Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" del 10 Novembre 2018, Torino

1. L’OTITE MEDIA
Andrea Canale
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
SCU ORL
Direttore Prof. Roberto Albera

2. Otite media
Processo flogistico a carico di:
• Tuba di Eustachio
• Cassa del timpano
• Antro e cellule mastoidee
ACUTA
• Siero – mucosa
• Purulenta
CRONICA
• Siero – mucosa
• Suppurativa
• Colesteatomatosa
SEQUELE DI OTITI
• Timpanosclerosi
• Perforazione timpanica

3. OM: Clinical Practice Guideline
American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2016
TERMINE
Otite media effusiva (OME)
OME cronica
Otite media acuta (AOM)
Effusione orecchio medio (MEE)
DEFINIZIONE
Presenza di versamento fluido nell’orecchio medio senza
segni di infezione acuta dell’orecchio
Quando persiste > 3 mesi
Insorgenza rapida di segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
Fluido nell’orecchio medio di qualsiasi origine. È presente sia
nell’OME che nell’AOM (in questo caso può persistere diversi
mesi prima di risolversi)

4. AOM
Infiammazione a rapida insorgenza dell’orecchio
medio di origine infettiva associata a MEE
- Sporadica
- Resistente
- Persistente
- Ricorrente (3 o più episodi in 6 mesi)

5. Eziologia dell’otite media acuta
Flogosi microbica dell’orecchio medio batterica o virale (isolata o in combinazione).
- Streptococco Pneumoniae (25 – 30%)
- Haemophilus influenzae (40 – 45%)
- Moraxella catarrhalis (10%)
- Virus respiratorio sinciziale
- Virus dell’influenza
- Rinovirus

6. Vie di diffusione dell’infezione
- Tuba di Eustachio: la via principale attraverso cui i microrganismi raggiungono
l’orecchio
- Le infezioni delle alte vie aeree possono determinare edema della mucosa
compresa quella tubarica e riducono la funzionalità tubarica (disfunzione,
congestione riduzione delle cellule ciliate, incremento di secrezioni mucinose)
- Pressione negativa (aspirazione di patogeni ed incremento secrezioni)
- Perforazioni della membrana timpanica o tubi di ventilazione
- Ematogena

7. Fattori di rischio AOM
Genetici
• Familiarità RR 2.63 (Metanalisi, UhariM, 1996)
• HLA-A2 associato a AOM ricorrente ma non ad OME
• Gruppo sanguigno materno A RR 2.82
• Atopia (livello 3 - 4)
Immunologici
Difetti di maturazione del sistema immunitario predispongono all’infezione
• Bassi livelli di IgA secretorie e deficit di IgG2
• Maturazione tardive di anticorpi anti pneumococcici
• Bassi livelli di CD4 (livello 2)
Rovers MM, The Lancet 2004

8. Fattori di rischio AOM
Ambientali
• Frequenza scuola materna RR 2.45
• Allattamento al seno RR 0.87
• Basse condizioni socioeconomiche RR 5.55
• Esposizione al fumo passivo RR 1.6
• Fattori dietetici (allergia al latte vaccino) (livello 4)
Sindromici
• Dismorfismi cranio-faciali, palatoschisi
• Associazione diretta con anemia
Rovers MM, The Lancet 2004

9. Complicanze
- atrofia della catena ossiculare;
- fistola della capsula otica (canali semicircolari,
promontorio);
- paralisi del VII;
- mastoidite;
- labirintite;
- meningite;
- ascesso cerebrale o cerebellare;
- tromboflebite dei seno venosi endocranici
Queste complicanze sono possibili in tutte le otiti ma nella forma
colesteatomatosa sono più frequenti.

10. Terapia medica AOM
ANTIBIOTICI
La terapia antibiotica deve essere iniziata prima possibile in caso di:
• Età inferiore ai 2 anni
• Bilateralità
• Grave sintomatologia
• Otorrea
• Ricorrenza
Peter Rea

11. Best clinical practice AOM
• Terapia antibiotica dopo attesa di 2 gg (Grado A) (80% guarigione spontanea in 2-14 gg,
(Rovers MM, The Lancet 2004))
• Terapia steroidea non raccomandata (Ranakusuma RW, The Cochrane Library, 2018)
• Il vaccino antinfluenzale comporta una piccola riduzione dell’AOM (livello evidenza 4)
(Norhayati MN, The Cochrane Library, 2017)
• Nelle forme ricorrenti l’inserzione del TV riduce il numero di episodi di AOM del
50%; questa opzione va preferita qualora permanga versamento fra gli episodi acuti
(Casselbrant ML, 1992) (livello di evidenza 4 ma grado B di raccomandazione). Tale procedura
permette anche applicazione topica dei farmaci.
• L’utilizzo di antistaminici e decongestionanti non è supportato (Flynn CA, Cochrane Review
2002)
• L’utilizzo di probiotici nasali può ridurre gli episodi ricorrenti (LM Bellussi, MP Villa,
Preventive nasal bacteriotherapy for the treatment of upper respiratory tract infections and sleep disordered
breathing in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018)
• Modificazione dei fattori di rischio (Allan S, LG AA Pediatrics, 2013 Grado C)

