ
รักษา โดยให 2HRZE/4HR ไม
อมีประวัติสกผัส 2HRZE/6HE เนื่องจากมีอัตราตายและอัตรา
ใกล้ชบเปบผู้ปสูยวัสูตโรคดื้อกษา 2HRZE/4HR นี้สามารถใชไดกับ ช่วง intensive และ continuation phase
กลั ิดกั นซ้ํา ่ว ง ณ รการรัยา
สัปดาห์ทั้ง
extrapulmonary TB ยกเวนวัณโรค
เยื่อหุมสมองยทุณโรคกระดูกและขอ านวัณโรคที่ คือ 2(HRZE)3/4(HR)3 ผู้ป่วยรายนั้นปวยวัณได้อยู่
ผู้ป่ว วั กรายควรได้รับยาต้ ซึ่งผูเชี่ยวชาญแนะนําใหยานานขึ้น นอกจากนั้นในผู ต้องไม่
มี โรคเยื่อหุมสมองแนะนําให streptomycin แทน ethambutolผูจากขอHIV หรืออยู่ใานที่ที่มนวาไมมี ของ
rifampicin อยู่ตลอดระยะเวลา 6 เดือนของการ ร่วมกับ ้ป่วย แนะนําดังกล วจะเห็ ีความชุก
IJM
รักษา โดยให้ 2HRZE/4HR ไม่ควรให้การรักษาด้วเดิม นั่นคือผูป และผู้ป่วยต้องได้รับยาภายใต้การสังเกตุ
การใหยา 2HRZ/4HR (CAT III) ตาม guideline ย HIV สูง วยทุกรายแนะนําให 2HRZE/4HR
2HRZE/6HE เนื่องจากมีอัตราตายและอัตรากลับ ตรงทุกน้ําหนักตัวของผูปวย และถาสัปนไปไดว่าจะ
การบริหารยา ใหคํานวณขนาดยาใหเหมาะสมกับ ครั้ง ไม่ควรให้ยา 2 ครั้งต่อ เป ดาห์ไม่
Vol. 10 No.1
เป็แนะนํางใหผูปวยทุกรายรับประทานยาทุก้สามารถ เป็นช่วง intensive หรือ continuation phase เนืองจาก
นซำ้าสู สูตรการรักษา 2HRZE/4HR นี วันตลอดระยะเวลาของการรักษา ในกรณีที่ตองการใหย่ า
ใช้เปนบางวัน แนะนําวาควรใหยาทุนวันในชวง่อintensive phaseยลืมวในชวง continuation่งครั้งในสัปดาห์
ได้กับ extrapulmonary TB ยกเว้ ก ณโรคเยื หุ้ม หากผู้ป่ว แล รับประทานยาไปหนึ phase จึง
สมอง วัณโรคกระดูกครั้งตออ ซึ่งผู้เชี่ยวชาญแนะนำา นั้น ก็เท่ากับว่้งผูปวยตองไดยาเพียงครึ่งเดีาร
พิจารณาใหยา 3 และข้ สัปดาห คือ 2HRZE/4(HR)3 โดยแตละครัาผู้ป่วยได้รับ รับยาภายใตก ยวของ
ให้ยงานานขึ้น(directly observed)่วยวัณโรคเยื่อหุ้ม ขนาดทีครั้งตอสัปดาหทั้งชวง intensive และ
สั เกตุตรง นอกจากนั้นในผู้ป ถาหากตองการใหยา 3 ่ควรจะได้
สมองแนะนำาให้ streptomycin แทน ethambutol ้นตองไมดัดนัยูรผู้ป่วย HIV หรือผู้ป่วยทีในทีนที่ที่
continuation phase คือ 2(HRZE)3/4(HR)3 ผูปวยรายนั ไ ง อ ้น วมกับผูปวย HIV หรืออยู ่อยู่ใ ่
จากข้ อ แนะนำ า ดั ง กล่ า วจะเห็ น ว่ า ไม่ มี ก ารให้ ย า มีความชุกของ HIV สูง คือมีความชุกของ HIV ใน
3
2HRZ/4HR (CAT III) ตาม guideline เดิม นั่นคือผู้ หญิงตั้งครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 1 หรือมี
ป่วยทุกรายแนะนำาให้ 2HRZE/4HR ความชุกของ HIV ในผู้ป่วยวัณโรคมากกว่าหรือ
การบริหารยา ให้คานวณขนาดยาให้เหมาะ เท่ากับร้อยละ 5 ควรบริหารยาต้านวัณโรคโดยให้รบ
ำ ั
สมกับนำาหนักตัวของผูปวย และถ้าเป็นไปได้แนะนำา ประทานยาทุกวัน หรือรับประทานยาทุกวันอย่าง
้ ้ ่
ให้ผู้ป่วยทุกรายรับประทานยาทุกวันตลอดระยะ น้อยในช่วง intensive phase ส่วนระยะเวลาในการ
เวลาของการรักษา ในกรณีที่ต้องการให้ยาเป็นบาง รักษา ผูเ้ ชียวชาญบางท่านแนะนำาให้ยานานขึนในผู้
่ ้
วัน แนะนำาว่าควรให้ยาทุกวันในช่วง intensive ป่วย HIV
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 3
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

4. ในที่ที่มีความชุกของวัณโรคดื้อยา isonia- ดังนั้นผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อน
zid สูงในผู้ป่วยใหม่ แนะนำาให้ 2HRZE/4HRE และ ถ้ า เป็ น ผู้ ป่ ว ยที่ รั ก ษาล้ ม เหลว (failure) ควรให้
แนะนำาให้ยาทุกวัน ไม่ควรให้ยา 3 ครั้งต่อสัปดาห์ empirical MDR regimen แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ขาด
ไม่ว่าจะเป็นช่วง intensive หรือ continuation phase การรักษา (default) หรือกลับเป็นซำ้า (relapse) อาจ
ซึ่งข้อมูลปัจจุบันทั่วโลกพบว่า โดยเฉลี่ยพบผู้ป่วย ให้การรักษาด้วย regimen ที่มี first-line drugs คือ
วัณโรครายใหม่ดื้อยา isoniazid ร้อยละ 7.4 2HRZES/1HRZE/5HRE ผูปวยทีเ่ คยได้รบการรักษา
