25.3.instrumen

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : MASS TEBUIRENG
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : 312 351 704 043
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs. Johari M Ag
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl Irian Jaya No 50 Tebuireng Cukir Jombang
Telp. : (0321) 874288
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP .
No
.
Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran : Mata Pelajaran
Kls X :
1. Qur’an Hadis
2. Aqidah Akhlaq
3. Fiqh
4. SKI
5. Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
6. Bahasa Indonesia
7. Bahasa Inggris
8. B Arab
9. Matematika
10. IPA (Fisika, Kimia, Biologi)
11. IPS (Ekonomi, Geigrafi, Sosiologi)
12. Seni Budaya
hal.
1/55
Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/ MA – Hak Cipta © 2008 BAN-S/M

13. Penjaskes
14. (TIK)
Kls XI dan XII:
IPA IPS PAK
1 Qur’an Hadis Qur’an Hadis Qur’an Hadis
2 Aqidah Akhlaq Aqidah Akhlaq Aqidah Akhlaq
3 Fiqh Fiqh Fiqh
4 SKI SKI SKI
5 Pendidikan
Kewarganegaraan
(PKn)
Pendidikan
Kewarganegaraan (PKn)
Pendidikan
Kewarganegaraan (PKn)
6 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
7 Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bahasa Inggris
8 Matematika Matematika Matematika
9 Biologi Geografi Ilmu Hadis/ hadis
10 Fisika Ekonomi Ilmu Kalam
11 Kimia Sosiologi Ilmu Tafsir/tafsir
12 Sejarah Sejarah Ushul Fiqh
13 (TIK) (TIK) (TIK)
2 Muatan lokal. Muatan Lokal yang dikembangkan di MASS Aliyah adalah :
o Reading arabic Literatur :
- Praktek Membaca Kitab
- Nahwu
- Shorof
- Balaghoh
o Bahasa Arab (Reading, speaking, listening, writing)
o Agama (al-Ulum ad-Diniyyah)
- Ushul Fiqh
- Faro’id
hal.
2/55

- Qawa’id Fiqhiyyah
- T Ahkam
- al-Qur’an (Matrikulasi)
3 Pendidikan Pengembangan diri :
a. Bimbingan dan Konseling : untuk mengembangakan dan mengekspresikan diri
sesuai dengan kebutuhan, bakat, minat, setiap peserta didik sesuai dengan
kondisi sekolah.
b. Ekstra kurikuler.merupakan kegiatan diluar jam pelajaran biasa yang dilakukan
baik disekolah maupun di luar sekolah yang terdiri dari :
• Olah Raga :Basket ;Sepak Bola ;Tenis meja ;Wushu
• Kesenin : Musik Banjari ;Seni baca al-Qur’an ;Kaligrafi
• Ilmu Pengetahuan : KIR;Jurnalistik ;Karya Tulis/Penelitian Remaja ;
English and Arabic Club
• Pembentukan Kepribadian :Pramuka ;PMR
• Ketrampilan Belajar (Quantum Learning : Membaca, mencatat dan
menghafal)
4 Ketuntasan belajar: .
MASS Aliyah Tebuireng menentukan kriteria ketuntasan minimal dengan
mempertimbangkan tingkat kemampuan rata-rata peserta didik, kompleksitas
kompetensi, serta kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan
pembelajaran.
Kriteria ketuntasan minimal : 70
5 Pengaturan beban belajar :
MASS Aliyah Tebuireng menggunakan sistem paket sesuai dengan struktur kurikulu
yang berlaku. Beban belajar dirumuskan :
Tatap muka : 40 menit
Jumlah jam perminggu : 48 jam
6 Kenaikan Kelas dan Kelulusan
hal.
3/55

Kenaikan kelas dilaksanakan pada setiap akhir tahun ajaran. Kriteria kenaikan kelas
diatur sebagai berikut :
A. Kognitif/Akademik
 Peserta didik harus menyelesaikan seluruh program
pembelajaran di kelas yang bersangkutan(kehadiran minimal 90 %).
 Peserta didik dinyatakan tidak naik , apabila yang
bersangkutan tidak mencapai ketuntasan belajar minimal, lebih dari 3 (tiga)
mata pelajaran.
 Peserta didik dinyatakan tidak naik, apabila yang
bersangkutan Tidak mencapai ketuntasan belajar minimal untuk mata pelajaran
penjurusan.
B. Afektif
Peserta didik dinyatakan tidak naik, apabila yang bersangkutan mencapai poin
pelanggaran maksimum 90 % atau mendapat panggilan ketiga
Kelulusan
Sesuai dengan ketentuan PP 19/2005 Pasal 72 Ayat (1), peserta didik dinyatakan lulus
dari satuan pendidikan setelah:
a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran
kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kelompok kewarganegaraan
dan kepribadian, kelompok mata pelajaran estetika, dan kelompok mata
pelajaran jasmani, olahraga, dan kesehatan;
c. Lulus ujian sekolah/madrasah untuk kelompok mata pelajaran ilmu pengetahuan
dan teknologi;
d. Lulus Ujian Nasional.
7 Penjurusan : MASS Aliyah memiliki tiga jurusan, yaitu IPA, IPS dan PAK
Penjurusan
hal.
4/55

 Waktu penjurusan
- Penentuan penjurusan program studi Ilmu Alam dan Ilmu Sosial dan PAK
dilakukan mulai akhir semester 2 kelas X.
- Pelaksanaan penjurusan program studi di semester 1 kelas XI.
 Kriteria penjurusan program studi meliputi :
- Nilai akademik
- Minat peserta didik
 Pindah Jurusan
Batas waktu untuk pindah program studi paling lambat 1 (satu) bulan dengan
memperhatikan point 1 dan 2 di atas
8 Pendidikan Kecakapan Hidup
MASS Aliyah Tebuireng memberikan pendidikan kecakapan hidup, yang mencakup
kecakapan pribadi, kecakapan sosial, kecakapan akademik dan kecakapan vokasional,
secara terpadu dan merupakan bagian integral dari pendidikan semua mata pelajaran,
muatan lokal dan pengembangan diri.(Ekstra Kurikuler)
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
o Pendidikan yang terintegratif dengan program pesantren
o Pengatan pada tradisi dan nilai-nilai pesantren
o Conversation In English and Arabic, and English and Arabic Society
(penggunaan petunjuk dan rambu-rambu di sekitar sekolah), Speech
(Kultum ba’da Dluha), language competition (Bahasa Inggris, Arab dan
Bahasa Indonesia)
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
pengembangan kurikulum).
No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki
1 Sosialisasi KTSP (semua dewan guru) dan pembentukan tim
2 Rapat tim analisis SWOT dan identifikasi masalah
3 Workshop penyusunan KTSP
hal.
5/55

4 Workshop pembuatan silabus oleh dewan Guru
5 Workshop pembuatan promes, KKM dan RPP
6 Rapat bersama Komite untuk menentukan kerangka kurikulum
3. Proses penyusunan KTSP.
No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah
1 Tim pengembang kurikulum ( KTSP ).
2 Work Soap untuk para guru
3 Pengarsipan dan penyusunan dokumen KTSP oleh tim pengembang
kurikulum
4 Tim penelaah kurikulum ( KTSP ).
5 Reviu dan refisi: Diselenggarakan kanwil
Finalisasi oleh Tim
6 Penilaian dan penandatangan oleh kanwil tertanggal : 20 Juni 2007
7 Dokumen KTSP yang sudah disahkan
4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.
No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki
1 Remidi:
1. Perbaikan dan pengayakan untuk tiap pokok bahasan
(tiap KD) tidak terjadwal dan diserahkan kepada guru bidang studi
2. Perbaikan untuk tiap semester terjadwal secara
khusus
3. Pengayakan dilakukan bagi kelas 3 dengan jadwal
hal.
6/55

tersendiri
2 Pembelajaran di alam dilakukan setiap semester 1x
3 Kegiatan sosial budaya dilakukan melalui :
- studi tour (ziarah)
- Bakti sosial dan safari
4 Bimbingan belajar pada jam belajar pondok : jam 8.15- 9.00
5 Bimbingan membaca kitab dan atau Bahasa: Jam sore (14.00-15.00)
5. Mata pelajaran muatan lokal.
o Reading arabic Literatur
a) BMK : Taqrib/Kifayatul akhyar
b) Nahwu
c) Shorof
d) balaghoh
o Bahasa Arab (Reading, spiking, listening, writing)
o Agama (al-Ulum ad-Diniyyah, Akhlaq, Praktek Ibadah)
a) Ushul Fiqh
b) faro’id
c) Qawa’id
d) Tafsir Ahkam
No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
1 Kepala sekolah
2 Komite Sekolah
3 Waka kurikulum
4 Dewan guru pemegang fak pelajaran lokal
hal.
7/55