12. • I bambini con mastoidite acuta devono essere sottoposti a
valutazione ORL
• In casi non complicati (assenza di segni neurologici o sepsi) TC
può essere rimandata
• Terapia antibiotica ev immediata con incisione e drenaggio in
caso di ascesso
• Miringotomia indicata soprattutto se età inferiore di 2 anni
• In caso di assenza di miglioramento sintomatologia eseguire TC
ed eventuale mastoidectomia

13. Otite media sierosa/otite media con effusione
(OME)
Patologia flogistica con versamento endotimpanico
OME cronica: > 12 settimane
Può essere completamente asintomatica (bambino non riferisce ipoacusia)

14. OTOSCOPIA - velatura, retrazione del timpano, versamento
endotimpanico.
DIAGNOSI

15. DIAGNOSI
•AUDIOMETRIA - deficit trasmissivo pantonale di lieve-media entità
•IMPEDENZOMETRIA - timpanogramma di tipo B o C.

16. Diagnosi OME

17. Fattori di richio per difficoltà di sviluppo in
bambini con OME

18. Epidemiologia dell’OME
• È la più comune patologia flogistica dell’orecchio medio
• È più frequente nell’età compresa fra gli 1 e 7 anni
• Il 90% dei bambini riporta almeno 1 episodio
• Il 75% almeno 3 episodi

19. Perché è importante soffermarsi sull’OME?
• Può causare ritardo di linguaggio
• Può causare un deficit di attenzione
• Si possono verificare danni alla membrana timpanica
• Si possono verificare alterazioni croniche della mucosa dell’orecchio medio
Teele DW, Pediatrics 1984

20. OME ed ipoacusia
• L’entità del deficit è variabile e può raggiungere i 40 dB (gap VA – VO).

21. OME ed alterazioni strutturali della MT
• Atrofia
• Tasca di retrazione
• Atelettasia

22. OME ed alterazioni strutturali della MT
Percentuale di alterazioni anatomiche della MT in una coorte di 694 bambini valutati
tra i 2 e 3 anni con follow up fino a 8 anni.
96 orecchi sono stati esclusi dallo studio perché subentrata perforazione, otiti medie o persistenza di TV.
Schilder AGM, Am Journ Otol, 1995

23. Eziologia OME
• Naturale evoluzione di AOM
• Flogosi specifica dell’orecchio medio con incremento MEE
• Disfunzione tubarica
• Ostruzione meccanica: teoria ex-vacuo
• Perdita delle funzioni
• di clearance mucociliare
• di immunità innata e specifica

24. Fattori favorenti
• Mancato allattamento al seno
• Carenza di difese immunitarie
• Fattori razziali (razza bianca)
• Fattori geografici

25. Fattori scatenanti (disfunzione tubarica)
• Stenosi intrinseca della tuba
• Adenoidi
• Rinite sinusite adenoidite
• Palatoschisi
• Dismorfismi cranio-faciali
• Inspirazioni forzate
• Ostruzione nasale
• Pregressa AOM
• Barotrauma
• Allergia

26. Int Journ Ped Otorinolaryngol, 2016
• Età media: 8.5 anni (4 – 15)
• Ipoacusia: 64%
• 27% tasche di retrazione
37%
27%36%

27. Osservazioni
• In caso di dismorfismi cranio faciali i bambini devono essere sottoposti a periodici
controlli audiologici in considerazione dell’incremento di incidenza di forme croniche
o di complicanze locali
• Particolare attenzione va posta in caso di
• Sindromi associate ad ipoacusia neurosensoriale con disorfismi cranio-faciali
• Ritardi di linguaggio
• Disturbo di attenzione
• Autismo

28. Il ruolo dell’allergia nelle patologie otologiche
L’allergia è comunemente associata a
• Rinite
• Sinusite
• Asma
La relazione fra allergia e patologie otologiche è storicamente controversa
Possibile azione diretta ed indiretta
Yang B, Otolaryngol Clin N Am, 2017

29. Il ruolo dell’allergia nelle patologie otologiche
Associazione fra rinite allergica ed OME
L’OME è una comorbidità della AR in una
percentuale di casi che varia dal 16,3 all’89%
(Luong A, Clin North Am 2008)
Nei pazienti con AR e OME il trattamento
dell’allergia con INS accelera la risoluzione
dell’OME (Lack G, Pediatr Allergy Immunol, Review 2011)
per reversibilità della disfunzione tubarica
Percentage of respiratory type mucosa (ciliated
mucus secreting cells) in the middle ear

30. Studio prospettico multicentrico su un campione di 639 bambini (3,23 – 6,75 anni) con
diagnosi di OME seguiti per 12 settimane
La maggior parte dei bambini con OME non presenta sintomi allergologici delle alte e
delle basse vie aeree o a livello cutaneo
Fattori di rischio di persistenza (livello di evidenza 3)
• Allergia: no
• Visita nel periodo fra luglio e dicembre: si
• Soglia audiometrica > 30 dB nell’orecchio migliore: si

31. Il ruolo dell’allergia nelle patologie otologiche
Studio caso-controllo su 88 bambini con diagnosi di OME di età compresa fra 1 e 7
anni (80 controlli) in cui l’allergia è stata valutata mediante Skin Prick test e conta
eosinofili e IgE totali nel sangue
L’allergia comporterebbe un incremento dell’incidenza dell’OME di 2,5 volte rispetto
non sensibilizzati.
Chantzi FM, Allergy 2006

32. Chantzi FM, Allergy 2006
Non vi sono differenze significative fra le
caratteristiche demografiche e fattori
predisponenti OME fra i casi ed i
controlli.