้ ่ ั
มาก่อน ควรได้รับการติดตามการรักษาภายใต้การ
Previously treated patients สังเกตุตรงทุกราย
จากรายงานทั่วโลกพบผู้ป่วยที่เคยได้รับ การเพาะเชื้อนอกจากแนะนำาให้ทำาในผู้
การรักษามาก่อนร้อยละ 13 ของผู้ป่วยวัณโลก ในผู้ ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อนทุกราย ยังแนะนำา
ป่วยกลุ่มนี้จะพบ MDR-TB ร้อยละ 15 ซึ่งสูงถึง 5 ให้ทำาในผู้ป่วยที่อยู่ร่วมกับผู้ป่วย HIV ที่ป่วยเป็น
เท่า เมือเทียบกับการพบ MDR-TB ในผูปวยวัณโรค
่ ้ ่ วัณโรค โดยเฉพาะในที่ที่มีความชุกของ MDR-TB
รายใหม่ (พบ MDR-TB ในผูปวยวัณโรครายใหม่รอย
้ ่ ้ สูง และในบางที่ยังแนะนำาให้ทำา DST ใน HIV-
ละ 3) จากการสำารวจขององค์การอนามัยโลกใน 10 infected TB ที่มี CD4 counts ตำ่ากว่า 200 เซลล์/
ประเทศ พบว่าในผู้ป่วยที่เคยรักษามาก่อน ถ้าเป็น ลูกบาศก์มลลิเมตร ส่วนในระหว่างการรักษา ผูปวย
ิ ้ ่
ผู้ป่วยที่ขาดการรักษา (default) หรือกลับเป็นซำ้า ทุกรายไม่ว่า new หรือ previously treated cases ที่
(relapse) จะพบ MDR-TB ร้อยละ 32 แต่ถ้าเป็นผู้ มี sputum smear positive AFB หลังจากสิ้นสุด
ป่วยที่รักษาล้มเหลว (Failure) จะพบ MDR-TB ถึง intensive phase ให้ตรวจซำ้าอีกหนึ่งเดือน ถ้าหาก
ร้อยละ 49 และถ้าสูตรการรักษามี rifampicin ตลอด ยัง smear positive AFB แนะนำาให้ส่ง DST เพื่อให้
6 เดือนของการรักษาแล้วเกิดรักษาล้มเหลว ยิ่งมี ได้ผลเพาะเชื้อก่อนเดือนที่ 5 ของการรักษา ทำาให้
Vol. 10 No.1
โอกาสพบ MDR-TB สูงถึงร้อยละ 50 ถึง 94 สามารถปรับเปลี่ยนการรักษาได้เร็วขึ้น
ผูปวยทุกรายต้องส่งเสมหะเพาะเชือ (drug
้ ่ ้
IJM
susceptibility testing, DST) ก่อนให้การรักษา Monitoring during treatment
ครั้ ง ใหม่ โดยการเพาะเชื้ อ ขึ้ น กั บ ความสามารถ ตรวจเสมหะ AFB staining ทุกรายหลังสิน ้
ของห้องปฏิบัติการในประเทศนั้น ๆ โดยอาจใช้ สุด intensive treatment ดังนันถ้าเป็นผูปวยใหม่ เมือ
้ ้ ่ ่
rapid molecular-based DST (line probe assays) ซึ่ง ได้รบการรักษาไป 2 เดือน ให้ตรวจเสมหะ ถ้า smear
ั
สามารถบอกว่าเชือดือต่อ rifampicin/isoniazid หรือ
้ ้ positive AFB ให้ตรวจซำ้าที่เดือนที่ 3 ถ้าหากยัง
ไม่ภายใน 1 ถึง 2 วัน หรืออาจจะใช้ conventional smear positive AFB แนะนำาให้ส่ง DST ถ้าผลออก
DST ซงสามารถบอกผลได้ภายในสัปดาห์ (ประมาณ
ึ่ มาเป็น MDR-TB ถือว่าเป็น treatment failure ในผู้
10 วัน) ถ้าใช้ liquid media หรือบอกผลได้ภายใน ป่วยทีเ่ คยได้รบการรักษามาก่อนและได้รบ regimen
ั ั
เดือน (ประมาณ 28 ถึง 42 วัน) ถ้าใช้ solid media 8 เดือน (2HRZES/1HRZE/5HRE) ได้รับการรักษา
ในประเทศที่ใช้ conventional DST ซึ่งกว่าจะทราบ ไป 3 เดือน ให้ตรวจเสมหะ ถ้า smear positive AFB
ผลค่อนข้างช้า จึงควรพิจารณาให้การรักษาผู้ป่วย ให้ส่ง DST ถ้าผลออกมาเป็น MDR-TB ถือว่าเป็น
ด้วย empirical regimen ขณะที่รอผล DST treatment failure
4 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

5. ดังนั้นผู้ป่วยรายใหม่ โดยทั่วไป จะติดตาม - ติดเชื้อ MDR-TB ซึ่งไม่ตอบสนองต่อ
sputum smear AFB ที่ เดือนที่ 2, 5 และ 6 ถ้าเดือนที่ first-line treatment
2 sputum smear positive AFB ให้ตรวจซำ้าที่เดือนที่ - smear positive AFB ที่เห็นจากกล้อง
3 ถ้าได้ผลบวกให้ส่ง DST ส่วนเดือนที่ 5 และ 6 ถ้า จุลทรรศน์เป็นเชื้อไม่มีชีวิต
sputum smear positive AFB ให้ส่ง DST ดังนั้นในผู้ป่วยรายใหม่ที่ได้รับการรักษา
ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามาก่อนและได้ ด้วย regimen ที่มี rifampicin ตลอด 6 เดือน หาก
รับ regimen 8 เดือน (2HRZES/1HRZE/5HRE) จะ ผลการตรวจเสมหะหลังสิ้นสุด intensive treat-
ติดตาม sputum smear AFB ที ่ เดือนที ่ 3, 5 และ 8 ถ้า ment แล้วได้ผล positive AFB ใน guideline ใหม่นี้