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan
ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
a. Bimbingan dan Konseling : untuk mengembangakan dan
mengekspresikan diri sesuai dengan kebutuhan, bakat, minat, setiap peserta didik
sesuai dengan kondisi sekolah.
b. Ekstra kurikuler.merupakan kegiatan diluar jam pelajaran biasa yang
dilakukan baik disekolah maupun di luar sekolah yang terdiri dari :
• Olah Raga :Basket ;Sepak Bola ;Tenis meja ;Wushu
• Kesenin : Musik Banjari ;Seni baca al-Qur’an ;Kaligrafi
• Ilmu Pengetahuan : KIR;Jurnalistik ;Karya Tulis/Penelitian Remaja ; English
and Arabic Club
• Pembentukan Kepribadian :Pramuka ;PMR
• Ketrampilan Belajar (Quantum Learning : Membaca, mencatat dan menghafal)
7. Standar Kopetensi dibedakan menjadi Standar Kopetensi lulusan madrasah aliyah (SKL);
Standar Kopetensi kopetensi kelompok mata pelajaran; Standar Kopetensi mata pelajaran
yang dijabarkan dalam beberapa KD (pada dokumen I hal. 9-182)
8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
Jam pembelajaran untuk setiap mata pelajaran sistem paket ini dialokasikan sebagaimanaJam pembelajaran untuk setiap mata pelajaran sistem paket ini dialokasikan sebagaimana
tertera dalam struktur kurikulum.tertera dalam struktur kurikulum.
No. Pembelajaran Jumlah
1 Tatap muka perhari 8 jam
2 Jumlah pembelajaran per minggu 48 jam
3 Jumlah minggu efektif per tahun 48 minggu
4 Tutorial per minggu 6 jam
9. s.d. 11.(Dokumen kegiatan guru dalam memberikan tugas, baik terstruktur maupun tidak)
---
hal.
8/55

12. Pengembangan KTSP telah disupervisi oleh dinas pendidikan atau Kanwil Depag dalam
bentuk tanda tangan atau stempel kantor.
No. KTSP mata pelajaran
Terdapat tanda
tangan
Terdapat stempel
1 Qur’an Hadis () ()
2 Aqidah Akhlaq () ()
3 Fiqh () ()
4 SKI () ()
5 Pendidikan Kewarganegaraan
(PKn)
() ()
6 Bahasa Indonesia () ()
7 Bahasa Inggris () ()
8 B Arab () ()
9 Matematika () ()
10 IPA (Fisika, Kimia, Biologi) () ()
11 IPS (Ekonomi, Geigrafi, Sosiologi) () ()
12 Seni Budaya () ()
13 Penjaskes () ()
14 (TIK) () ()
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Terdapat tanda tangan”
dan/atau “Terdapat stempel”
13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Kelas
1 Bahasa Indonesia I, II dan III
2 Bahasa Inggris I, II dan III
hal.
9/55

3 Matematika I, II dan III
4 Biologi I, II dan III
5 Fisika I, II dan III
6 Kimia I, II dan III
7 TIK I, II dan III
8 Geografi II dan III
9 Ekonomi II dan III
10 Sosiologi II dan III
11 Sejarah II dan III
12 Ilmu Hadis/ hadis II dan III
13 Ilmu Kalam II dan III
14 Ilmu Tafsir/tafsir II dan III
15 Ushul Fiqh II dan III
16 Nahwu I, II dan III
17 Qawa’id II dan III
18 faro’id II dan III
19 Qur’an- hadis I, II dan III
20 Aqidah Akhlaq I, II dan III
21 Fiqh I, II dan III
14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
No. Jenis kegiatan
Jenis Dokumen
yang Ada
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi
dasar (pemetaan)
Pelatihan penyusunan
silabus
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran Pelatihan penyusunan
silabus
hal.
10/55

3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran Pelatihan penyusunan
silabus dan pembelajaran
inovatif
4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Pelatihan penyusunan
silabus
5 Menentukan jenis penilaian Pelatihan penyusunan
silabus
6 Menentukan alokasi waktu Rapat kerja
7 Menentukan sumber belajar KGMP
15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah
No. Komponen kalender akademik
Ketersediaan (*)
Ada tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran 
2 Minggu efektif 
3 Pembelajaran efektif 
4 Hari libur 
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
hal.
11/55

II. STANDAR PROSES
16. Proses pengembangan silabus.
No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran
1
Silabus dikembangkan sendiri
Ushul Fiqh, Qawa,id Fiqhiyyah,
fara,id, nahwu dan Shorof
2
Silabus dikembangkan dengan
MGMP tingkat sekolah/madrasah
Mapel agama dan Bahasa Arab
Mapel yang di-UAN-kan
3 Silabus dikembangkan dengan
MGMP tingkat kab/kota (melalui
forum BKMA)
4 Silabus mengadopsi contoh yang
sudah ada
17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.
No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP
1 Ushul Fiqh
2 Fara’id
3 Shorof
4 Qawa’id Fiqhiyah
5 Bahasa Indonesia
6 Bahasa Inggris
PKn
7 Matematika
8 Penjaskes
9 Fiqh
10 Biologi
11 Fisika
12 Kimia
hal.
12/55

13 TIK
14 Geografi
15 Ekonomi
16 Sosiologi
17 Sejarah
18 Bahasa Arab
19 Ilmu Hadis/ hadis
20 Ilmu Kalam
21 Ilmu Tafsir/tafsir
22 Nahwu
23 Tafsir Ahkam
24 balaghoh
25 Qur’an- hadis
26 Aqidah Akhlaq
27 SKI
18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.
No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
1 Ushul Fiqh
2 Fara’id
3 Bahasa Arab
4 Qawa’id Fiqhiyah
5 Qur’an- hadis
6 Ekonomi
7 TIK
8 Penjaskes
9 Qur’an- hadis
10 Bahasa Indonesia
11 Bahasa Inggris
hal.
13/55

12 Nahwu
13 Sejarah
14 Geografi
15 Shorof
16 Sosiologi
17 Biologi
18 Fisika
19 Kimia
19. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = 25 siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = 11 jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
1. Guru menggunakan
pendekatan yang humanis dan personal untuk menciptakan kelas yang
kondusif dan demokratik
2. Menjaga keterlibatan siswa selama pembelajaran
berlangsung
3. Menjamin pelayanan yang merata
20. Langkah-langkah pembelajaran.
No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan
1 Apersepsi( Pendahuluan )
2 Inti pembelajaran
hal.
14/55

3 Penutup : meliputi pengayakan, Penilaian dan penugasan
21. Pemantauan proses pembelajaran.
No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan
1 03 – 09 - 2007 Zubaidi Muslih observasi
2 03 – 09 - 2007 Ach. Musta'in observasi
3 11 – 09 - 2007 Rusman Observasi dan diskusi
4 11 – 09 - 2007 Junaidi Observasi dan diskusi
5 11 – 09 - 2007 Ahmad Syakir Muh observasi
6 11 – 09 - 2007 Mustaqim
Observasi, diskusi dan
tindak lanjut
7 23– 12 – 2007 Syuhada' Observasi dan diskusi
8 23– 12 – 2007 Nurul Fuad
tindak lanjut
9 23– 12 – 2007 M. Siddiq Observasi dan diskusi
10 23– 12 – 2007 Marwan Observasi dan diskusi
11 23– 12 – 2007
Farichin
tindak lanjut
12 26 – 12- 2007 Zainul Arifin observasi
13 26 – 12- 2007 Fahmi Amrullah observasi
14 26 – 12- 2007 Moh. Amin Observasi dan diskusi
15 26 – 12- 2007
Syaifullah
Observasi dan tindak
lanjut
16 26 – 12- 2007
Ahmad Sa'id
lanjut
17 26 – 12- 2007
Moh. Dahlan
tindak lanjut
18 26 – 12- 2007
Najid
lanjut
hal.
15/55

19 26 – 12- 2007
Muhammad Sholahudin
lanjut
20 11 – 02– 2008 Muhyar observasi
21 11 – 02– 2008
Miftahul Huda
tindak lanjut
22 11 – 02– 2008
M. Mukhtar
tindak lanjut
23 11 – 02– 2008 Ainun Naim observasi
24 19 – 02- 2008
Arifin Ali Purwadi
tindak lanjut
25 19 – 02- 2008 Prasetyo observasi
26 19 – 02- 2008 Abdurrokhim Observasi dan tindak
lanjut
27 26 – 03- 2008 Nachrowi Observasi, diskusi dan
tindak lanjut
28 26 – 03- 2008 Itmam Rouyani Observasi, diskusi dan
tindak lanjut
29 26 – 03- 2008 Abdul Kharis Observasi, diskusi dan
tindak lanjut
30 26 – 03- 2008 Fuat Muzaqqi Observasi, diskusi dan
tindak lanjut
31 08 – 12-2008 Agus Mustofa Observasi dan tindak
lanjut
32 08 – 12-2008 Isman Observasi dan tindak
lanjut
33 08 – 12-2008 Lilik Marlina Observasi dan tindak
lanjut
34 08 – 12-2008 Apri Astutik Sulistiyani Observasi dan tindak
lanjut
35 08 -12-2008 Moh. Choirurrosidin Observasi, diskusi dan
tindak lanjut
36 08-12-2008 Sholihudin Observasi dan tindak
hal.
16/55

lanjut
22. Supervisi proses pembelajaran.
No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan
1
10- 09 –2007 Zubaidi Muslih
Mengecek perangkat
pembelajaran (Promes
dan Prota )
2
10- 09 –2007 Ach. Musta'in
Mengecek kesesuaian
RPP dan pembelajaran
di Kelas
3
10- 09 –2007 Rusman
Mengecek perangkat
dan Prota )
4
10- 09 –2007 Junaidi
Mengecek kesesuaian
di Kelas
5
10- 09 –2007 Ahmad Syakir Muh
Mengecek kesesuaian
di Kelas
6
10- 09 –2007 Mustaqim
Mengecek kesesuaian
di Kelas
7 10- 09 –2007 Johari
Mengecek kesesuaian
di Kelas
8
10- 09 –2007 Syuhada'
Mengecek kesesuaian
di Kelas
9
10- 09 –2007 Nurul Fuad
Mengecek perangkat
dan Prota )
hal.
17/55