33. Chantzi FM, Allergy 2006
OME è indipendentemente associata alla
sensibilizzazione IgE ad almeno 1
allergene

34. L’immunoterapia nell’OME
Studio prospettico caso controllo
• 89 pazienti atopici affetti da OME (test intradermico secondo American Academy
Otolaryngic Allergy)
• 21 pazienti atopici di controllo che hanno rifiutato la terapia
L’immunoterapia specifica ha determinato completa risoluzione OME nell’85% dei
casi ed un significativo miglioramento nel 5,5%.
Nessuno dei controlli ha avuto risoluzione spontanea (p<0,001)
LIMITE DELLO STUDIO: non è randomizzato
Hurst DS, Int Pediatric Otorhinolaryngol, 2008

35. Il ruolo dell’allergia nelle patologie otologiche
conclusioni
• La corrente evidenza scientifica supporta la relazione fra allergia /atopia –
disfunzione della tuba di Eustachio e OME
• La maggior parte degli studi evidenzia come l’orecchio medio possa subire una
modificazione della funzionalità in seguito ad allergia (poiché parte delle vie aeree
superiori)
• Studi randomizzati sull’efficacia dell’immunoterapia nella risoluzione dell’OME non
sono presenti
Yang B, Otolaryngol Clin N Am, 2017, Review

36. Otite media eosinofila
• L’otite media eosinofila è una forma di otite media intrattabile che accorre
principalmente in pazienti con asma bronchiale ed è stata per la prima volta
riportata nel 1994.
• L’insorgenza avviene in media all’età di 50 – 60 anni.
Yang B, Otolaryngol Clin N Am, 2017

37. Terapia medica dell’OME
• Antibiotici (con o senza cortisone) hanno beneficio ma è solamente transitorio (non
vi è differenza dopo alcune settimane) (Venekamp RP, The Cochrane Library, 2016; Butler CC, The
Cochrane Library, 2002; Wiliams RL, JAMA, 1993; Mendel EM, Pediatrics 2002)
• Terapia diversa da quella antibiotica e steroidea non ha efficacia provata:
• Antistaminici e decongestionanti (Flynn CA, The Cochraine Library, 2002; Simpson SA, The
Cochraine Library, 2011)
• Mucolitici orali (Pignataro O, Int Journal Otorhinolaryngol 1996)
• Terapia steroidea intranasale: non sono efficaci nel trattamento dell’OME bilaterale
(Williamson I, BMJ2009)
• Autoinsufflazioni tubariche: scarsa evidenza (Perera M, The Cochrane Library, 2013)

39. Terapia medica OME
Lavaggi nasali (soluzione ipertonica ed eventuale acido ialuronico)
• Riduzione degli episodi di ostruzione nasale
• Possono incrementare efficacia degli steroidi topici nelle riniti allergiche
L.Y. Chong, C. Hopkins, Saline irrigation for chronic rhinosinusitis, 2016, Cochrane Systematic Review;
Harvey R., Hannan SA, Nasal saline irrigation for the sympotoms of chronic rhinosinusitis, Cochrane
Database Systematic Rev, 2007
Chen JR, Jin L The effectiveness of nasal saline irrigation (seawater) in treatment of allergic rhinitis in
children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014

40. Terapia medica OME

41. Terapia chirurgica dell’OME
• Paracentesi timpanica
• Tubo di ventilazione
• Adenoidectomia

42. Terapia chirurgica OME

43. Linee guida TV

44. Fattori di rischio per difficoltà di sviluppo

45. Parametri da valutare per indicazione chirurgica

46. Best clinical practice
• Sospettare OME se recente episodio di AOM o se i genitori riferiscono che bambino
sente meno (Grado B)
• Poiché non vi è evidenza di beneficio dalla terapia medica i medici devono
identificare, dopo un periodo di osservazione, i bambini che necessitano di TV
• Quando si esegue miringotomia è raccomandato inserimento anche di TV (Grado A)
• I bambini con OME monolaterale difficilmente sviluppano la forma bilaterale
(evidenza 3); in generale in questi casi non è indicato il posizionamento di TV
(Grado A)
• Nei bambini < 3 anni non è indicato TV anche in caso di persistenza di OME se non
ci sono ritardi di linguaggio o problemi di sviluppo (Grado A)
• I TV non prevengono le alterazioni strutturali della MT e non devono essere
utilizzati per tale ragione (Grado B)
• Non vi è ragione per evitare di bagnare l’orecchio in caso di TV inserito (Grado D)

47. Grazie per l’attenzione