เดือนที่ 3 sputum smear positive AFB ให้ส่ง DST ไม่แนะนำาให้ extension ช่วง intensive phase ออก
ส่วนเดือนที ่ 5 และ 8 ถ้า sputum smear positive AFB ไป แต่แนะนำาให้กลับไปประเมินว่าผู้ป่วยได้รับการ
ให้ส่ง DST รักษาทีได้คณภาพและรับประทานยาอย่างสมำาเสมอ
่ ุ ่
การเก็บเสมหะส่งตรวจนัน ผปวยไม่จาเป็น
้ ู้ ่ ำ หรือไม่ และให้การแก้ไขทันทีเพือให้ผปวยได้รบการ
่ ู้ ่ ั
ต้องหยุดยาต้านวัณโรค และเมือได้เสมหะแส้ว ให้สง
่ ่ รักษาที่ถูกต้อง นอกจากนั้นยังแนะนำาให้ติดตาม
ตรวจทันที แต่ถาไม่สามารถส่งตรวจได้ทนที ให้เก็บ
้ ั เสมหะผู้ป่วยซำ้าในเดือนที่ 3 ถ้ายังได้ผล positive
ไว้ในตู้เย็น AFB ให้สงเสมหะเพาะเชือ เพราะอาจเป็น MDR-TB
่ ้
การตรวจเสมหะหลังสิ้นสุด intensive นอกจากติดตามอาการทางคลินิก การย้อมเสมหะ
treatment แล้วได้ผล positive AFB ไม่ได้บ่งชี้ว่าผู้ AFB แล้ว การติดตามนำ้าหนักตัวของผู้ป่วยจะช่วย
ป่วยรายนั้นจะเกิด relapse, failure หรือ pretreat- บอกว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่
ment isoniazid resistance อย่างไรก็ตามผลตรวจ การทำา cohort analysis of treatment out-
ดังกล่าวจะกระตุนให้แพทย์กลับไปติดตามประเมิน
้ comes ซึ่งโดยทั่วไปจะทำาทุก 3 เดือน โดยเฉพาะ
IJM
การรักษาผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้น ซึ่งการตรวจเสมหะหลัง การประเมิ น ผลการรั ก ษาของ new pulmonary
Vol. 10 No.1
สินสุด intensive treatment แล้วได้ผล positive AFB
้ smear-positive patients จะถือว่าเป็นตัวบ่งชี้สำาคัญ
อาจเป็นไปได้หลายกรณีดังต่อไปนี้ ของคุณภาพของการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค (pro-
- การรักษาในช่วง intensive phase ผู้ป่วย gramme quality) คำาจำากัดความของผลการรักษา
รับประทานยาไม่สมำ่าเสมอ และได้รับการติดตาม ดังตารางที่ 3 ซึ่งการประเมินผลการรักษาว่า cure
การรักษาไม่ดี นอกจากจะใช้ sputum smear แล้ว ยังใช้การเพาะ
- ยาต้านวัณโรคไม่ได้คุณภาพ เชื้อร่วมด้วย
- ขนาดยาต้านวัณโรคได้ตากว่ามาตรฐานำ่ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้มาติดตามการรักษาตามนัด
ที่กำาหนด ถ้าเป็นช่วง intensive phase จะต้องติดตามผู้ป่วย
- การตอบสนองต่อการรักษาช้า เนืองจาก ่ ภายในวันนั้น ส่วนถ้าเป็นช่วง continuation phase
มีโพรงฝีขนาดใหญ่ (extensive cavitation) ทำาให้มี จะต้ อ งติ ด ตามผู้ ป่ ว ยภายในสั ป ดาห์ นั้ น และหา
เชื้อปริมาณมากก่อนการรักษา สาเหตุของการไม่มาติดตามการรักษาตามนัด เพื่อ
- มี โ รคประจำ า ตั ว ซึ่ ง มี ผ ลทำ า ให้ ผู้ ป่ ว ยมี ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาต่อเนื่องและสมำ่าเสมอ
โอกาสได้รับยาไม่สมำ่าเสมอหรือตอบสนองต่อการ
รักษาไม่ดี
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 5
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

6. ถาผูปวยไมไดมาติดตามการรักษาตามนัด ถาเปนชวง intensive phase จะตองติดตามผูปวย
ภายในวันนั้น สวนถาเปนชวง continuation phase จะตองติดตามผูปวยภายในสัปดาหนั้น และหา
สาเหตุของการไมมาติดตามการรักษาตามนัด เพื่อใหผูปวยไดรับการรักษาตอเนื่องและสม่ําเสมอ
Table 3 Definition of treatment outcome
Table 3 Definition of treatment outcome
ผู้ป่วยควรได้รับการป้องกันผลข้างเคียงที่ tamine และ skin moisturizing ติดตามผู้ป่วยอย่าง
6
เกิดจากยา เช่นการให้ pyridoxine 10 mg/day ตลอด ใกล้ชิด ถ้ามีผื่นขึ้น ควรหยุดยาต้านวัณโรคทั้งหมด
ช่วงทีผปวยได้ยาต้านวัณโรค เพือป้องกัน isoniazid-
่ ู้ ่ ่ เมือผืนดีขน ให้เริม challenge ยาทีมปญหาให้เกิดผืน
่ ่ ึ้ ่ ่ ี ั ่
induced peripheral neuropathy โดยเฉพาะในผู้ป่วย น้อยที่สุดก่อน คือ isoniazid หรือ rifampicin โดย
ดังต่อไปนีคอ หญิงตังครรภ์ โรคเอดส์ ดืมสุราเรือรัง
้ื ้ ่ ้ ค่อย ๆ เริ่มให้ dose ขนาดตำ่าก่อน คือ isoniazid 50
Vol. 10 No.1