10
10- 09 –2007 M. Siddiq
Mengecek kesesuaian
di Kelas
11
10- 09 –2007 Marwan
Mengecek perangkat
dan Prota )
12
10- 09 –2007 Farichin
Mengecek kesesuaian
di Kelas
13
10- 09 –2007 Zainul Arifin
Mengecek kesesuaian
di Kelas
14
17 –09 – 2007 Fahmi Amrullah
Mengecek kesesuaian
di Kelas
15
17 –09 – 2007 Moh. Amin
Mengecek kesesuaian
di Kelas
16
17 –09 – 2007 Syaifullah
Mengecek perangkat
dan Prota )
17
17 –09 – 2007 Ahmad Sa'id
Mengecek kesesuaian
di Kelas
18
17 –09 – 2007 Moh. Dahlan
Mengecek perangkat
dan Prota )
19
17 –09 – 2007 Najid
Mengecek kesesuaian
di Kelas
20 17 –09 – 2007 Muhammad Sholahudin
Mengecek kesesuaian
di Kelas
21 30-12-2007 Muhyar Mengecek kesesuaian
hal.
18/55

di Kelas
22
30-12-2007 Miftahul Huda
Mengecek kesesuaian
di Kelas
23
30-12-2007 M. Mukhtar
Mengecek perangkat
dan Prota )
24
30-12-2007 Ainun Naim
Mengecek kesesuaian
di Kelas
25 30-12-2007 Arifin Ali Purwadi
Mengecek perangkat
dan Prota )
26 03-01-2008 Prasetyo
Mengecek kesesuaian
di Kelas
27 03-01-2008 Abdurrokhim
Mengecek kesesuaian
di Kelas
28 03-01-2008 Nachrowi
Mengecek kesesuaian
di Kelas
30 19-02-208 Itmam Rouyani
Mengecek kesesuaian
di Kelas
31 19-02-208 Abdul Kharis
Mengecek perangkat
dan Prota )
32 19-02-208 Fuat Muzaqqi
Mengecek kesesuaian
di Kelas
33 28-02-2008 Agus Mustofa
Mengecek perangkat
hal.
19/55

dan Prota )
34 28-02-2008 Isman
Mengecek kesesuaian
di Kelas
35 03-04-2008 Lilik Marlina
Mengecek kesesuaian
di Kelas
36 03-04-2008 Apri Astutik Sulistiyani
Mengecek kesesuaian
di Kelas
37 15-12-2008 Moh. Choirurrosidin
Mengecek kesesuaian
di Kelas
38 15-12-2008 Sholihudin
Mengecek kesesuaian
di Kelas
23. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi
1 17-09-2007 Zubaidi Muslih Pengelolaan kelas
2 17-09-2007 Ach. Musta'in Pengelolaan kelas
3 17-09-2007 Rusman Pengelolaan kelas
4 17-09-2007 Junaidi Pengelolaan kelas
5 17-09-2007 Ahmad Syakir Muh Pengelolaan kelas
6 17-09-2007 Mustaqim Pengelolaan kelas
7 24-09-2007 Syuhada' Efektifitas waktu
8 24-09-2007 Nurul Fuad Efektifitas waktu
9 24-09-2007 M. Siddiq Efektifitas waktu
10 24-09-2007 Marwan Efektifitas waktu
11 24-09-2007 Farichin Efektifitas waktu
hal.
20/55

12 24-09-2007 Zainul Arifin Keruntutan materi
13 07-01-2008 Fahmi Amrullah Keruntutan materi
14 07-01-2008 Moh. Amin Keruntutan materi
15 07-01-2008 Syaifullah Keruntutan materi
16 07-01-2008 Ahmad Sa'id Pengelolaan kelas
17 07-01-2008 Moh. Dahlan Efektifitas waktu
18 10-01-2008 Najid Kedisiplinan kehadiran
19 10-01-2008 Muhammad Sholahudin Kedisiplinan kehadiran
20 10-01-2008 Muhyar Efektifitas waktu
21 10-01-2008 Miftahul Huda Kedisiplinan kehadiran
22 10-01-2008 M. Mukhtar Efektifitas waktu
23 10-01-2008 Ainun Naim Kedisiplinan kehadiran
24 28-02-2008 Arifin Ali Purwadi Pratikum di LAB
25 28-02-2008 Prasetyo Metode pembelajaran
26 05-03-2008 Abdurrokhim Kedisiplinan kehadiran
27 05-03-2008 Nachrowi Pratikum di LAB
28 05-03-2008 Itmam Rouyani Metode pembelajaran
29 05-03-2008 Abdul Kharis Metode pembelajaran
30 10-04-2008 Fuat Muzaqqi Metode pembelajaran
31 10-04-2008 Agus Mustofa Pratikum di LAB
32 10-04-2008 Isman Kedisiplinan kehadiran
33 10-04-2008 Lilik Marlina Pratikum di LAB
34 22-12-2008 Apri Astutik Sulistiyani Kedisiplinan kehadiran
35 22-12-2008 Moh. Choirurrosidin Pratikum di LAB
36 22-12-2008 Sholihudin Kedisiplinan kehadiran
24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.
No. Tgl.
Pelaporan
Pihak yang mendapat
laporan
Keterangan
hal.
21/55

1 4–2 - 2009 Dewan guru • Hasil analisis proses
pembelajaran
• Kedisiplinan guru
2 4–2 – 2009 Penjamin mutu dan
Ketua komite
• PBM di kelas dan luar kelas
• Kemajuan hasil belajar siswa
3 4–2 - 2009 Ketua yayasan dan
Penjamin mutu
Kedisiplinan guru
25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1 Metode pembelajaran sebagian
guru masih konvesional
Pelatihan Pembelajaran inovatif
2 Kemampuan siswa dalam
membaca kitab belum merata
Penambahan jam pembinaan kitab
3 Penggunaan media masih kurang Melengkapi beberapa media seperti
UHP, TV, LCD dan laborat
4 Pengembangan referensi siswa
masih kurang
Penambahan referensi di
perpustakaan
5 Kedisiplinan sebagian guru masih
perlu ditingkatkan
Pemanggilan dan rekontrak
hal.
22/55

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.
Mata pelajaran Iptek KKM Kelas
No X XI XII
1 Matematika 65 65 65
2 Biologi 70 70 70
3 Fisika 65 65 65
4 Kimia 70 70 70
5 Bahasa Indonesia 70 70 70
6 Bahasa Inggris 70 70 70
7 PKn 70 70 70
8 Geografi 70 70 70
9 Ekonomi 70 70 70
10 Sosiologi 70 70 70
11 TIK 75 75 75
12 Sejarah 70 70 70
13 Fiqh 75 75 75
14 Nahwu 70 70 70
15 Shorof 70 70 70
27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah
yang kompleks.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Pembuatan paper Siswa kelas XII
hal.
23/55

2 Mading Tim siswa
3 Majalah Cendekia dan majanan Tim siswa
4 Hasil diskusi siswa Semua siswa
5 Penelitian kelompok remaja Kel. KIR
28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam
dan sosial
No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Kegiatan penelitian Fauna di hutan wonosalam Kelas X dan XI
2 Daur ulang sampah Kelas IPA
3 Studi tour ke petilasan para wali dan cagar budaya Kelas XI dan XII PK
4 SKAL Kelas X
29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No. Jenis Fasilitas
Ketersediaan* Jumlah siswa yang
terlibatAda Tidak
1 Bahan ajar.  Semua siswa
2 Buku teks.  Semua siswa
3 Perpustakaan.  Semua siswa
4 Laboratorium.  Semua siswa
(jadwal terlampir)
5 Internet.  Sebagian
hal.
24/55

