20181110 - Audisio di Somma - Allergia e l'altra medicina
201911 - Del Giudice -Il ruolo dell’allergia nella Sindrome Infiammatoria rinobronchiale
1. Dott.ssa Angelica Del Giudice
Allergologia ed immunologia clinica
Ospedale Martini – ASL Città di Torino
Il ruolo dell’allergia nella Sindrome
Infiammatoria Rinobronchiale
2. ❑ Camilla, 10 anni
❑ Familiarità allergologica negativa
❑ Dal 15° mese di vita dermatite atopica al volto e successivamente alle
pieghe del gomito e poplitee
o instaurata terapia antistaminica per os e steroidea topica nelle lesioni
❑ Rinite persistente dall’età di 4 anni
❑ Asma bronchiale sviluppata negli, persistente lieve-moderata:
o trattata con steroidi inalatori e beta-2 agonisti al bisogno e cetirizina
o frequenti riacutizzazioni che si risolvevano dopo terapie con cortisonici
per os e broncodilatatori
o parecchi accessi al pronto soccorso, dal pediatra di base e da altri
pediatri di fiducia
o spesso trattata con adrenalina per aerosolterapia
3. o All’età di 10 anni inquadramento allergologico completo:
❑ PRICK-TEST inalanti
Prick test allergeni inalanti
Allergeni Risultato Allergeni Risultato
Oleacee Negativo Dt. Pteronyssinus +++
Betulacee Negativo Dt. Farinae +++
Graminacee Negativo Cane Negativo
Assenzio Negativo gatto Negativo
Parietaria Negativo Alternaria Negativo
Cipresso Negativo Cladosporium Negativo
Erba canina Negativo cavallo Negativo
Controllo negativo Negativo Controllo positivo ++
5. ❑ Spirometria
o deficit di tipo ostruttivo
➢PEF e FEV1 inferiori all’80% del predetto
❑ Effettua immunoterapia specifica
secondo schema terapeutico
6. ❑ Terapia:
o ciclo di desensibilizzazione sottocutanea per acari della polvere
(mix dermatophagoidi)
➢ schema terapeutico classico: fase iniziale con induzione e fase
di mantenimento mensile con dosaggio di 0,60 ml al mese
➢ idonea profilassi ambientale
➢ terapia farmacologica di fondo:
✓ Cetirizina
✓ Steroide topico nasale
✓ Beta 2 agonisti al bisogno
7. Prima dell’immunoterapia Episodi di asma persistente con
frequenza mensile
I anno : lieve rinite persistente
4 episodi di asma persistente regrediti
con broncodilatori e steroidi per os
Dopo immunoterapia II anno: rinite assente
2 episodi di asma e 1 episodio di bronchite
asmatica invernale
III anno: rinite assente
assenza di episodi di asma
IV anno:
assenza di episodi di rinite e asma
❑ Andamento clinico
10. ❑ Conclusioni:
o Rivisto Camilla dopo 7 anni dalla conclusione dell’ITS
➢ è una giovane liceale che non ha più avuto né rinite né crisi
d’asma
➢ porta con sé sempre il broncodilatatore più a livello
psicologico che per reale necessità
❑ Risultati:
o Sospensione vaccino
➢ notevole miglioramento del quadro clinico già dal III anno di
terapia:
asma praticamente scomparsa senza effetti collaterali
11. ❑ Immunoterapia specifica: cosa si intende?
o Somministrazione di allergene ripetuta a intervalli regolari per
modulare il sistema immunitario allo scopo di ridurre i sintomi e
la necessità di farmaci per le manifestazioni cliniche di allergia e
per prevenire lo sviluppo di nuove allergie e asma.
Antonella Muraro, Graham Roberts (ed.). Allergen Immunotherapy Guidelines. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2017
12. ❑ Immunoterapia specifica: cosa si intende?
o L'AIT è stata riconosciuta dall’OMS come l’unica terapia in grado di
modificare favorevolmente il naturale decorso della malattia allergica.
L’AIT deve essere presa in considerazione come l’unico trattamento
causale efficace sin dall’inizio dello svilupparsi dei sintomi allergici, sia
nasali che bronchiali
WHO Position Paper - Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic disease. Allergy 52, 1998.
13. ❑ Come funziona l’AIT?
I meccanismi d’azione si esplicano essenzialmente mediante l’interazione e
l’influenza su tre elementi della
cascata allergica:
1. gli anticorpi circolanti (IgE)
2. le cellule effettrici infiammatorie
3. i linfociti
In corso di ITS si può osservare:
o riduzione produzione di IgE specifiche,
o riduzione reclutamento e attivazione mastociti ed eosinofili (dosaggio
dei mediatori chimici da queste rilasciati o quantificazione delle stesse
cellule nei tessuti bersaglio)
tutto questo tramite la modifica del bilancio Th1/Th2 in favore dei Th1
14. L’immunoterapia specifica è l’unico approccio che permette il
prolungamento dei benefici anche alla sospensione del
trattamento
Effetto carry-over
Capacità di ridurre in modo
significativo i sintomi e l’uso
dei farmaci rispetto al placebo
per almeno 2 anni dopo la
sospensione
16. ❑ LG GINA 2019:
Approccio terapeutico graduale al controllo dei sintomi asmatici e alla riduzione dei rischi
17. ❑ LG GINA 2019:
Approccio terapeutico graduale
SLIT come terapia di associazione aggiuntiva (add-on) per alcuni pazienti
RICORDARSI
DI:
• Fornire un’educazione guidata di autogestione (automonitoraggio + piano
d’azione scritto + controllo regolare)
• Trattare i fattori di rischio modificabili e le comorbidità, per esempio fumo,
obesità, ansia.
• Fornire consigli sulle terapie e le strategie non farmacologiche, per esempio:
attività fisica, perdita di peso, allontanamento degli agenti sensibilizzanti
quando possibile.
• Considerare l’aumento della terapia se… sintomi non controllati, esacerbazioni o
rischi, ma prima controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria e l’aderenza.
• Considerare aggiunta SLIT in adulti HDM-sensibili con rinite allergica che
hanno riacutizzazioni malgrado terapie con ICS, con FEV1 >70% teorico.
• Considerare la riduzione della terapia se… i sintomi sono controllati per 3 mesi +
basso rischio di riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata.
SLIT: sublingual immunotherapy
20. ESORDIO TARDIVO
Uguale distribuzione fra i
sessi¹
RINOSINUSITE CRONICA
CON POLIPOSI NASALE¹
A RISCHIO DI
RIACUTIZZAZIONI GRAVI
BASSO FEV1, SPESSO CON
PERSISTENTE LIMITAZIONE
DEL FLUSSO AEREO¹
1. De Groot JC et al. ERJ Open Res. 2015;1(1):00024-2015.
2. Price DB et al. Lancet Respir Med. 2015;3:849-858.
Elevati livelli di eosinofili nel sangue¹ ²
21. Low serum periostin /
Low blood eos
EOS
dominant
Th2
driven
Benralizumab
(anti-IL-5Rα)
Mepolizumab
(anti-IL-5)
Tralokinumab,
Lebrikizumab
(anti-IL-13)
Brodalumab
(anti-IL-17R)
Neutrophil
high
anti-TSLP
Omalizumab
(Anti IgE)
Dupilumab
(anti-IL4/IL-13)
❑ La sindrome rino-bronchiale richiede un approccioche e terapie
personalizzate
EOS: eosinofilo; Ig: immunoglobulina; IL: interleuchina; IL-5Rα: recettore α per l’interleuchina-5; Th2: linfocita T helper 2; TSLP: linfopoietina timica stromale
IgE-high