ภาวะขาดอาหาร เบาหวาน โรคตับ และโรคไตวาย มิลลิกรัม แล้วปรับเพิมขนาดจนได้เต็มขนาดภายใน
่
ก่อนให้การรักษาควรบอกผลข้างเคียงจาก 3 วัน ถ้าไม่มีปัญหาจึงให้ยาตัวถัดไป
ยาที่อาจจะเกิดขึ้น และติดตามผลข้างเคียงจากยา - Drug-induced hepatitis ยาในกลุ่ม first-
IJM
โดยอาศัยการซักประวัติอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก line anti-TB drugs ที่ทำาให้เกิด hepatitis คือ isonia-
(symptom-base approach) ไม่แนะนำาให้เจาะเลือด zid, pyrazinamide และ rifampicin ส่วนยาที่ทำาให้
ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นประจำาเพื่อหาผล เกิด jaundice คือ rifampicin การรักษา hepatitis ขึ้น
ข้างเคียงจากยา ถ้าเป็น minor adverse effect ส่วน กับว่าอาการเกิดขึนในช่วง intensive หรือ continua-
้
ใหญ่สามารถให้ยาต้านวัณโรคต่อได้และให้ยารักษา tion phase ความรุนแรงของตับอักเสบ ความรุนแรง
ตามอาการ แต่ถ้าเป็น major adverse effect แนะนำา ของวัณโรค ถ้าคิดว่าอาการตับอักเสบเกิดจากยาต้าน
ให้หยุดยา และรับผู้ป่วยไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล วัณโรค ให้หยุดยาวัณโรคทุกตัว พร้อมกับหาสาเหตุ
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยและการแก้ไขดังตารางที่ 4 ของภาวะตับอักเสบและตรวจ LFT ถ้าผู้ป่วยไม่
และ 5 โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยมีหลักการแก้ไขดัง ปลอดภัยพอที่จะหยุดยาต้านวัณโรคเนื่องจากเจ็บ
ต่อไปนี้คือ ป่วยรุนแรงจากวัณโรค ให้พิจารณาให้ยากลุ่มที่ไม่มี
- Cutaneous reaction ถ้ า คั น ไม่ มี ผื่ น พิษต่อตับ ได้แก่ streptomycin, ethambutol, และ
สามารถให้ยาต้านวัณโรคต่อได้ร่วมกับให้ antihis- fluoroquinolone เมื่ออาการดีขึ้นร่วมกับ LFT ดีขึ้น
6 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

7. ซึ่งส่วนใหญ่ใช้เวลา 2 สัปดาห์ จึงเริ่ม challenge ยา hepatitis เกิดในช่วง intensive phase สูตรยาที่ได้จะ
เนื่องจาก rifampicin ทำาให้เกิด hepatotoxicity น้อย เป็น 2HRES/6HR ถ้าไม่สามารถใช้ pyrazinamide
กว่า isoniazid และ pyrazinamide นอกจากนั้น และปัญหา hepatitis ในช่วง continuation phase
rifampicin เองยังเป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดใน สูตรยาที่ได้จะเป็น 2HRZE/4HR ถ้าไม่สามารถใช้
การรักษาวัณโรค จึงแนะนำาให้ challenge ยา rifam- isoniazid พิจารณาให้ RZE เป็นเวลา 6 ถึง 9 เดือน ถ้า
picin ก่อน แล้วรอ 3 ถึง 7 วัน จึง challenge ยา iso- ไม่สามารถใช้ rifampicin และ pyracinamide สูตรยา
niazid ต่อ โดยทัวไปถ้าผูปวยเคยมีปญหาเหลืองจาก ที่ได้จะเป็น 2HES/10HE ถ้าไม่สามารถใช้ isoniazid
่ ้ ่ ั
ยา หลังจาก challenge ยา rifampicin และ isoniazid และ rifamicin สูตรยาที่ได้จะเป็น streptomycin,
ได้แล้ว มักจะไม่ challenge ยา pyrazinamide ต่อ ดัง ethambutol และ fluoroquinolone เป็นเวลา 18 ถึง
2HES/10HE ถ าไม สามารถใช isoniazid และ rifamicin สูตรยาที่ไ ด จะเปน streptomycin,
นั้นสูตรยาที่ผู้ป่วยจะได้รับขึ้นอยู่กับว่าแพ้ยาอะไร 24 เดือน
ethambutol และ สามารถใช้ pyrazinamide และปัญถึง 24 เดือน
เช่น ถ้าไม่ fluoroquinolone เปนเวลา 18 หา
Table 4 Symptom-based approach to managing minor side-effects of anti-TB drugs
Table 4 Symptom-based approach to managing minor side-effects of anti-TB drugs
IJM
Vol. 10 No.1
Table 5 Symptom-based approach to managing major side-effects of anti-TB drugs
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 7
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

8. Table 5 Symptom-based approach to managing major side-effects of anti-TB drugs
Table 5 Symptom-based approach to managing major side-effects of anti-TB drugs
Co-management of HIV and active ity testing (DST) ก่อนให้การรักษา เนื่องจากพบ