30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.
No. Kegiatan siswa
Dilakukan* Jumlah siswa yang
mengikutiYa Tidak
1 Mengunjungi perpustakaan  Semua siswa
2 Mengakses internet  Semua siswa
3 Menyelenggarakan
kelompok ilmiah remaja
 Kelompok siswa
4 Kelompok belajar bahasa
asing (inggris dan Arab.)
 Semua siswa
(jadwal terlampir)
5 Sumber belajar (pabrik
kompos, kebun raya,
industri, dsb.)
 Semua siswa
6 Maktabah Syamilah  Sebagian (bergilir)
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.
No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Outbound MOS, Pramuka Seluruh Siswa
2 Kunjungan ke Laboratorium
IPA
Setahun sekali Kelas IPA
3 Pencarian data internet Di luar KBM Kelas XI dan XII
4 Pencarian data maktabah
syamilah (Mapel PAI)
Di luar KBM Kelas XI dan XII
IPS plus dan PK
hal.
25/55

32. Kegiatan seni budaya.
No. Jenis Kegiatan siswa
Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Pentas Seni Islam Semua siswa
2 Pagelaran Teater mandiri Kelompok Teater
3 Lomba Mading
4 Debat in English and Arabic Jurusan PAK
5 Klas Metting Delegasi kelas
6 Teater
7 Musik Banjari
33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Latihan al-banjari Tiap Kamis 15
Latihan musik Tiap Selasa 10
Latihan baca al-Quran Tiap Kamis 25
Lomba al-banjari
2 Peserta Pagelaran Teater mandiri
di surabaya
10
3 Jalan santai dan bersih-bersih
pesantren bersama JTV
Semua
4 Seni Baca al-Qur’an Delegasi
kaligrafi Delegasi
hal.
26/55

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung
jawab.
No. Jenis Kegiatan siswa
Ketersediaan* Jumlah siswa yang
mengikutiAda Tidak
1 Layanan konseling.
 Layanan secara berkala  Semua
 Layanan Klinis  Sebagian siswa
2 Ekstrakurikuler.
 Pramuka  Semua siswa kelas
satu
 Remaja Dakwah  Siswa yang memilih
 Jurnalistik  Siswa yang memilih
 Team Basket dan Wushu.  Siswa yang memilih
 Sepakbola  Siswa yang memilih
 Bulutangkis  Siswa yang memilih
 Tenis Meja  Siswa yang memilih
 Banjari  Siswa yang memilih
 Musik/Band  Siswa yang memilih
 Bahasa Asing  Siswa yang memilih
 Baca Kitab Kuning  Siswa yang memilih
 Seni Baca Al-Qur’an  Siswa yang memilih
 Remaja Dakwah  Siswa yang memilih
 KIR  Siswa yang memilih
35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
hal.
27/55

Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Keorganisasian / LDK Pertengahan tahun OSIS
2 Orientasi siswa Awal tahun Siswa baru
3 Bersih-bersih lingkungan sekolah Awal semester Seluruh siswa
4 Pemeriksaan atribut dan seragam Setiap hari Seluruh Siswa
5 Sosialisasi tata tertib Madrasah Awal Semester Seluruh Siswa
6 Operasi Handphone Seminggu sekali Seluruh Siswa
7 Sosialisasi Narkoba Awal tahun Siswa baru
36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.
No. Nama kegiatan Lingkup
Jumlah siswa yang
mengikuti
1 Lomba Kebersihan Antar Kelas Seluruh Siswa
2 Lomba Kebersihan Antar Kelas
(Class meeting)
Antar Kelas Seluruh Siswa
3 Lomba Pidato Bahasa Arab Antar Kelas Seluruh Siswa
4 Lomba Pidato Bahasa Inggris Antar Kelas Seluruh Siswa
5 Lomba Baca Kitab Antar Kelas Seluruh Siswa
6 Penghargaan terbaik 1,2,3 untuk
tiap kelas
Tiap kelas Seluruh siswa
37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.
No. Nama kegiatan Lingkup
Ranking
juara
Tahun
1 Speech Contest Antar MA
Jatim
1 2005
2 Pidato Inggris Pesantren 2 2008
hal.
28/55

3 Class Meeting Antar Kelas
4 Pidato Bahasa Arab Jawa Timur 2 2009
5 Pidato Bahasa Arab Jawa Timur 4 2009
6 Profil Madrasah/Sekolah Kabupaten 1 2009
7 Speech Contest Jawa Timur 2009
8 Wushu Jawa Timur 1 2009
9 Wushu Nasional 1 2009
10 CD Profil Kabupaten 1 2009
38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat,
berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang
mengikutiAda Tidak
1 Upacara hari besar
kenegaraan
 Seluruh Siswa
2 PMR -  Siswa memilih
3 Kegiatan OSIS  Seluruh Siswa
4 Pramuka  Kelas X
5 Jurnalistik  Siswa memilih
6 LDK  Siswa memilih
7 Teater  Siswa memilih
8 KIR  Siswa memilih
9 Baksos  Siswa memilih
10 Olah raga  Siswa memilih
11 Seni  Siswa memilih
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
hal.
29/55

39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan
kebersihan lingkungan.
No. Jenis kegiatan siswa
mengikutiAda Tidak
1 Upacara hari besar
kenegaraan
 Seluruh Siswa
2 PMR -  Siswa memilih
3 Kegiatan OSIS  Seluruh Siswa
4 Pramuka  Kelas X
5 Jurnalistik  Siswa memilih
6 LDK  Siswa memilih
7 Teater  Siswa memilih
9 Kebersihan kelas  Semua siswa
10 Class meeting  Semua siswa
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”
40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam
pergaulan masyarakat.
No. Silabus mata pelajaran Memuat
1 SKI Memahami keteladanan dakwah
Rasululloh dalam mengembangkan
agama dan membina umat
2 Aqidah-Akhlak Membiasakan perilaku terpuji serta
menghindari perilaku tercela
3 Fiqih Memahami ketentuan Islam tentang
syiasah Syari’ah
4 Al-Qur’an-Hadits Memahami ayat dan Hadits yang
hal.
30/55

berkaitan dengan tanggung jawab
manusia terhadap masyarakat dan
keluarga
5 Sosiologi Memahami perilaku keteraturan hidup
sesuai dengan nilai dan norma yang
berlaku dalam masyarakat
TIK Menggunakan internet untuk
keperluan informasi dan komunikasi
6 Sejarah Memahami dan menganalisa
perjalanan bangsa Indonesia.
7 PPKn Budaya politik dan demokrasi
41. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata pelajaran
agama dan ahlak mulia yang bersifat afektif
No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
1 Sholat Dhuha
 Seluruh Siswa
2 Sholat berjama’ah Dhuhur
dan Asar
 Seluruh Siswa
3 Bakti Sosial

Seluruh Siswa
4 Kurban Idul Adha

Seluruh Siswa
5 Safari Ramadhan

Siswa memilih
6 Remaja Dakwah

Siswa memilih
7 Khotmil Qur-an

Siswa ditunjuk
42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial
ekonomi dalam lingkup global.
hal.
31/55

No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
1 Jambore Pesantren Nasional  3 orang
2 Maulid Nabi
 Seluruh Siswa
3 Isra’ Mi’raj
 Seluruh Siswa
4 17 Agustus
 Seluruh Siswa
5 Kegiatan Ramadhan
 Seluruh Siswa
43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
No. Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa
yang mengikutiAda Tidak
1 Pembinaan kejujuran

Seluruh Siswa
2 Pembiasaan mengucap salam

Seluruh Siswa
3 Kotak amal/dana sumbangan

Seluruh Siswa
4 Do’a bersama untuk keluarga
warga MA yang meninggal
atau sakit

Seluruh Siswa
5 Sholat Dhuha

Seluruh Siswa
6 Peringatan Hari Besar Islam

Seluruh Siswa
7 Lomba kebersihan Kelas

Seluruh Siswa
8 Upacara bendera setiap
minggu 2

Seluruh Siswa
9 Sholat berjama’ah Dhuhur dan
Asar

Seluruh Siswa
10 Istighosah

Seluruh Siswa
11 UKS  Seluruh Siswa
12 Kultum  Siswa bertugas
hal.
32/55

44. Kegiatan untuk menghargai perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lain.
No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
1 Diskusi kelas

Seluruh siswa
2 Tugas kelompok Qur-an
Hadits
 Seluruh siswa
3 Tugas kelompok Fiqih
 Seluruh siswa
4 Tugas kelompok SKI  Seluruh siswa
5 Tugas kelompok B.
Indonesia
 Seluruh siswa
6 Ta’ziyah  Perwakilan siswa
7 Kunjungan ke RS  Perwakilan siswa
45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
2 Majalah Cendekia  Siswa memilih
3 Kaligrafi
 Siswa memilih
4 Puisi
 Siswa memilih
5 Cerpen

Siswa memilih
6 Penulisan skenario drama
 Siswa memilih
7 Pembuatan website
 Siswa memilih
8 Pembuatan CD profil
 Siswa memilih
hal.
33/55