TB case อัตราการเสียชีวิตสูง ถ้าผู้ป่วย HIV ติดเชื้อวัณโรค
ควรขออนุญาติผู้ป่วยวัณโรคทุกรายตรวจ ดื้อยาโดยเฉพาะ MDR-TB นอกจากนั้นสมาชิกใน
Vol. 10 No.1
HIV testing เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงยา antiretroviral 8ครอบครัวทุกรายควรได้รบการตรวจเพราะมีโอกาส
ั
therapy (ART) ให้เร็วที่สุดภายใน 8 สัปดาห์หลัง ได้รับเชื้อวัณโรคจากผู้ป่วย การให้ยาต้านวัณโรคใน
จาก starting anti-TB drugs ซึ่งจากการศึกษาพบ ผู้ป่วย HIV-positive TB patients นั้น ไม่แนะนำาให้
IJM
ว่าทำาให้ survival ของผู้ป่วยดีขึ้นและช่วยลดการ intermittent TB therapy โดยเฉพาะในช่วง intensive
เกิด TB recurrence rate ยาที่แนะนำาให้เป็น first- phase เพราะมีโอกาสเกิด relapse และ failure สูงกว่า
line ART คือ standard-dose efavirenz (EFV) ร่วม การให้ daily intensive phase ประมาณ 2 ถึง 3 เท่า
กับ 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors นอกจากนันยังมีการศึกษาทีประเทศอินเดียพบว่า ผู้
้ ่
(NRTIs) ซึ่งอาจจะเป็น AZT (หรือ TDF) + 3TC ป่วยทีลมเหลวจากการรักษาด้วย three times weekly
่้
(หรือ FTC) + EFV ถ้าในหญิงตังครรภ์ซงไม่สามารถ short-course intermittent regimen จะมีโอกาสเกิด
้ ึ่
ให้ efavirenz เนื่องจากทำาให้เกิด teratogenic effect acquired rifampicin resistance สูง ดังนั้นสูตรการ
ได้ ให้พิจารณาให้ nevirapine (NVP) แทน เป็น รักษาที่แนะนำา คือ 2HRZE/4HR อย่างไรก็ตามผู้
AZT (หรือ TDF) + 3TC (หรือ FTC) + NVP และ เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำาให้รักษาวัณโรคในผู้ป่วย
พิจารณาให้ cotrimoxazole prophylaxis ทุกรายเพื่อ HIV positive นานขึ้นกว่าผู้ป่วย HIV negative
ป้องกันการติดเชือ Pneumocystis jirovecii นอกจาก เนืองจากมีบางการศึกษาพบว่าการรักษาด้วยสูตรที่
้ ่
นันผูปวยทุกรายควรส่งเสมหะทำา drug susceptibil- มี rifampicin-containing regimen นานมากกว่าหรือ
้ ้ ่
8 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

9. เท่ากับ 8 เดือน มี relapse น้อยกว่าผูปวยทีได้สตรดัง
้ ่ ่ ู อืนทังหมด (functional equivalent of only one drug
่ ้
กล่าว 6 เดือน อย่างไรก็ตามการศึกษาดังกล่าวที่นำา treatment) มามากกว่า 1 เดือน จะมีโอกาศดื้อต่อยา
มากล่าวถึงนี้มีคุณภาพการศึกษาค่อนข้างตำ่า ผู้ป่วย ชนิดนันสูง ส่วนผลการตรวจ DST จะช่วยทำาให้การ
้
ควรได้รับการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดเพราะ ปรับเปลี่ยนการรักษาได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ตามต้อง
มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยาโดยฉพาะผื่นสูงกว่า แปลผลพร้อมกับการดูการตอบสนองทางคลินิก
คนทั่วไป เพราะได้ทั้ง anti-TB drugs, ART และ โดยทั่วไปแนะนำาให้ยาอย่างน้อย 4 ชนิด
cotrimoxazole และเนื่องจากผู้ป่วยได้ยาหลายชนิด ที่มีประสิทธิภาพ ไม่เลือกใช้ยาที่อาจจะมีปัญหา
จึงอาจจะมีปัญหา compliance ของการรักษาได้ cross-resistance กัน ควรให้ยาฉีดร่วมด้วยอย่างน้อย
6 เดือน หรือให้ต่ออีก 4 เดือนหลังจาก smear หรือ
Supervision and patient support culture negative ระยะเวลาในการรักษาคือ ให้ยาต่อ
ผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน บุคลากรทางการ อย่างน้อย 18 เดือนหลังจาก culture negative ในบาง
แพทย์ที่เกี่ยวข้องในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรค รายอาจให้ยานานถึง 24 เดือน เช่น ผู้ป่วยเรื้อรังและ
ต้องช่วยกันให้การดูแลผู้ป่วยเพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วย มีการทำาลายเนือปอดอย่างมาก การติดตามการรักษา
้
รับประทานยาถูกต้องตามที่กำาหนด เพื่อให้ผู้ป่วย ในผู้ป่วย MDR-TB ให้ติดตาม sputum smear และ
รักษาหายขาดและไม่แพร่เชื้อ ดังนั้นการให้ยาต้าน culture ทุกเดือนจนกระทั่ง negative หลังจากนั้น
วัณโรคแนะนำาให้ภายใต้การดูแลกำากับ (supervi- ให้ติดตาม smear ทุกเดือน และ culture ทุก 3 เดือน
sion) และรับประทานยาต้านวัณโรคภายใต้การสัง จะบอกว่าผู้ป่วยรายนั้นมี sputum conversion ก็ต่อ
เกตุตรง (directly observed therapy, DOT) โดยยึด เมื่อมี smear และ culture negative 2 ครั้งติดต่อกัน
ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient-centred care) ทั้งนี้ ในระยะเวลาห่างกัน 30 วัน
ทั้งนั้นเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยขาดการรักษาหรือได้รับการ ปั จ จุ บั น ยาที่ พิ จ ารณาใช้ ใ นการรั ก ษา
IJM
รักษาไม่สมำ่าเสมอ จากรายงานทั่วโลกพบว่าผู้ป่วย MDR-TB มีอยู่ 5 กลุ่มดังนี้คือ
Vol. 10 No.1
new smear-positive cases ที่ได้รับการรักษาภายใต้ Group 1: First-line oral agents ได้แก่
DOTS ในปี 2006 มีเปอร์เซนต์ default ร้อยละ 5 pyrazinamide (Z), ethambutol (E), และ rifabutin
(Rfb) ยากลุ่มนี้เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดและ
Treatment of drug-resistant tuber- ผู้ป่วยทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ดีที่สุด ถ้าผลการ
culosis ตรวจ DST และการตอบสนองทางคลินิกบ่งชี้ว่า
ยังไม่มี standard treatment สำาหรับการ ผู้ป่วยยังตอบสนองต่อยา ควรเลือกใช้ยากลุ่มนี้
รักษา MDR-TB สำาหรับทุกประเทศ ดังนันจึงขึนกับ
้ ้ ร่วมด้วยในการรักษา อย่างไรก็ตาม ถ้าในสูตรการ
ข้อมูลพื้นฐานของประเทศนั้น ๆ ว่ามีปัญหาดื้อยา รักษาครั้งที่แล้วที่ล้มเหลว มียากลุ่มนี้ อาจจะต้อง
อะไรมากน้อยเพียงใด เพื่อจะออกแบบ standard ระมัดระวังว่าผู้ป่วยดื้อยาแม้ว่าผล DST จะไวต่อยา
empiric MDR-TB สำาหรับประเทศนั้น ๆ แพทย์ ดังกล่าว ส่วนยา rifabutin มี cross-resistance กับ
ควรประเมินประวัติการรักษาที่ผู้ป่วยเคยได้รับมา rifampicin
ก่อน ถ้าผู้ป่วยมีประวัติได้รับยาต้านวัณโรคที่เชื้อยัง Group 2: Injectable agents ได้แก่ kana-
ไวต่อยาในสูตรนั้นเพียงชนิดเดียวแต่ดื้อต่อยาชนิด mycin (Km), amikacin (Am), capreomycin (Cm),
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 9
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

10. และ strepyomycin (S) ในการรักษา MDR-TB acid ส่วนยา terizidone อาจเลือกใช้แทน cycloserine
แนะนำาให้ยาฉีด aminoglycosides ร่วมด้วย ในกลุ่ม เนื่องจากมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน
ยาฉีด aminoglycosides นี้ ยาที่มีประสิทธิภาพมาก Group 5: Agents with unclear role in
ทีสดคือ kanamycin และ amikacin ส่วน streptomy-
่ ุ treatment of drug resistant-TB ได้แก่ clofazimine
cin จะพบปัญหาของการดือยามากกว่า นอกจากนัน
้ ้ (Cfz), linezolid (Lzd), amoxicillin/clavulanate
kanamycin และ amikacin ยังเป็นยาทีมราคาถูกกว่า
่ ี (Amx/Clv), thioacetazone (Thz), imipenem/cilas-
และมีผลข้างเคียง ototoxicity น้อยกว่า streptomycin tatin (Ipm/Cln), high-dose isoniazid (16-20 mg/kg/
เนื่องจากยา kanamycin และ amikacin มีลักษณะ day), clarithromycin (Clr) เป็นกลุ่มยาที่ WHO ไม่
โครงสร้างเหมือนกันจึงมี cross-resistance กันได้ แนะนำาให้ใช้เป็นยากลุมแรกในการรักษา MDR-TB
่
แพทย์จงต้องพิจารณาปัญหาดังกล่างในการเลือกใช้
ึ เนืองจากประสิทธิภาพของยาไม่ชดเจน จะพิจารณา
่ ั
ยา และถ้าหากเชื้อดื้อต่อ kanamycin และ amikacin ใช้ยากลุมนีกตอเมือไม่สามารถเลือกใช้ยาในกลุมที ่ 1
่ ้็่ ่ ่
ให้พิจารณาให้ capreomycin ถึง 4 ในการรักษา เช่น ผู้ป่วย XDR-TB ซึ่งในกรณี
Group 3: Fluoroquinolones ได้แก่ le- ดังกล่าวต้องปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
vofloxacin (Lfx), moxifloxacin (Mfx), ofloxacin
(Ofx) แนะนำาให้ใช้ยากลุ่มนี้ร่วมด้วยในการรักษา Treatment of extrapulmonary TB