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara
efektif dan santun.
No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
1 Pembuatan mading

Siswa memilih
2 Petugas kultum

Siswa yg ditunjuk
3 Tes lisan

Seluruh Siswa
4 English dan Arabic club

Seluruh Siswa
5 Diskusi kelas dan panel

Seluruh Siswa
6 Latihan Teater

Siswa memilih
7 Naskah Drama
 Siswa memilih
8 Majalah
 Siswa memilih
47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis
naskah secara sistematis dan estetis.
No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
1 Kir  Peserta KIR
2 Pembinaan Penulisan Paper  Siswa kelas tiga
3 Pelatihan membaca efektif  Siswa baru
4 Program gemar membaca
dan penulisan resum
 Semua
5 Mading

Seluruh Siswa
6 Buletin “Majjanan”

Seluruh Siswa
7 Majalah “Cendekia”

Seluruh Siswa
8 Lomba Pidato

Siswa yang dikirim
hal.
34/55

48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun
1 Bahasa Inggris 70 2008
2 Bahasa Indonesia 70 2008
49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
No. Nama kegiatan
mengikutiAda Tidak
1 Sosialisasi internet dan
pembuatan webset
 Seluruh Siswa
3 Kajian Kitab Kuning

Seluruh Siswa
4 Bimbingan Bahasa Arab

Seluruh Siswa
5 Bimbingan Bahasa Inggris

Seluruh Siswa
6 Bimbingan TIK

Seluruh Siswa
7 Lomba Karya Ilmiah Remaja

Siswa yang dipilih
8 Pendalaman materi
Matematika

Kelas XII
9 Pendalaman materi Fisika  Kelas XII
10 Pendalaman materi Biologi  Kelas XII
11 Pendalaman materi Kimia  Kelas XII
50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan tinggi.
No. Nama kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
hal.
35/55

1 Bahasa Arab dan Inggris Seluruh Siswa
2 Gemar membaca Seluruh Siswa
3 Penulkisan karya ilmiyah (paper) Seluruh siswa kelas XII
4 Try Out Seluruh siswa kelas XII
5 Pengayaan dan Bimbingan pemantapan Seluruh siswa kelas XII
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 43 orang.
Kualifikasi:
No Tingkat pendidikan
Jumlah dan status guru
JumlahGT* /PNS GTT** /Guru bantu
L P L P
1 S3/S2 7 5 12
2 S1 3 2 21 2 28
3 D4 -
4 D3/Sarjana muda -
5 D2 -
6 D1 -
7 ≤ SMA sederajat 1 1
8 Pesantren 2 1 3
Jumlah 44
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)
52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu.
hal.
36/55

No. Guru mata pelajaran
Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan sesuai
dengan mata pelajaran yang
diampu
Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan yang
TIDAK sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu Jumlah
Pesant
ren
D1/D2
D3/
Sarmu
d
S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/
Sarmu
d
S1/D4 S2/S3
1 Pendidikan Agama 2
Qur’an-Hadis 1 1
Fiqh 1 1
Aqidah Akhlak 1 1
SKI 1 2
Matematika 2
PKn 1
2 Bahasa Indonesia 3
3 Bahasa Inggris 2 1
4 Kimia 4
5 Biologi 1
6 Fisika 1 1
7 Sejarah 1
8 Seni Budaya
9 T I K 2
10 Pendidikan Jasmani 1
11 Sosiologi 1
12 Ekonomi 2
Geografi 1
Ilmu Hadis/ Hadis 1 2
Tafsir-Ilmu Tafsir 2
I Kalam /Tashawuf 1 1
13 Bimbingan 3
hal.
37/55

Membaca Kitab
14 Nahwu 2
15 Shorof 1 1
16 Matrikulasi al-
Qur’an
1
17 Bahasa Arab 1 1
18 T Ahkam 3
19 Qawa’id Fiqhiyyah 1
20 Ushul Fiqh 1 1
Faro’id 1
Jumlah
53. s.d. 70. ---
hal.
38/55

V. Komponen Sarana dan Prasarana
71. s.d. 83. ---
84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No. Jenis Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Buku teks pelajaran (semua mata
pelajaran)
5.560 ()
2 Buku panduan pendidik 324 ()
3 Buku pengayaan 272 ()
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
101 ()
5 Lainnya: Kitab-kitab salaf
(kuning),Novel, bacaan umum,
950 ()
Total 7.217
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium biologi 2,4 m
2
/siswa,
b. luas laboratorium biologi 49 m
2
,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1
buah/guru
33 ()
2 Meja kerja 1 buah/4 siswa 8 ()
3 Meja guru 1 buah/lab 1 ()
hal.
39/55

Kondisi (*)
Baik Rusak
4 Meja persiapan 1 buah/lab 1 ()
5 Lemari alat 1 buah/lab 1 ()
6 Lemari bahan 1 buah/lab 1 ()
7 Bak cuci 1 buah/2
kelompok, dan 1
buah di ruang
persiapan
2 ()
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 1 ()
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 1 ()
10 Mikroslaid darah manusia 3 buah/lab 3 ()
11 Mikroslaid tulang tulang rawan 3 buah/lab 3 ()
12 Mikroslaid biologi II 6 set/lab 6 set ()
13 Mikroslaid histologi manusia 6 set/lab 6 ()
14 Carta Kromosom 1 buah/lab 1 ()
15 Carta DNA dan RNA 1 buah/lab 1 ()
16 Carta pewarisan Mendel 1 buah/lab 1 ()
17 Carta sistem pencernaan
manusia
1 buah/lab 1 ()
18 Carta sistem pernapasan
manusia
1 buah/lab 1 ()
19 Carta sistem peredaran darah
manusia
1 buah/lab 1 ()
20 Carta sistem pengeluaran
manusia
1 buah/lab 1 ()
21 Carta sistem reproduksi
manusia
1 buah/lab 1 ()
22 Carta sistem syaraf manusia 1 buah/lab 1 ()
hal.
40/55

Kondisi (*)
Baik Rusak
23 Carta sistem pencernaan
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
1 set/lab 1 set ()
24 Carta sistem pernapasan
cacing tanah
25 Carta sistem peredaran darah
cacing tanah
26 Carta sistem pengeluaran
cacing tanah
27 Carta sistem reproduksi
cacing tanah
28 Gambar sistem syaraf burung,
reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah
29 Mikroskop monokuler 8 buah/lab 8 ()
30 Mikroskop stereo binokuler 4 buah/lab 4 ()
31 Perangkat pemeliharan
mikroskop
32 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72) 6 pak ()
33 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) 6 pak ()
34 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) 2 pak ()
35 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 2 pak ()
36 Gelas kimia 200 ml & 500 ml 10 buah/lab 10 ()
37 Corong 10 buah /lab 10 ()
38 Pipet ukur 6 buah/lab 6 ()
39 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 6 kotak ()
hal.
41/55

Kondisi (*)
Baik Rusak
40 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab 10 ()
41 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 10 ()
42 Erlenmeyer 10 buah /lab 10 ()
43 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 6 ()
44 Lumpang dan alu 3 buah/lab 3 ()
45 Gelas ukur 6 buah/lab 6 ()
46 Stop watch 6 buah/lab 6 ()
47 Kaki tiga 6 buah/lab 6 ()
48 Perangkat batang statif
(panjang dan pendek)
3 set/lab 3 ()
49 Klem universal 10 buah/lab 10 ()
50 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10 ()
51 Pembakar spiritus 6 buah/lab 6 ()
52 Kasa 6 buah/lab 6 ()
53 Neraca 1 buah/lab 1 ()
54 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 6 ()
55 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 10 ()
56 Termometer 10 buah/lab 10 ()
57 Respirometer 6 buah/lab 6 ()
58 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 6 ()
59 Petunjuk percobaan biologi
kelas X
1 buah 1 ()
kelas XI
1 buah 1 ()
kelas XII
1 buah 1 ()
62 Media Pendidikan
63 Papan tulis 1 buah/lab 1 ()
hal.
42/55

Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di
laboratorium
No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan
per tahun)
Rasio Jumlah
Ketersedian (*)
Cukup Tidak
64 Asam sulfat 500 ml/lab 500 ml ()
65 HCL 500 cc/lab 500 cc ()
66 Acetokarmin 10 gram/lab 10 gr ()
67 Eosin 25 gram/lab 25 gr ()
68 Etanol 2500 ml/lab 2500 ml ()
69 Glukosa 500 gram/lab 500 gr ()
70 Indikator universal 4 rol/lab 4 rol ()
71 Iodium 500 gram/lab 500 gr ()
72 KOH 500 gram/lab 500 gr ()
73 MnSO4 500 gram/lab 500 gr ()
74 NaOH 500 gram/lab 500 gr ()
75 Vaseline 500 gram/lab 500 gr ()
76 Kertas saring 6 pak/lab 6 pak ()
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
74 Kotak kontak 8 buah/lab 8 ()
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1 ()
85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1 ()
86 Tempat sampah 1 buah/lab 1 ()
87 Jam dinding 1 buah/lab 1 ()
Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di
laboratorium
hal.
43/55