MDR-TB ยา levofloxacin และ moxifloxacin มี and TB in special situations
ประสิทธิภาพดีกว่า ofloxacin ส่วน ciprofloxacin รายงานของ extrapulmonary TB พบ
ปัจจุบันไม่แนะนำาให้ใช้ในการรักษา drug-suscep- ได้ร้อยละ 20 ถึง 25 ของผู้ป่วยวัณโรค โดยอาจจะ
tible หรือ drug-resistant TB พบเป็นวัณโรคต่อมนำ้าเหลือง วัณโรคเยื่อหุ้มปอด
Group 4: Oral bacteriostatic second- วัณโรคกระดูกและข้อ ส่วน extrapulmonary TB ที่
Vol. 10 No.1
line agents ได้แก่ para-aminosclicylic acid (PAS), มีอตารตายสูงได้แก่ วัณโรคเยือหุมหัวใจ วัณโรคเยือ
ั ่ ้ ่
cycloserine (Cs), terizidone (Trd), ethionamide หุ้มสมอง และวัณโรคแพร่กระจาย
IJM
(Eto), protionamide (Pto) ยาในกลุ่มนี้ ethionamide ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการขอตรวจเลือด
มั ก เป็ น ยาที่ ถู ก เลื อ กใช้ ใ นการรั ก ษา MDR-TB HIV testing เนื่องจากผู้ป่วยโรคเอดส์พบว่ามีการ
เนืองจากยามีราคาถูก แต่ถาไม่คานึงถึงราคา ยา para-
่ ้ ำ ติดเชื้อ extrapulmonary TB ได้บ่อย การรักษา ex-
aminosalicylic acid ในรูป enteric-coated ควรเป็น trapulmonary TB ใช้ regimen เดียวกับ pulmonary
ยาชนิดแรกทีจะเลือกในกลุมนี ้ เนืองจากไม่ม ี cross-
่ ่ ่ TB คือ 2HRZE/4HR อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญบาง
resistance กับยาชนิดอื่น ถ้าต้องการใช้ยา 2 ชนิด ท่านแนะนำาให้ยานาน 9 ถึง 12 เดือน ในการรักษา
ในกลุ่มนี้ ควรเลือก para-aminosalicylic acid และ วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง เนื่องจากมีโอกาสเกิด disabil-
cycloserine เพราะการให้ para-aminosalicylic acid ity และ mortality สูง และแนะนำาให้ยานาน 9 เดือน
ร่วมกับ ethionamide จะมีโอกาสเกิด GI side-effect ในการรักษาวัณโรคกระดูก เนื่องจากเป็นวัณโรคที่
และ hypothyroidism มากขึน ดังนันจะเลือกใช้กตอ
้ ้ ็่ ประเมินผลการรักษายาก ในกรณีที่ไม่คิดถึงวัณโรค
เมื่อแพทย์ต้องการยา 3 ชนิดในกลุ่มนี้ โดยให้เป็น ดื้อยา แนะนำาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อ
ethionamide, cycloserine และ para-aminosalicylic หุ้มสมองและวัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ สูตรการรักษา
10 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

11. วัณโรคเยื่อหุ้มสมองแนะนำาให้ streptomycin แทน ผู้ป่วยตั้งครรภ์และให้นมบุตร สามารถ
ethambutol การผ่าตัดอาจจะมีบทบาทในบางกรณี ให้การรักษาเหมือนคนทั่วไป คือ 2HRZE/4HR
ซึ่งมักจะเป็น late complication ได้แก่การผ่าตัดใน เนื่องจาก first-line anti-TB drugs ทุกตัวปลอดภัย
กรณีที่เกิด hydrocephalus, obstructive uropathy, ในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้น streptomycin ซึ่งทำาให้เกิด
constrictive pericarditis, และ neurological involve- ototoxic กับเด็กในครรภ์ จึงห้ามให้ในหญิงตังครรภ์
้
ment จาก Pott’s disease ในกรณีที่ต่อมนำ้าเหลืองมี หญิงให้นมบุตรสามารถให้นมบุตรและอยู่ร่วมกัน
ขนาดใหญ่และมี fluctuation การทำา aspiration หรือ กับบุตรได้ มารดานอกจากจะได้ยาต้านวัณโรคแล้ว
incision และ drainage จะมีประโยชน์ ควรใช้ผ้าปิดปากเวลาไอจาม เพื่อป้องกันการแพร่
การบริหารยาวัณโรคร่วมกับยาตัวอื่น ๆ กระจายของเชื้อวัณโรค บุตรควรได้รับการตรวจว่า
ต้องคำานึงถึง drug interactions โดยเฉพาะยา rifam- เป็น active TB หรือไม่ ซึงถ้าไม่เป็น active TB แพทย์
่
picin จะทำาให้ metabolize ของยาอื่น ๆ ที่ผ่านตับ ควรให้ isoniazid prophylaxis เป็นเวลา 6 เดือน แล้ว
เร็วขึ้น ได้แก่ยา anti-infectives (protease inhibitor, ตามด้วยการให้ BCG vaccination ขณะให้การรักษา
mefloquine, azole antifungal agents,clarithromycin, วัณโรคซึ่งมี isoniazid ใน regimen ทั้งในหญิงตั้ง
erythromycin, doxycycline, atovaquone, chloram- ครรภ์และหญิงให้นมบุตรควรได้รับ pyridoxine
phenicol), hormone therapy (ethinylestradiol, nore- supplement ทุกราย
hindrone, tamoxifen, levothyroxine), methadone, ผูปวยทีมโรคตับอยูเ่ ดิมทีรนแรง ควรได้รบ
้ ่ ่ ี ุ่ ั
warfarin, cyclosporine, corticosteroids, anticonvul- การตรวจ LFT ก่อนการให้ยาต้านวัณโรค ถ้า serum
sants (phenytopn), cardiovascular agents (digoxin, alanine aminotransferase level มากกว่า 3 เท่าของ
digitoxin, verapamil, nifedipine, diltiazem, pro- ค่าปกติ การให้ยาต้านวัณโรคควรพิจารณาใช้จานวน ำ
pranolol, metoprorol, enarapril, losartan, quinidine, ชนิดของยาต้านวัณโรคที่มีผลต่อตับลดลง ซึ่งขึ้น
IJM
mexiletine, tocainide, propafenone), theophylline, กับความรุนแรงของโรคตับ ควรปรึกษาแพทย์ผู้
Vol. 10 No.1
sulfonylurea hypoglycemic drug, hypolipidaemic เชี่ยวชาญในการดูแลรักษาผู้ป่วย ให้ติดตามอาการ
drugs (simvastatin, fluvastatin), nortriptyline, halo- ทางคลินิกและ LFT เป็นระยะในระหว่างที่ผู้ป่วย
peridol, quetiapine, benzodiazepines (diazepam, ได้ยาต้านวัณโรค ดังนั้น regimen ที่อาจจะพิจารณา
triazolam), zolpidem, และ buspirone ดังนั้นถ้า ใช้ได้แก่
จำาเป็นต้องให้ยาดังกล่าวร่วมกับ rifampicin จำาเป็น - การเลือกใช้ hepatotoxic drug 2 ชนิด
ต้องเพิ่มขนาดยา อย่างไรก็ตามแพทย์อาจพิจารณา แทนการใช้ hepatotoxic drugs 3 ชนิดตาม standard
ให้ยาชนิดอื่นหรือการรักษาอื่นทดแทน เช่น การ regimen ดังนั้น regimen ที่เลือกใช้จะเป็น 9HRE
เปลี่ยนการคุมการเนิดเป็นการคุมกำาเนิดด้วยวิธีอื่น หรือ 2HRSE/6HR หรือ 6-9RZE
หรือการให้ higher dose estrogen (50 µg) และเมื่อ - การเลือกใช้ hepatotoxic drugs 1 ชนิด
สินสุดการรักษาคือหยุดใช้ยา rifampicin ผล metab-
้ ดังนั้น regimen ที่เลือกใช้จะเป็น 2HES/10HE
olism-inducing ของ rifampicin จะหมดไปภายใน 2 - การไม่ใช้ hepatotoxic drugs ใน regimen
สัปดาห์ ดังนันเมือหยุดยา rifampicin แพทย์ตองลด
้ ่ ้ ของการรักษา ดังนั้น regimen ที่เลือกใช้จะเป็น 18
ขนาดยาอื่น ๆ ที่ให้ร่วมลงมาเป็นขนาดปกติก่อนที่ ถึง 24 เดือนของ streptomycin, ethambutol และ
ผู้ป่วยจะได้ยา rifampicin fluoroquinolone
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 11
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554

12. ผูปวยทีมโรคไตวายรุนแรง ควรพิจารณาให้
้ ่ ่ ี neuropathy ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไตวาย
เป็น 2HRZE/4HR โดยไม่จาเป็นต้องปรับขนาดของ
ำ คือ streptomycin เพราะมีความเสี่ยงที่จะเกิด neph-
ยา isoniazid และ rifampicin เนื่องจากยาทั้งสองขับ rotoxicity และ ototoxicity สูงขึ้น ซึ่งหากจำาเป็น
ออกทางนำาดี ส่วนยา ethambutol และ pyrazinamide
้ จะต้องใช้ แนะนำาให้ streptomycin 15 มิลลิกรัม/
ขับออกทางไต จึงจำาเป็นต้องปรับการบริหารยาโดย กิโลกรัม/ครัง โดยบริหารยา 2 หรือ 3 ครังต่อสัปดาห์
้ ้
ให้บริหารยาทั้งสองเป็นแบบ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดย และติดตามการทำางานของไตและ serum level ของ
ให้ pyrazinamide 25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง และ streptomycin เป็นระยะ
ethambutol 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ครั้ง ซึ่งเท่ากับ
ขนาดยาที่ให้ในคนปกติต่อวัน แต่ในผู้ป่วยโรคไต บรรณานุกรม
วายให้เป็น 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ในผู้ป่วยโรคไตวาย 1. World Health Organization. Treatment of
ทุกรายขณะที่ได้รับยา isoniazid ใน regimen ควร tuberculosis guidelines. 4th ed., 2010.
ให้ pyridoxine เพื่อป้องกันการเกิด peripheral
Vol. 10 No.1
IJM
12 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น
ปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2554