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium fisika 2 m
2
/siswa,
b. luas laboratorium fisika 72 m
2
,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan
1 buah/guru
33 ()
2 Meja kerja 1 buah/4 siswa 8 ()
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1 ()
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di
ruang persiapan.
2 ()
Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar baja 50 cm 6 buah/lab 6 ()
9 Rolmeter 6 buah/lab 6 ()
10 Jangka sorong 6 buah/lab 6 ()
11 Mikrometer 6 buah/lab 6 ()
12 Kubus massa sama 6 set/lab 6 set ()
13 Silinder massa sama 6 set/lab 6 set ()
15 Beban bercelah 10 buah/lab 10 ()
17 Pegas 6 buah/lab 6 ()
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 6 ()
hal.
44/55

Kondisi (*)
Baik Rusak
19 Gelas ukur 6 buah/lab 6 ()
20 Stopwatch 6 buah/lab 6 ()
22 Gelas Beaker 6 buah/lab 6 ()
23 Garputala 6 buah/lab 6 ()
24 Multimeter AC/DC 10 kilo
ohm/volt
6 buah/lab 6 ()
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab 6 ()
26 Osiloskop 1 set/lab 1 set ()
27 Generator frekuensi 6 buah/lab 6 ()
28 Pengeras suara 6 buah/lab 6 ()
29 Kabel penghubung 1 set/lab 1 set ()
30 Komponen elektronika 1 set/lab 1 set ()
31 Catu daya 6 buah/lab 6 ()
32 Transformator 6 buah/lab 6 ()
33 Magnet U 6 buah/lab 6 ()
Alat Percobaan: ()
34 Kit Gelombang &
termodinamika
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab 6 set ()
36 Percobaan Ayunan
Sederhana atau Percobaan
Getaran pada Pegas
37 Kit Mekanika 1 set/lab 1 set ()
38 Kit Listrik dan magnet 1 set/lab 1 set ()
39 Kit Optika 1 set/lab 1 set ()
Media Pendidikan ()
hal.
45/55

Kondisi (*)
Baik Rusak
Perlengkapan Lain ()
Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di
laboratorium
87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia 2 m
2
/siswa,
b. luas laboratorium kimia 72 m
2
,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan
1 buah/guru
33 ()
2 Meja kerja 1 buah/siswa 8 ()
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1 ()
7 Lemari asam 1 buah/lab 1 ()
hal.
46/55

Kondisi (*)
8 Bak cuci 1 buah/2
kelompok, dan 1
buah di ruang
persiapan.
2 ()
Peralatan Pendidikan ()
9 Botol zat 24 buah/lab 24 ()
10 Pipet tetes 100 buah/lab 100 ()
11 Batang pengaduk diameter 5
mm dan 10 mm
masing-masing 25
buah/lab
25 ()
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250
ml
masing-masing 12
buah/lab
36 ()
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,
2000 ml
masing-masing 3
buah/lab
9 ()
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab 25 ()
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30
buah/lab
60 ()
17 Pipet seukuran volume 10 ml,
25 ml dan 50 ml
masing-masing 30
buah/lab
6o ()
18 Corong diameter 5 cm dan 10
cm
masing-masing 30
dan 3 buah/lab
33 ()
19 Mortar diameter 7 cm dan 15
cm
masing-masing 6
dan 1 buah/lab
7 ()
20 Gelas ukur volume 10 ml, 50
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml
masing-masing
15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
51 ()
21 Buret + klem 10 buah/lab 10 ()
22 Statif dan klem 10 buah/lab 10 ()
23 Kaca arloji 10 buah/lab 10 ()
24 Corong pisah 10 buah/lab 10 ()
25 Alat destilasi 2 set/lab 2 set ()
hal.
47/55

Kondisi (*)
27 pH meter 2 buah/lab 2 ()
28 Barometer 1 buah/lab 1 ()
30 Multimeter AC/DC, 10 kilo
ohm/volt
6 buah/lab 6 ()
31 Pembakar spiritus 8 buah/lab 8 ()
32 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab 8 ()
33 Stopwatch 6 buah/lab 6 ()
34 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab 6 ()
35 Tabung reaksi 100 buah/lab 100 ()
36 Rak tabung reaksi 7 buah/lab 7 ()
37 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab 10 ()
38 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab 1 ()
39 Model molekul 6 set/lab 6 set ()
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
43 Pengaman kecelakaan kimiawi
(seperti shower, masker
khusus)
1 set/lab 1 ()
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
No. Bahan habis pakai: Jumlah
Ketersediaan (*)
Cukup Tidak
47 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 2 X ()
hal.
48/55

1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia
meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaan-
percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik
Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa,
Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk
Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium komputer 2 m
2
/siswa,
b. luas laboratorium komputer 72 m
2
,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
No
.
Jenis Rasio Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 34 ()
2 Meja 1 buah/2 siswa 20 ()
3 Kursi guru 1 buah/guru 1 ()
4 Meja guru 1 buah/guru 1 ()
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1
unit untuk guru
21 ()
6 Printer 1 unit/lab 1 ()
7 Scanner 1 unit/lab - ()
8 Titik akses internet 1 titik/lab 3 ()
9 LAN Sesuai banyak
komputer
21 ()
10 Stabilizer Sesuai banyak
komputer
20 ()
11 Modul praktek 1 set/komputer 1 ()
13 Kotak kontak Sesuai banyak 1 ()
hal.
49/55

komputer
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium bahasa 2 m
2
/siswa,
b. luas laboratorium bahasa 72 m
2
,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 40 ()
2 Meja siswa 1 buah/siswa 40 ()
3 Kursi guru 1 buah/guru 1 ()
4 Meja guru 1 buah/guru 1 ()
5 Lemari 1 buah/lab 1 ()
6 Perangkat multimedia 1 set/lab 1 ()
9 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 ()
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
90. s.d. 100. ---
hal.
50/55

VI. STANDAR PENGELOLAAN
101. ---
102. ---
103. Tujuan sekolah/madrasah
1. Membuat dan menciptakan kegiatan madrasah yang bersifat Islami sehingga anak
didik bisa memahami dan mengamalkan konsep ajaran Islam dalam kehidupan
sehari-hari
2. Mengoptimalkan pelaksanaan pembelajaran aktif, kreatif, efektif dan menyenangkan
(PAKEM) dan kekompakan (team teaching) untuk mencegah kekosongan jam
pelajaran sehingga setiap siswa berkembang secara optimal sesuai dengan potensi
yang dimiliki
3. Menjadikan madrasah memiliki prestasi secara optimal dalam berbagai bidang
4. Menjadikan madrasah untuk dikenal dan diminati oleh masyarakat melalui kegiatan
intrakurikuler dan ekstrakurikuler berdasarkan prestasi yang diperoleh
5. Menerapkan pelaksanaan evaluasi atau penilaian hasil belajar (ulangan blok
bersama satu kali dalam satu semester dan ulangan umum semester) secara
konsisten dan berkesinambungan
6. Mengoptimalkan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan
7. Memotivasi dan membantu peserta didik untuk mengenali potensi dirinya dengan
memberikan wadah dalam kegiatan ekstrakurikuler (gemar mata pelajaran, seni,
olah raga dan keterampilan) sehingga setiap siswa dapat berkembang secara
optimal
8. Mengoptimalkan pelayanan terhadap siswa dengan melengkapi sarana dan
prasarana penunjang proses pembelajaran
hal.
51/55

9. Mengoptimalkan kegiatan ektrakurikuler
104. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2007 sampai
tahun 2012
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki
 Tahun 2007 / 2008
 Tahun 2008 / 2009
 Tahun 2009 / 2010
105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 
5 Peraturan akademik 
6 Tata tertib sekolah/madrasah 
7 Kode etik sekolah/madrasah 
8 Biaya operasional sekolah/madrasah 
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
hal.
52/55

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
STRUKTUR ORGANISASI
M.A. SALAFIYAH SYAFI’IYAH TEBUIRENG JOMBANG
TAHUN PELAJARAN 2008-2009
hal.
53/55
Yayasan
Hasyim Asy’ari
Pengasuh Pesantren Dewan Alumni/ IKAPETE
Sekretariat Pesantren
1. Kepala Sekretariat
2. Perencanaan
3. Keuangan
4. Administrasi Umum
5. SDM
6. Pengawasan
7. Sarpras dan Infokom
Pusat Penjaminan Mutu
Pesantren
Unit Pendidikan Pesantren
1. Pendidikan Menengah Pertama-Atas
a. SMP/MTs
b. SMA/MA
c. Madrasah Mu’allimin
2. Pendidikan Pondok
a. Pondok Putra
b. Pondok Putri
3. Pendidikan Tinggi
Ma’had Aly
Unit Pelayanan Pesantren Unit Pelayanan Pesantren

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1 Penyusunan Tujuan dan QA
2 Penyusunan KTSP
3 Penyusunan Renstra (Menengah dan tahunan)
4 Kalender pendidikan/akademik
Struktur organisasi sekolah/madrasah
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
Peraturan akademik
Tata tertib sekolah/madrasah
Kode etik sekolah/madrasah
Biaya operasional sekolah/madrasah
hal.
54/55

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Seleksi penerimaan siswa baru
b) Memberikan layanan konseling
c) Melaksanakan kegiatan ekstra dan kokurikuler
d) Melakukan pembinaan prestasi unggulan
e) Melakukan pendataan alumni
109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:
a) KTSP
b) Kalender Pendidikan
c) Program Pembelajaran
d) Penilaian Hasil belajar siswa
e) Peraturan akademik
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak
hal.
55/55

dilakukan
1 Pembagian tugas 
2 Penentuan sistem penghargaan 
3 Pengembangan profesi 
4 Promosi dan penempatan 
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak
dilakukan”
111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan

dilakukan”
112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala 
hal.
56/55

sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

dilakukan”
113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) Melakukan Seminar Ilmiah
b) Melakukan pelatihan dan workshop untuk peningkatan mutu pendidikan
c) Pembinaan Kebersihan
d) Pembinaan Kedisiplinan
e) Penanaman nilai Kejuangan
114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain
yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Partisipasi dalam komite madrasah
b) Melibatkan masyarakat dalam pengembangan madrasah
c) Membangun kemitraan dengan lembaga terkait (perguruan tinggi, lembaga
bimbingan belajar, dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan)
d) Melibatkan masyarakat umum dalam pengelolaan kantin madrasah
e) Melibatkan masyarakat umum dalam pembinaan kemasyarakatan (bakti sosial,
khutbah Jum’at, pondok ramadhan)
115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
hal.
57/55

a) Pemantauan
b) Supervisi
c) Evaluasi
d) Pelaporan
e) Tindak lanjut
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan 
2 Supervisi 
3 Evaluasi 
4 Pelaporan 
5 Tindak lanjut 
116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1 Melakukan analisis SWOT
2 Rapat pimpinan dan karyawan tiap awal bulan
3 Rapat guru dan karyawan
4 Rapat pimpinan, BP, dan walikelas tiap awal bulan
5 Rapat pimpinan unit pendidikan di Yayasan tiap awal bulan
6 Pertemuan berkala dengan komite sekolah
7 Pertemuan berkala dengan walimurid
117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
hal.
58/55

No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/madrasah
1 Penugasan guru / karyawan sesuai dengan keahliannya
2 Penugasan guru / karyawan telah sesuai dengan bebannya
3 Penugasan telah dilaksanakan dengan baik
118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1 Data isian jawaban dari 165 pertanyaan akreditasi
2 SK Kepala Madrasah tentang tim persiapan akreaditasi
3 Bukti fisik dokumen dokumen pendukung isian jawaban dari 165
pertanyaan akreditasi
4 Bukti fisik non dokumen dalam bentuk soft copy
5 Segenap civitas akademika MA Salafiyah Safi’iyah sesuai denan
kebutuhan selama proses visitasi tim asessor
119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No. Nama Bidang
1 Drs. Syuhada Syarkun Mhi Akademik.
2 Drs. Saefullah M Ag Sarana dan prasarana.
3 Drs Abdurrahim Kesiswaan.
120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan
fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1 Pusat pengolahan keuangan on line
hal.
59/55

2 Tata usaha sistem LAN
hal.
60/55

VII. STANDAR PEMBIAYAAN
121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Heri !
hal.
61/55

hal.
62/55
Kurun waktu 2006-7 2007-8 2008-9
PENDAPATAN rupiah rupiah Rupiah
1 Anggaran pemerintah
 APBN 3,135,000 2,430,000 2,460,000
 APBD Provinsi
 APBD Kabupaten/Kota
 Sumber anggaran
pemerintah lainnya (BKSM)
11.800.000 13,000,000 25,350,000
2 Dana masyarakat
 Biaya pendidikan siswa
(SPP)
264,600,000 282,720,000 279,450,000
 Biaya pendaftaran 6,250,000 6,025,000 6,250,000
 Sumbangan orangtua
siswa/Gedung
58,450,000 58,500,000 54,600,000
 Sumber dana masyarakat
lainnya
0
3 Donasi
 Yayasan 106,600,000
 Hibah (block grant) 100,000,000
 Sumber donasi lainnya 300,000,000
4 Pendapatan lain
 Penjualan hasil produksi
 Sumber pendapatan
lainnya/Koperasi
162,607,000 6,215,000 7,481,880
TOTAL PENDAPATAN 607,842,000 664,475,000 669,456,880
PENGELUARAN
1 Langsung pada
sekolah/madrasah
 Gaji dan tunjangan guru 213,900,000 269,785,200 269,785,200
 Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
38,160,000 74,892,000 74,892,000
 Biaya pengembangan guru
dan tenaga kependidikan
23,750,000 23,750,000 20,000,000
 Kegiatan pembelajaran 24,000,000
 Kegiatan kesiswaan 12,000,000 1,200,000 12,000,000

122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)
1 Pelatihan guru Mapel 500,000
2 BKMA 900,000
123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No
.
Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transpo
rt
Tunjanga
n
hal.
63/55
No
.
Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Gaji dan tunjangan guru 2,375,040,000
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika 62,400,000
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
1,400,000
4 Kegiatan pembelajaran 24,000,000
5 Kegiatan kesiswaan 12,000,000
6 Alat tulis sekolah/madrasah 8,730,000
7 Bahan habis pakai 750,000
8 Alat habis pakai 600,000
9 Kegiatan rapat 3,000,000
10 Transport dan perjalanan dinas 12,000,000
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 40,800,000
12 Daya dan jasa 1,600,000
13 Kegiatan operasional tidak langsung 1,200,000
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 9,000,000

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT),
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
(terlampir)
No
.
Nama Jabatan* Gol.** Gaji
pokok
Insentif Transpor
t
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
hal.
64/55

7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Kegiatan pembelajaran 24,000,000
2 Kegiatan kesiswaan 12,000,000
3 Alat tulis sekolah/madrasah 8,730,000
4 Bahan habis pakai 750,000
5 Alat habis pakai 600,000
6 Kegiatan rapat 3,000,000
7 Transport dan perjalanan dinas 12,000,000
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 40,800,000
hal.
65/55

9 Daya dan jasa 1,600,000
10 Kegiatan operasional tidak langsung 1,200,000
136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP
(tanpa keringanan biaya pendidikan).
Tanpa keringanan biaya pendidikan
No
.
Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X 61 120,000 87,840,000
2 Kelas XI 71 120,000 102,240,000
3 Kelas XII 43 120,000 61,920,000
Jumlah total 252,000,000
137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No
.
Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X 20 55,000 6,600,000
2 Kelas XI 20 55,000 6,600,000
3 Kelas XII 25 55,000 8,250,000
Jumlah total
21,450,000
138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.
Biaya pendaftaran ulang siswa
No
.
Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)
hal.
66/55

1 X 25,000 2,025,000
2 XI 25,000 2,275,000
3 XII 25,000 1,700,000
139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.
Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan
No
.
Tingkat Jumlah siswa
Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa
Jumlah
(dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total
Pemberian bea siswa
No
.
Tingkat Jumlah siswa Besar bea
siswa/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X 1 120,000 1,440,000
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total 120,000 1,440,000
Bentuk bantuan lainnya
No
.
Tingkat Jumlah siswa
Besar bantuan
lainnya/siswa
Jumlah (dalam
rupiah)
1 Kelas X 1 120,000 1,440,000
2 Kelas XI
3 Kelas XII
hal.
67/55

Jml total 120,000 1,440,000
140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.
No
.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 Yayasan
2 Kepala Madrasah
3 Komite Madrasah
4 Dewan Guru
5 Tata usaha
142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M
Ya Tidak
1 Biaya Ujian √
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
hal.
68/55

143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No
.
Kepemilikan
Tahun kepemilikan
2005-
2006...
2006-
2007...
2007-
2008..
2008-
2009...
1 Pedoman pengelolaan keuangan. √ √ √ √
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”
144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No. Dilaksanakan
Tahun kepemilikan
2005-
2006...
2006-
2007...
2007-
2008..
2008-
2009...
1 Pembukuan biaya operasional. √ √ √ √
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan.
145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun
terakhir.
No. Dilaksanakan
Tahun pembuatan
2005-
2006...
2006-
2007...
2007-
2008..
2008-
2009...
1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
√ √ √ √
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan
VIII. STANDAR PENILAIAN
146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru
Mata pelajaran yang
diampu
Cara sosialisasi yang
dilakukan
1 Zainul Arifin, S.Ag Aqidah - Akhlaq Lembar Penilaian
hal.
69/55

2 Syaifulloh, M.Pdi Qur’an – Hadis Lembar Penilaian
3 Muhtar Syafi’i Fiqh Lembar Penilaian
4 Miftahul Huda,S.H. Bahasa Arab Lembar Penilaian
5 Drs. Nahrowi Bahasa Indonesia Lembar Penilaian
6 Agus Mustofa, S.Pd Bahasa Inggris Lembar Penilaian
7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Lembar Penilaian
8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Lembar Penilaian
9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Lembar Penilaian
10 Arifin Ali Purwad,S.Sn Biologi Lembar Penilaian
11 Isman, S.Pd Ekonomi Lembar Penilaian
12 Drs. Abd. Rohim Sisiologi Lembar Penilaian
13 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Lembar Penilaian
14 Drs. H. Rusman P PPKn Lembar Penilaian
15 Drs. Harly Yusuf Sejarah Lembar Penilaian
147. Silabus mata pelajaran.
No. Silabus mata pelajaran
Kelengkapan silabus *
Kompetensi
dasar (KD)
Teknik
penilaian
1 Aqidah - Akhlaq  
2 Qur’an – Hadis  
3 Fiqh  
4 Bahasa Arab  
5 Bahasa Indonesia  
6 Bahasa Inggris  
7 Matematika  
8 Fisika  
9 Kimia  
hal.
70/55

10 Biologi  
11 Ekonomi  
12 Sisiologi  
13 Geografi  
14 PPKn  
15 Sejarah  
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru
Mata pelajaran yang
diampu
Instrumen dan pedoman
penilaian yang telah dibuat
1 Zainul Arifin, S.Ag Aqidah - Akhlaq Tes Tulis, Performance
2 Syaifulloh, M.Pdi Qur’an – Hadis Tes Tulis, Non Tulis
3 Muhtar Syafi’i Fiqh Tes Tulis, Performance
4 Miftahul Huda,S.H. Bahasa Arab Tes Tulis, Performance
5 Drs. Nahrowi Bahasa Indonesia Tes Tulis, Performance
6 Agus Mustofa, S.Pd Bahasa Inggris Tes Tulis, Performance
7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Tes Tulis, Performance
8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Tes Tulis, Performance
9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Tes Tulis, Unjuk kerja
10 Arifin Ali Purwad,S.Sn Biologi Tes Tulis, Unjuk kerja
11 Isman, S.Pd Ekonomi Tes Tulis, Performance
12 Drs. Abd. Rohim Sisiologi Tes Tulis, Performance
13 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Tes Tulis, Performance
14 Drs. H. Rusman P PPKn Tes Tulis, Performance
15 Drs. Harly Yusuf Sejarah Tes Tulis, Performance
149. Teknik penilaian.
hal.
71/55

No. Nama Guru
Mata
pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes Pengamatan penugasan lainnya
1 Zainul Arifin,
S.Ag
Aqidah -
Akhlaq
   
2 Syaifulloh,
M.Pdi
Qur’an –
Hadis
   
3 Muhtar Syafi’i Fiqh    
4 Miftahul
Huda,S.H.
Bahasa
Arab
   
5
Drs. Nahrowi
Bahasa
Indonesia
   
6 Agus
Mustofa,
S.Pd
Bahasa
Inggris
   
7 Apri Astutik,
S.Pd
Matematika    
8 Lilik Nurwati,
S.Pd
Fisika    
9 Lilik Marlina,
S.Pd
Kimia    
10 Arifin Ali
Purwad,S.Sn
Biologi    
11 Isman, S.Pd Ekonomi    
12 Drs. Abd.
Rohim
Sisiologi    
13 Drs. H. Abd.
Kharis
Geografi    
14 Drs. H.
Rusman P
PPKn    
15 Drs. Harly
Yusuf
Sejarah    
hal.
72/55

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
150. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru
Mata
pelajaran
Bentuk dari bukti pengolahan hasil
penilaian
1
Zainul Arifin, S.Ag
Aqidah -
Akhlaq
Analisis Butir Soal
2
Syaifulloh, M.Pdi
Qur’an –
Hadis
Analisis Butir Soal
3 Muhtar Syafi’i Fiqh Analisis Butir Soal
4
Miftahul Huda,S.H.
Bahasa
Arab
Analisis Butir Soal
5
Drs. Nahrowi
Bahasa
Indonesia
Analisis Butir Soal
6 Agus Mustofa,
S.Pd
Bahasa
Inggris
Analisis Butir Soal
7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Analisis Butir Soal
8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Analisis Butir Soal
9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Analisis Butir Soal
10 Arifin Ali
Purwad,S.Sn
Biologi Analisis Butir Soal
11 Isman, S.Pd Ekonomi Analisis Butir Soal
12 Drs. Abd. Rohim Sisiologi Analisis Butir Soal
13 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Analisis Butir Soal
14 Drs. H. Rusman P PPKn Analisis Butir Soal
15 Drs. Harly Yusuf Sejarah Analisis Butir Soal
151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
hal.
73/55

No. Nama guru Mata pelajaran
Jumlah hasil pekerjaan siswa
yang dikembalikan
1 Zainul Arifin, S.Ag Aqidah - Akhlaq 100 %
2 Miftahul Huda,S.H. Bahasa Arab 100 %
3
Drs. Nahrowi
Bahasa
Indonesia
100 %
4 Agus Mustofa, S.Pd Bahasa Inggris 100 %
5 Apri Astutik, S.Pd Matematika 100 %
6 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika 100 %
7 Lilik Marlina, S.Pd Kimia 100 %
8 Arifin Ali Purwad,S.Sn Biologi 100 %
9 Isman, S.Pd Ekonomi 100 %
10 Drs. H. Abd. Kharis Geografi 100 %
11 Drs. H. Rusman P PPKn 100 %
12 Drs. Harly Yusuf Sejarah 100 %
152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No. Nama guru
Mata
pelajaran
Keterangan program remedial dan
pengayaan yang dilakukan
1
Zainul Arifin, S.Ag
Aqidah -
Akhlaq
Tugas mandiri
2
Syaifulloh, M.Pdi
Qur’an –
Hadis
Tugas mandiri
3 Muhtar Syafi’i Fiqh Bimbingan individu
4
Miftahul Huda,S.H.
Bahasa
Arab
Bimbingan individu
5
Drs. Nahrowi
Bahasa
Indonesia
Tugas mandiri
6 Agus Mustofa, Bahasa Bimbingan individu
hal.
74/55

S.Pd Inggris
7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Bimbingan individu
8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Tugas terstruktur
9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Tugas terstruktur
10 Arifin Ali
Purwad,S.Sn
Biologi Tugas terstruktur
11 Isman, S.Pd Ekonomi Tugas mandiri
12 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Tugas mandiri
13 Drs. Harly Yusuf Sejarah Tugas mandiri
153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan. Seluruh Guru
2 Guru yang belum melaporkan.
Jumlah
154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru
selesai), dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan Seluruh Guru
2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah
155. KKM mata pelajaran.
hal.
75/55

No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1 Matematika 65
2 Biologi 70
3 Fisika 65
4 Kimia 70
5 Bahasa Indonesia 70
6 Bahasa Inggris 70
7 PKn 70
8 Geografi 70
9 Ekonomi 70
10 Sosiologi 70
11 TIK 75
12 Sejarah 70
13 Fiqh 75
14 Nahwu 70
15 Shorof 70
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan
1 Panitia Ulangan Semester Ganjil 2008 - 2009 5 s/d 15 Januari
2009
2 Panitia Ulangan Semester Genap 2008 - 2009 14 s/d 24 Juni 2009
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir
Hasil putusan
rapat
hal.
76/55

1 Penentuan kriteria
kenaikan kelas
26 Juni 2009 30 Kriteria kenaikan
kelas berdasarkan
aspek akademis
dan non akademis
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir
Hasil putusan
rapat
1 Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran
26 Juni 2009 30 Nilai akhir
kelompok mata
pelajaran
minimal = KKM
159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
Pelajaran UN = rata-rata 5,5 Pelajaran Agama = rata-rata 6.00
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No. Kegiatan pokok yang dilakukan
1 Pembagian Raport tiap akhir semester
2 Wisuda dan Haflah Akhir Sannah
3 -
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.
.
hal.
77/55

No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
1 14 s/d 24 Juni 2009 24 Juli 2009 1 bulan
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No. Acara Tgl rapat
Jml yang
hadir
Jumlah tidak
hadir
Hasil putusan
rapat
1 Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran
14 Juni 2009 28 2 Lulus Semua
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1 15 Juni 2009 3 Juli 2009 18 hari
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
1 27 Juni 2009
165. Penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1 Seleksi administrasi
2. Siswa/siswi yang luar daerah harus tinggal di Pondok Pesantren Tebuireng
3 Seleksi membaca al-Quran / Kitab
4. Wawancara
5.
hal.
78/55

hal.
79/55

25.3.instrumen

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (14)

Similar to 25.3.instrumen

Similar to 25.3.instrumen (20)

More from Ujang Kasah

More from Ujang Kasah (11)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

25.3.instrumen